即將出臺的《醫保法》與剛實施不久的《醫保基金監管條例》有啥區別？《醫保法》對醫療機構提出了哪些約束性條款？

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

點擊上方頭像關注“看醫界”，每天都有料！

醫保局也真夠麻利的。

就在《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）剛剛開始實施一月有半、人們尚未對條例熟悉的時候，昨天（6月15日）國家醫保局官網又開始針對《醫療保障法（征求意見稿）》（以下簡稱《醫保法》）公開征求意見。這節奏，杠杠的。

那么，這個《醫保法》與《條例》有啥區別？《醫保法》對醫療機構提出了哪些約束性條款？今天筆者就和大家一起看看。

《醫保法》與《條例》有啥區別？

《條例》全名是“醫療保障基金使用監督管理條例”，顧名思義《條例》主要針對“醫療保障基金使用”出臺的“監督管理”行政法規（條例），其立法宗旨是“為加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益”。其主要章節除了總則、附則外，主要包括基金使用、監督管理、法律責任。

而《醫保法》，即《醫療保障法（征求意見稿）》，針對的是“醫療保障”各方面的規制，其立法宗旨是“為規范醫療保障關系，健全高質量多層次醫療保障體系，維護公民醫療保障合法權益，推動醫療保障事業健康發展”，其法律位階高（法），立法依據是“憲法”。其主要章節除了總則、附則外，還包括籌資和待遇、基金管理、醫藥服務、公共管理服務、監督管理和法律責任。

強化醫療機構定點管理

關于醫保定點，2015年10月14日，《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發【2015】57號）提出：取消基本醫療保險定點零售藥店資格審查、取消基本醫療保險定點醫療機構資格審查，改為“協議”管理。但隨后并沒有看到相關部門的具體落地實施的文件。

2021年1月11日，國家醫療保障局公布了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》，規定符合條件的醫療機構和零售藥店可以通過申請簽訂醫保協議納入醫保定點管理，并明確了協議簽訂的基本條件和流程。由此可見，醫保服務機構還要實行定點管理。

這一次《醫保法》明確規定：基本醫療保險參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險支付范圍的費用，由基本醫療保險基金按照規定予以支付（第十七條）。顯然，這是進一步強化醫保服務機構定點的標志。

定點醫療機構要加強醫保管理

《醫保法》還要求，定點醫藥機構應當為參保人員提供合理、必要的醫藥服務，執行符合規定的價格政策，提高服務質量，合理有效使用醫療保障基金，維護公民健康權益。在滿足臨床需求的前提下，定點醫療機構應當優先使用可由醫療保障基金支付的醫藥服務項目。

定點醫藥機構發生醫療保障基金使用不規范行為的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

定點醫藥機構應當建立醫療保障基金內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫藥機構應當按照規定保管會計憑證、病歷、處方等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障有關數據，向醫療保障行政部門報告所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

定點醫藥機構若存在未建立醫療保障基金內部管理制度、未按照規定與醫療保障信息系統進行對接等情形，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。

定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

各級醫療保障部門應當組織開展定點醫藥機構醫療保障績效考核，建立動態管理機制。績效考核辦法由國務院醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

醫療服務價格市場主導

關于醫療服務價格，《醫保法》規定，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，特需等非基本醫療服務實行市場調節價。非公立醫療機構提供的醫療服務實行市場調節價。依法實行市場調節價的藥品和醫用耗材，以及醫療服務應當按照公平、合法、質價相符、誠實守信的原則形成價格。

醫療機構應當以明確清晰的方式公示藥品、醫用耗材和醫療服務價格，加強合理使用藥品和醫用耗材的管理，如實出具費用單據和相關資料，接受醫療保障等部門的價格監測、指導、檢查和成本調查。

禁止收受回扣

《醫保法》規定，在藥品、醫用耗材購銷環節中，禁止醫藥企業、醫療機構及其工作人員給予、收受回扣或者謀取其他不正當利益的行為。

醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、醫療保險費征收部門、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

定點醫藥機構及其工作人員騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。

定點醫藥機構違反本法規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，由醫療保障行政部門對其法定代表人或者主要負責人處上一年度從本單位取得收入50%以上1倍以下罰款，５年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，并由有關部門依法給予處分。

當然，盡管《醫保法》對于騙取醫療保障基金支出和違反本法規定、造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的行為，并沒有給出具體條文，但實際上，在法律通過后，一定會在相關實施條例中予以闡釋，而這一點在剛剛實施的《條例》中也有規定。

六種費用不納入醫保支付范圍

《醫保法》堅持“基本醫保保基本”的原則，進一步重申以下六項醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的；（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。作為醫療機構必須注意，如果將不該納入基金支付的款項納入基金支付，可能涉嫌違規使用醫保基金。

關于這一點，在2017年6月國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）中也有明確規定，即嚴格規范基本醫保責任邊界，基本醫保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫療服務和基本服務設施的相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。

集采要繼續及時回款是法定職責

《醫保法》規定，國家建立公立醫療機構藥品和醫用耗材集中采購制度。醫療保障行政部門制定藥品、醫用耗材的招標采購政策并監督實施，指導藥品、醫用耗材集中采購平臺建設。省級醫療保障行政部門組織轄區內公立醫療機構開展藥品和醫用耗材集中采購并監督實施，按照國務院醫療保障行政部門統一規劃和標準建立集中采購平臺，由省級集中采購機構負責管理。公立醫療機構應按規定從省級集中采購平臺采購所需的藥品和醫用耗材。

國家鼓勵非公立醫療機構參與藥品、醫用耗材集中采購。

中標的醫藥企業應當保障藥品、醫用耗材的安全性、有效性和質量可控性，及時簽訂購銷協議，按照購銷協議要求保障供應、配送到位。

醫療機構應按照購銷協議約定及時支付款項，鼓勵醫療保障基金與醫藥企業直接結算。

醫藥企業對未按購銷協議約定及時支付藥品、醫用耗材款項的行為，可以依法申請仲裁、提起訴訟。

集體談判協商簽訂服務協議

《醫保法》規定，國務院醫療保障行政部門負責制定醫療保障服務協議管理辦法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，制作并定期修訂服務協議范本。

國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。

《醫保法》要求，根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，醫療保障經辦機構與醫藥機構建立集體談判協商機制，協商簽訂服務協議，明確雙方權利義務，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的醫藥機構名單。

定點醫藥機構與醫療保障經辦機構均應履行服務協議。醫療保障經辦機構對醫藥機構服務協議履行情況進行管理、監督和考核。

醫療保障行政部門應當對服務協議訂立、履行等情況進行監督。

定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構按照服務協議約定給予相應處理，包括約談相關責任人員、暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、要求定點醫藥機構按照服務協議約定支付違約金、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

總體來看，從《條例》到《醫保法》之所以這么趕，也許主要是出于對越來越龐大的基金池子的敬畏以及對醫保行業監管能力的恐慌，期待更高位階的法律能夠更助力監管。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）