近日，國家醫保局又曝光了10例典型案件，這是繼2月24日首期曝光9例案件后，今年曝光的第三期醫保典型案件。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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5月10日，國家醫保局又曝光了10例典型案件，這是繼2月24日首期曝光9例案件后，今年曝光的第三期醫保典型案件。從本期曝光案件看，有這么三個特點，一是清一色二級及以上醫院，公立醫院居多；二是違規資金數額比較大，最少的117萬余元，最多的1569萬余元；三是違規性質均為“違規結算醫保基金”。那么，醫療機構從這些典型案件中應該獲得哪些警示呢？

公立醫院醫保違規行為不可小覷

一直以來，一提到騙保或醫保違規行為，人們總是毫不猶豫的想起民營醫院或某某系。實際上由于醫療服務行為不規范導致的醫保違規在公立醫院并不少見，只不過在不同性質、不同層次的醫療機構中，違規的表現各有特色。

2019年2月，《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號）就提出要針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。

針對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點，二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

從衛生健康事業發展統計公報看，2019年末，全國醫療衛生機構總數達1007545個。其中：醫院34354個，基層醫療衛生機構954390個，專業公共衛生機構15924個。醫院中，公立醫院11930個，床位占72.5%；民營醫院22424個，床位占27.5%；入院人數，公立醫院17487萬人，占82.6%；民營醫院3696萬人，占17.4%。由此可見，目前，我國醫療服務還是公立醫院占絕對主導的。與此同時，使用醫保基金也應該占有較大份額，如果違規，金額則往往較大，因此做好大型公立醫院醫療服務行為的規范對于減少醫保基金浪費更有價值。

違規案件具體表現在四個方面

從曝光的10例典型案件看，違規行為主要表現在四個方面：

一是收費。包括重復收費、串換收費、多記費用、套高收費、捆綁收費、超量收費、虛記收費、分解收費等。這也是公立醫院涉及醫保基金違規的主要問題，常常排列在第一位，也是涉案金額的主要來源。在通報的10起案件中無一例外都涉及到收費不規范。

二是超范圍治療和用藥。超范圍治療和用藥在10起案件中有8起，位列第二，盡管有的標示為“超范圍用藥”，有的為“重復用藥”，有的為“超限用藥”，但都屬于不合理診療。一般“超范圍”用藥主要指的是“超過藥品適應癥適用范圍”，“重復用藥”指的是同一類藥品共用，而“超限用藥”通常指超過使用時間和量。

三是過度檢查（套餐式檢查）。在10起案件中明示“套餐式檢查”的有2起，過度檢查診療的有1起。

四是掛床住院。在10起案件中僅有1例提出有掛床住院。一般“掛床住院”又稱“假住院”。有的人本來是小病，醫院見患者參加醫保后，要求患者檢查這、檢查那，最后建議患者住院，反正參加醫保，住院可報銷大部分費用，醫院為其出具病歷，但這些人并不是真的住院。由于這種住院基本上是病情不用住院，但由于醫保政策規定不住院就不能報銷，所以就出現了掛床住院。

怎么才能避免類似問題再發生？

首先要提高認識。打擊騙保，規范醫療服務行為是當前醫療機構和醫務人員最最重要的事。一是醫保監管逐步走上了法治化軌道。2月1日起，醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法施行。

“基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的”等任意情形之一的醫療機構將不予受理定點申請。

今年5月1日起實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，定點醫藥機構及其工作人員應當按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務……不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，……與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為。

定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議。

二是醫保基金監管越來越嚴。除了醫保基金監管有了法律法規之外，行風建設也提出了越來越嚴格的規定。4月27日，國家衛生健康委等九部委聯合印發了《2021年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》（國衛醫函〔2021〕85號）。通知明確將深入開展定點醫療機構規范使用醫保基金專項治理。堅決貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，嚴查各種違規違法行為。

5月6日，糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風部際聯席機制召開了第二十三次會議。會議要求各地方、各部門嚴格落實行風建設主體責任，結合《2021年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點》，構建網絡舉報平臺，集中開展醫藥購銷領域和醫療服務中的亂象治理，加大部門聯動查處案件和聯合懲戒力度。

其次要針對目前存在問題積極下硬茬有針對性整改。一是規范醫療服務收費行為，利用信息化，減少人為操作。二是嚴守醫療規范合理治療合理用藥。三是努力避免不合理檢查。按照4月14日，國家衛生健康委辦公廳等六部門聯合印發的經中央全面深化改革委員會第十五次會議審議通過，并經國務院同意的《關于開展不合理醫療檢查專項治理行動的通知》（國衛辦醫函〔2021〕175號）認真開展工作。重點是“治理無依據檢查、重復檢查等不合理檢查行為”。四是利用門診共濟制度和門診特慢病政策，積極做好各種工作銜接，杜絕掛床住院現象再次發生。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）

附：國家醫保局曝光臺2021年第三期曝光典型案件（10例）

一、海南省中醫院違規結算醫保基金案

經海南省醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現海南省中醫院存在重復收費、串換收費、多記費用、套高收費、超范圍用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金15694850元。當地醫保部門處理如下:1.依據協議規定，追回海南省中醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金已追回10000000元，剩余部分正進一步追繳中。

二、河南省鄭州人民醫院違規結算醫保基金案

經河南省醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現鄭州人民醫院存在重復收費、串換收費、捆綁收費、超量收費、超范圍治療、超范圍用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金9381605.25元。當地醫保部門處理如下：1.依據協議規定，追回鄭州人民醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金9381605.25元已全部追回。

三、貴州省遵義市第一人民醫院違規結算醫保基金案

經貴州省醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現遵義市第一人民醫院存在重復收費、多記費用、套餐式檢查、重復用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金15577068.76元。當地醫保部門處理如下:1.依據協議規定，追回遵義市第一人民醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金15577068.76元已全部追回。

四、陜西省寶雞高新醫院違規結算醫保基金案

經陜西省醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現寶雞高新醫院存在重復收費、串換收費、虛記收費等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金4906579.3元。當地醫保部門處理如下：1.依據協議規定，追回寶雞高新醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金4906579.3元已全部追回。

五、甘肅省白銀市第一人民醫院違規結算醫保基金案

經甘肅省醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現白銀市第一人民醫院存在掛床住院、超限用藥、過度檢查診療、多收費等違規結算醫保基金行為，涉及3113236.34元。當地醫保部門處理如下：1.依據協議規定，追回白銀市第一人民醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金3113236.34元已全部追回。

六、青海省西寧市第三人民醫院違規結算醫保基金案

經青海省醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現第三人民醫院存在超標準收費、重復收費、超量收費、超范圍用藥等違規結算醫保基金行為，涉及1829682.81元。當地醫保部門處理如下：1.依據協議規定，追回西寧市第三人民醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金已追回499004.4元，剩余部分正進一步追繳中。

七、廣西壯族自治區南寧市隆安縣人民醫院違規結算醫保基金案

經廣西壯族自治區醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現南寧市隆安縣人民醫院存在重復收費、串換收費、分解收費、多記費用、套餐式檢查、超范圍用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金9831778.43元。當地醫保部門處理如下:1.依據協議規定，追回隆安縣人民醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金9831778.43元已全部追回。

八、寧夏回族自治區固原市西吉縣人民醫院違規結算醫保基金案

經寧夏回族自治區醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現固原市西吉縣人民醫院存在串換收費、分解收費、多記費用、超范圍治療等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金4539843.3元。當地醫保部門處理如下:1.依據協議規定，追回西吉縣人民醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金4539843.3元已全部追回。

九、新疆生產建設兵團八師石河子中醫醫院違規結算醫保基金案

經新疆生產建設兵團醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現石河子中醫醫院存在超標準收費、重復收費、串換收費、捆綁收費、超范圍用藥等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金3140542.52元。當地醫保部門處理如下:1.依據協議規定，追回石河子市中醫醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金3140542.52元已全部追回。

十、西藏自治區林芝中區醫院違規結算醫保基金案

經西藏自治區醫保局根據國家飛檢組移交線索進一步調查，發現林芝中區醫院存在超標準收費、重復收費、套餐式檢查化驗等違規結算醫保基金行為，涉及醫保基金1178968元。當地醫保部門處理如下:1.依據協議規定，追回林芝中區醫院違規結算的醫保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規結算的醫保基金1178968元已全部追回。