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?10家大醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)!醫(yī)保局通報(bào)新一批典型案件

近日,國(guó)家醫(yī)保局又曝光了10例典型案件,這是繼2月24日首期曝光9例案件后,今年曝光的第三期醫(yī)保典型案件。 作者|徐毓才 來(lái)源|看醫(yī)界(ID:vistamed) 點(diǎn)擊上方頭像關(guān)注“看醫(yī)界”,每天都有料! 5月10日,國(guó)家醫(yī)保局又曝光了10例典型案件,這是繼2月24日首




近日,國(guó)家醫(yī)保局又曝光了10例典型案件,這是繼2月24日首期曝光9例案件后,今年曝光的第三期醫(yī)保典型案件。



作者|徐毓才

來(lái)源|看醫(yī)界(ID:vistamed)

點(diǎn)擊上方頭像關(guān)注“看醫(yī)界”,每天都有料!


5月10日,國(guó)家醫(yī)保局又曝光了10例典型案件,這是繼2月24日首期曝光9例案件后,今年曝光的第三期醫(yī)保典型案件。從本期曝光案件看,有這么三個(gè)特點(diǎn),一是清一色二級(jí)及以上醫(yī)院,公立醫(yī)院居多;二是違規(guī)資金數(shù)額比較大,最少的117萬(wàn)余元,最多的1569萬(wàn)余元;三是違規(guī)性質(zhì)均為“違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金”。那么,醫(yī)療機(jī)構(gòu)從這些典型案件中應(yīng)該獲得哪些警示呢?


公立醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為不可小覷


一直以來(lái),一提到騙保或醫(yī)保違規(guī)行為,人們總是毫不猶豫的想起民營(yíng)醫(yī)院或某某系。實(shí)際上由于醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)保違規(guī)在公立醫(yī)院并不少見(jiàn),只不過(guò)在不同性質(zhì)、不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,違規(guī)的表現(xiàn)各有特色。


2019年2月,《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào))就提出要針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn),聚焦重點(diǎn),分類(lèi)打擊,對(duì)應(yīng)施策。


針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn),二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為;社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院,虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。


從衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)看,2019年末,全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)1007545個(gè)。其中:醫(yī)院34354個(gè),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)954390個(gè),專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15924個(gè)。醫(yī)院中,公立醫(yī)院11930個(gè),床位占72.5%;民營(yíng)醫(yī)院22424個(gè),床位占27.5%;入院人數(shù),公立醫(yī)院17487萬(wàn)人,占82.6%;民營(yíng)醫(yī)院3696萬(wàn)人,占17.4%。由此可見(jiàn),目前,我國(guó)醫(yī)療服務(wù)還是公立醫(yī)院占絕對(duì)主導(dǎo)的。與此同時(shí),使用醫(yī)保基金也應(yīng)該占有較大份額,如果違規(guī),金額則往往較大,因此做好大型公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范對(duì)于減少醫(yī)保基金浪費(fèi)更有價(jià)值。


違規(guī)案件具體表現(xiàn)在四個(gè)方面


從曝光的10例典型案件看,違規(guī)行為主要表現(xiàn)在四個(gè)方面:


一是收費(fèi)。包括重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、多記費(fèi)用、套高收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超量收費(fèi)、虛記收費(fèi)、分解收費(fèi)等。這也是公立醫(yī)院涉及醫(yī)保基金違規(guī)的主要問(wèn)題,常常排列在第一位,也是涉案金額的主要來(lái)源。在通報(bào)的10起案件中無(wú)一例外都涉及到收費(fèi)不規(guī)范。


二是超范圍治療和用藥超范圍治療和用藥在10起案件中有8起,位列第二,盡管有的標(biāo)示為“超范圍用藥”,有的為“重復(fù)用藥”,有的為“超限用藥”,但都屬于不合理診療。一般“超范圍”用藥主要指的是“超過(guò)藥品適應(yīng)癥適用范圍”,“重復(fù)用藥”指的是同一類(lèi)藥品共用,而“超限用藥”通常指超過(guò)使用時(shí)間和量。


三是過(guò)度檢查(套餐式檢查)。在10起案件中明示“套餐式檢查”的有2起,過(guò)度檢查診療的有1起。


四是掛床住院。在10起案件中僅有1例提出有掛床住院。一般“掛床住院”又稱(chēng)“假住院”。有的人本來(lái)是小病,醫(yī)院見(jiàn)患者參加醫(yī)保后,要求患者檢查這、檢查那,最后建議患者住院,反正參加醫(yī)保,住院可報(bào)銷(xiāo)大部分費(fèi)用,醫(yī)院為其出具病歷,但這些人并不是真的住院。由于這種住院基本上是病情不用住院,但由于醫(yī)保政策規(guī)定不住院就不能報(bào)銷(xiāo),所以就出現(xiàn)了掛床住院。


怎么才能避免類(lèi)似問(wèn)題再發(fā)生?


首先要提高認(rèn)識(shí)。打擊騙保,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員最最重要的事。一是醫(yī)保監(jiān)管逐步走上了法治化軌道。2月1日起,醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法施行。


“基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的;因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的;因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責(zé)任的;法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議,未滿(mǎn)5年的”等任意情形之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)。


今年5月1日起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)……不得分解住院、掛床住院,不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥,不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,……與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。


定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門(mén)涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議。


二是醫(yī)保基金監(jiān)管越來(lái)越嚴(yán)。除了醫(yī)保基金監(jiān)管有了法律法規(guī)之外,行風(fēng)建設(shè)也提出了越來(lái)越嚴(yán)格的規(guī)定。4月27日,國(guó)家衛(wèi)生健康委等九部委聯(lián)合印發(fā)了《2021年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕85號(hào))。通知明確將深入開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理。堅(jiān)決貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,嚴(yán)查各種違規(guī)違法行為。


5月6日,糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部際聯(lián)席機(jī)制召開(kāi)了第二十三次會(huì)議。會(huì)議要求各地方、各部門(mén)嚴(yán)格落實(shí)行風(fēng)建設(shè)主體責(zé)任,結(jié)合《2021年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》,構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)平臺(tái),集中開(kāi)展醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中的亂象治理,加大部門(mén)聯(lián)動(dòng)查處案件和聯(lián)合懲戒力度。


其次要針對(duì)目前存在問(wèn)題積極下硬茬有針對(duì)性整改。一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為,利用信息化,減少人為操作。二是嚴(yán)守醫(yī)療規(guī)范合理治療合理用藥。三是努力避免不合理檢查。按照4月14日,國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳等六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的經(jīng)中央全面深化改革委員會(huì)第十五次會(huì)議審議通過(guò),并經(jīng)國(guó)務(wù)院同意的《關(guān)于開(kāi)展不合理醫(yī)療檢查專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號(hào))認(rèn)真開(kāi)展工作。重點(diǎn)是“治理無(wú)依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為”。四是利用門(mén)診共濟(jì)制度和門(mén)診特慢病政策,積極做好各種工作銜接,杜絕掛床住院現(xiàn)象再次發(fā)生。(本文為《看醫(yī)界》發(fā)布,轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán),并在文章開(kāi)頭注明作者和來(lái)源。)


附:國(guó)家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第三期曝光典型案件(10例)


一、海南省中醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)海南省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)海南省中醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、多記費(fèi)用、套高收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及醫(yī)保基金15694850元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回海南省中醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金已追回10000000元,剩余部分正進(jìn)一步追繳中。


二、河南省鄭州人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)河南省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)鄭州人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超量收費(fèi)、超范圍治療、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及醫(yī)保基金9381605.25元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回鄭州人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金9381605.25元已全部追回。


三、貴州省遵義市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)貴州省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)遵義市第一人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、重復(fù)用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及醫(yī)保基金15577068.76元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回遵義市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金15577068.76元已全部追回。


四、陜西省寶雞高新醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)陜西省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)寶雞高新醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、虛記收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及醫(yī)保基金4906579.3元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回寶雞高新醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金4906579.3元已全部追回。


五、甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)甘肅省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)白銀市第一人民醫(yī)院存在掛床住院、超限用藥、過(guò)度檢查診療、多收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及3113236.34元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回白銀市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金3113236.34元已全部追回。


六、青海省西寧市第三人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)青海省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)第三人民醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超量收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及1829682.81元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回西寧市第三人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金已追回499004.4元,剩余部分正進(jìn)一步追繳中。


七、廣西壯族自治區(qū)南寧市隆安縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)南寧市隆安縣人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及醫(yī)保基金9831778.43元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回隆安縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金9831778.43元已全部追回。


八、寧夏回族自治區(qū)固原市西吉縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)固原市西吉縣人民醫(yī)院存在串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、多記費(fèi)用、超范圍治療等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及醫(yī)保基金4539843.3元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回西吉縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金4539843.3元已全部追回。


九、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)八師石河子中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)石河子中醫(yī)醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及醫(yī)保基金3140542.52元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回石河子市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金3140542.52元已全部追回。


十、西藏自治區(qū)林芝中區(qū)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案


經(jīng)西藏自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家飛檢組移交線(xiàn)索進(jìn)一步調(diào)查,發(fā)現(xiàn)林芝中區(qū)醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套餐式檢查化驗(yàn)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為,涉及醫(yī)保基金1178968元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回林芝中區(qū)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前,該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金1178968元已全部追回。

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