近日，國家醫(yī)保局又曝光了10例典型案件，這是繼2月24日首期曝光9例案件后，今年曝光的第三期醫(yī)保典型案件。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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5月10日，國家醫(yī)保局又曝光了10例典型案件，這是繼2月24日首期曝光9例案件后，今年曝光的第三期醫(yī)保典型案件。從本期曝光案件看，有這么三個(gè)特點(diǎn)，一是清一色二級(jí)及以上醫(yī)院，公立醫(yī)院居多；二是違規(guī)資金數(shù)額比較大，最少的117萬余元，最多的1569萬余元；三是違規(guī)性質(zhì)均為“違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金”。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從這些典型案件中應(yīng)該獲得哪些警示呢？

公立醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為不可小覷

一直以來，一提到騙保或醫(yī)保違規(guī)行為，人們總是毫不猶豫的想起民營醫(yī)院或某某系。實(shí)際上由于醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)保違規(guī)在公立醫(yī)院并不少見，只不過在不同性質(zhì)、不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，違規(guī)的表現(xiàn)各有特色。

2019年2月，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)）就提出要針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類打擊，對(duì)應(yīng)施策。

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

從衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)看，2019年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)1007545個(gè)。其中：醫(yī)院34354個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)954390個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)15924個(gè)。醫(yī)院中，公立醫(yī)院11930個(gè)，床位占72.5%；民營醫(yī)院22424個(gè)，床位占27.5%；入院人數(shù)，公立醫(yī)院17487萬人，占82.6%；民營醫(yī)院3696萬人，占17.4%。由此可見，目前，我國醫(yī)療服務(wù)還是公立醫(yī)院占絕對(duì)主導(dǎo)的。與此同時(shí)，使用醫(yī)保基金也應(yīng)該占有較大份額，如果違規(guī)，金額則往往較大，因此做好大型公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范對(duì)于減少醫(yī)保基金浪費(fèi)更有價(jià)值。

違規(guī)案件具體表現(xiàn)在四個(gè)方面

從曝光的10例典型案件看，違規(guī)行為主要表現(xiàn)在四個(gè)方面：

一是收費(fèi)。包括重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、多記費(fèi)用、套高收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超量收費(fèi)、虛記收費(fèi)、分解收費(fèi)等。這也是公立醫(yī)院涉及醫(yī)保基金違規(guī)的主要問題，常常排列在第一位，也是涉案金額的主要來源。在通報(bào)的10起案件中無一例外都涉及到收費(fèi)不規(guī)范。

二是超范圍治療和用藥。超范圍治療和用藥在10起案件中有8起，位列第二，盡管有的標(biāo)示為“超范圍用藥”，有的為“重復(fù)用藥”，有的為“超限用藥”，但都屬于不合理診療。一般“超范圍”用藥主要指的是“超過藥品適應(yīng)癥適用范圍”，“重復(fù)用藥”指的是同一類藥品共用，而“超限用藥”通常指超過使用時(shí)間和量。

三是過度檢查（套餐式檢查）。在10起案件中明示“套餐式檢查”的有2起，過度檢查診療的有1起。

四是掛床住院。在10起案件中僅有1例提出有掛床住院。一般“掛床住院”又稱“假住院”。有的人本來是小病，醫(yī)院見患者參加醫(yī)保后，要求患者檢查這、檢查那，最后建議患者住院，反正參加醫(yī)保，住院可報(bào)銷大部分費(fèi)用，醫(yī)院為其出具病歷，但這些人并不是真的住院。由于這種住院基本上是病情不用住院，但由于醫(yī)保政策規(guī)定不住院就不能報(bào)銷，所以就出現(xiàn)了掛床住院。

怎么才能避免類似問題再發(fā)生？

首先要提高認(rèn)識(shí)。打擊騙保，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員最最重要的事。一是醫(yī)保監(jiān)管逐步走上了法治化軌道。2月1日起，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法施行。

“基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的”等任意情形之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不予受理定點(diǎn)申請(qǐng)。

今年5月1日起實(shí)施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)……不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，……與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

二是醫(yī)保基金監(jiān)管越來越嚴(yán)。除了醫(yī)保基金監(jiān)管有了法律法規(guī)之外，行風(fēng)建設(shè)也提出了越來越嚴(yán)格的規(guī)定。4月27日，國家衛(wèi)生健康委等九部委聯(lián)合印發(fā)了《2021年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕85號(hào)）。通知明確將深入開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金專項(xiàng)治理。堅(jiān)決貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，嚴(yán)查各種違規(guī)違法行為。

5月6日，糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)部際聯(lián)席機(jī)制召開了第二十三次會(huì)議。會(huì)議要求各地方、各部門嚴(yán)格落實(shí)行風(fēng)建設(shè)主體責(zé)任，結(jié)合《2021年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》，構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)平臺(tái)，集中開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中的亂象治理，加大部門聯(lián)動(dòng)查處案件和聯(lián)合懲戒力度。

其次要針對(duì)目前存在問題積極下硬茬有針對(duì)性整改。一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，利用信息化，減少人為操作。二是嚴(yán)守醫(yī)療規(guī)范合理治療合理用藥。三是努力避免不合理檢查。按照4月14日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳等六部門聯(lián)合印發(fā)的經(jīng)中央全面深化改革委員會(huì)第十五次會(huì)議審議通過，并經(jīng)國務(wù)院同意的《關(guān)于開展不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動(dòng)的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號(hào)）認(rèn)真開展工作。重點(diǎn)是“治理無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為”。四是利用門診共濟(jì)制度和門診特慢病政策，積極做好各種工作銜接，杜絕掛床住院現(xiàn)象再次發(fā)生。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來源。）

附：國家醫(yī)保局曝光臺(tái)2021年第三期曝光典型案件（10例）

一、海南省中醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)海南省醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)海南省中醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、多記費(fèi)用、套高收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金15694850元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回海南省中醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金已追回10000000元，剩余部分正進(jìn)一步追繳中。

二、河南省鄭州人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)河南省醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鄭州人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超量收費(fèi)、超范圍治療、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金9381605.25元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回鄭州人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金9381605.25元已全部追回。

三、貴州省遵義市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)貴州省醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)遵義市第一人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、重復(fù)用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金15577068.76元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回遵義市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金15577068.76元已全部追回。

四、陜西省寶雞高新醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)陜西省醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)寶雞高新醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、虛記收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金4906579.3元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回寶雞高新醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金4906579.3元已全部追回。

五、甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)甘肅省醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)白銀市第一人民醫(yī)院存在掛床住院、超限用藥、過度檢查診療、多收費(fèi)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及3113236.34元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回白銀市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金3113236.34元已全部追回。

六、青海省西寧市第三人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)青海省醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)第三人民醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超量收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及1829682.81元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下：1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回西寧市第三人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金已追回499004.4元，剩余部分正進(jìn)一步追繳中。

七、廣西壯族自治區(qū)南寧市隆安縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)南寧市隆安縣人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、多記費(fèi)用、套餐式檢查、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金9831778.43元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回隆安縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金9831778.43元已全部追回。

八、寧夏回族自治區(qū)固原市西吉縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)寧夏回族自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)固原市西吉縣人民醫(yī)院存在串換收費(fèi)、分解收費(fèi)、多記費(fèi)用、超范圍治療等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金4539843.3元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回西吉縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金4539843.3元已全部追回。

九、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)八師石河子中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)石河子中醫(yī)醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、捆綁收費(fèi)、超范圍用藥等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金3140542.52元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回石河子市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金3140542.52元已全部追回。

十、西藏自治區(qū)林芝中區(qū)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案

經(jīng)西藏自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)國家飛檢組移交線索進(jìn)一步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)林芝中區(qū)醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套餐式檢查化驗(yàn)等違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為，涉及醫(yī)保基金1178968元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理如下:1.依據(jù)協(xié)議規(guī)定，追回林芝中區(qū)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金;2.要求該院限期整改。目前，該院違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金1178968元已全部追回。