來源 | 賽柏藍(lán)

作者 | 遙望

剛剛，國(guó)家衛(wèi)健委體改司發(fā)布國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號(hào)文件，明確明年底國(guó)采品種超過300個(gè)

今日（10月15日），國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》國(guó)醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號(hào)。

意見提出深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要求試點(diǎn)推動(dòng)重點(diǎn)改革經(jīng)驗(yàn)持續(xù)深化——如鼓勵(lì)省和省際聯(lián)盟進(jìn)一步開展藥品集采、加快推進(jìn)DIP和DRG改革試點(diǎn)、不以藥品等收入為基數(shù)計(jì)算醫(yī)務(wù)人員薪酬等。

值得注意的是，6月17日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的“深化醫(yī)改2021重點(diǎn)工作任務(wù)”第一條就是大力推廣三明經(jīng)驗(yàn)。今日國(guó)家衛(wèi)健再次發(fā)布實(shí)施意見，重點(diǎn)仍然是深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要求試點(diǎn)推動(dòng)重點(diǎn)改革經(jīng)驗(yàn)持續(xù)深化，以為后續(xù)改革持續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)。

01

明年底，國(guó)采品種超300個(gè)

實(shí)施意見第3條指出，常態(tài)化制度化開展國(guó)家組織藥品耗材集中帶量采購(gòu)工作，逐步擴(kuò)大采購(gòu)范圍，力爭(zhēng)2022年底前采購(gòu)藥品通用名數(shù)超過300個(gè)。“十四五”期末，每個(gè)省份國(guó)家和省級(jí)組織的集中帶量采購(gòu)藥品通用名數(shù)要超過500個(gè)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)和庫(kù)存管理，適應(yīng)集中帶量采購(gòu)要求。（國(guó)家醫(yī)保局等部門和各有關(guān)地方按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

截至目前，五批六輪國(guó)采共納入化藥218個(gè)，今天報(bào)量結(jié)束的第六批國(guó)采（胰島素專項(xiàng)）涉及6個(gè)采購(gòu)組，81個(gè)產(chǎn)品。根據(jù)胰島素專項(xiàng)國(guó)采征求意見稿的進(jìn)度安排，2022年初執(zhí)行集采結(jié)果，采購(gòu)周期兩年。

上述意見要求明年底國(guó)家組織藥品集采通用名數(shù)力爭(zhēng)超過300個(gè)，從統(tǒng)計(jì)口徑來看，可能仍然是指圍繞化藥的機(jī)制、規(guī)則、經(jīng)驗(yàn)成熟的國(guó)采。以此類推，也就是說還有近100個(gè)化藥，可能在明年以一年兩批的形式陸續(xù)納入國(guó)采，也就是說一批國(guó)采納入的品種可能在50個(gè)左右，當(dāng)然進(jìn)入國(guó)采的門檻要求，仍然是過一致性評(píng)價(jià)企業(yè)滿3家。

至于到“十四五”期末單省集采品種數(shù)要超過500個(gè)是指，到2025年末，各省參與的單省、省際、國(guó)家組織藥品集采，涉及的通用名藥品總數(shù)要超過500個(gè)。加上國(guó)采品種達(dá)到500個(gè)，各省的執(zhí)行難度不大，各省現(xiàn)階段以試點(diǎn)形式開展的藥品集采，預(yù)計(jì)仍以未過一致性評(píng)價(jià)仿制藥，部分生物藥和中成藥為主。

此外，根據(jù)“十四五”時(shí)期全民醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)，藥品集中帶量采購(gòu)品種，到2025年，預(yù)計(jì)也將超過500個(gè)。

實(shí)施意見第15條進(jìn)一步從試點(diǎn)工作層面指出，鼓勵(lì)以省為單位或建立省際聯(lián)盟對(duì)國(guó)家組織集中帶量采購(gòu)以外、用量大、采購(gòu)金額高的藥品耗材實(shí)施集中帶量采購(gòu)，每年至少開展或參加藥品、耗材集中帶量采購(gòu)各1次。鼓勵(lì)地方加入“三明采購(gòu)聯(lián)盟”。各省份和省際采購(gòu)聯(lián)盟、“三明采購(gòu)聯(lián)盟”等中選結(jié)果、交易信息、中選產(chǎn)品降價(jià)幅度和約定采購(gòu)量等信息，及時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)。（國(guó)家醫(yī)保局等部門和各有關(guān)地方按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

需要指出的是，全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)收集集采中選產(chǎn)品降幅和約定采購(gòu)量的動(dòng)作值得引起注意。

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》就指出，全面建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)后，會(huì)探索建立醫(yī)療保障部門與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門信息共享機(jī)制，并完善部門數(shù)據(jù)協(xié)同共享機(jī)制，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，提升精細(xì)化治理水平，提高醫(yī)藥資源配置效率。

藥品集采降價(jià)之后，藥價(jià)會(huì)否意味著全國(guó)范圍內(nèi)的低價(jià)透明化需保持關(guān)注。

02

合理用藥，并加強(qiáng)藥費(fèi)監(jiān)測(cè)

實(shí)施意見第9條規(guī)定，提升醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性，組織完善醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善臨床路徑，加大診療規(guī)范的培訓(xùn)推廣力度，強(qiáng)化監(jiān)督力度，提升醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化水平。地方各級(jí)衛(wèi)生健康部門要把合理用藥、規(guī)范診療情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開重要內(nèi)容，定期向社會(huì)公布。（國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局等部門和各有關(guān)地方按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

第10條要求，建立健全與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)、與各方承受能力相適應(yīng)的公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用合理增長(zhǎng)機(jī)制，以大型公立醫(yī)院為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)、藥品、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用增長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，將醫(yī)藥費(fèi)用控制情況納入對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，推動(dòng)各級(jí)公立醫(yī)院均衡有序發(fā)展，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加服務(wù)供給。（國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部等部門和各有關(guān)地方按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

綜合這兩條的表述來看，政策要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要做好合理用藥，而大型公立醫(yī)院是關(guān)注的重中之重。后續(xù)將以大型公立醫(yī)院為重點(diǎn)，加強(qiáng)藥品等費(fèi)用的增長(zhǎng)監(jiān)測(cè)，同時(shí)藥費(fèi)控制情況將成為對(duì)院長(zhǎng)考核的指標(biāo)之一。

其實(shí)大型公立醫(yī)院控制藥費(fèi)的壓力一直存在，雖然一刀切式的藥占比已經(jīng)較少提及，但是為了破除以藥養(yǎng)醫(yī)，緩和醫(yī)保資金壓力等，全國(guó)二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手冊(cè)對(duì)國(guó)采、基藥、抗菌藥、輔助用藥收入占比均有規(guī)定，對(duì)門診、住院次均費(fèi)用增幅下降也有要求。

這些更細(xì)致、更合理的考核方式仍然對(duì)醫(yī)院的控費(fèi)在持續(xù)產(chǎn)生影響，一到年末，尤其是控費(fèi)需要加強(qiáng)的階段。

03

年底前，DRG、DIP等試點(diǎn)開始實(shí)際付費(fèi)

實(shí)施意見第8條強(qiáng)調(diào)，深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步減少醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)的比例，提高按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)、按床日付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付方式所占的比例。到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)的醫(yī)保基金占全部符合條件的住院醫(yī)保基金支出的比例達(dá)到70%。（國(guó)家醫(yī)保局和各有關(guān)地方按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

同時(shí)，強(qiáng)調(diào)試點(diǎn)工作的第17條進(jìn)一步要求．加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)等改革試點(diǎn)，2021年年底前試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并在全國(guó)推廣。鼓勵(lì)探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。（國(guó)家醫(yī)保局和各有關(guān)地方按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

此前，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波在介紹推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的支持性舉措時(shí)曾表示，全國(guó)目前為止DRG、DIP的試點(diǎn)超過了200個(gè)。

據(jù)賽柏藍(lán)了解，從2019年開始，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)30個(gè)城市開展了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。目前這30個(gè)試點(diǎn)城市全部進(jìn)入了模擬運(yùn)行，有些城市已經(jīng)開展了付費(fèi)工作。今年，所有的試點(diǎn)城市將全部開展實(shí)際付費(fèi)。

從去年開始，在全國(guó)的71個(gè)城市啟動(dòng)了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)，改變了以往給具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定總額指標(biāo)的工作方式，實(shí)行區(qū)域醫(yī)保基金的總額控制，住院按病種分值進(jìn)行付費(fèi)。目前這71個(gè)DIP試點(diǎn)城市已經(jīng)全部完全了預(yù)分組工作，2021年內(nèi)也將實(shí)際付費(fèi)。

隨著醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)城市進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，改后付制為預(yù)付制的醫(yī)保支付方式改革對(duì)于整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)、合理用藥、資源分配等產(chǎn)生的效應(yīng)將持續(xù)兌現(xiàn)。

無論是按病種付費(fèi)還是按疾病診斷分組付費(fèi)，在總體定額的費(fèi)用支付下，醫(yī)院的臨床診療路徑將進(jìn)一步優(yōu)化，醫(yī)生用藥的大處方、濫用藥將不再具有利益空間。只有真正具有性價(jià)比，真正在治療患者上能發(fā)揮作用的藥品才能在臨床站穩(wěn)腳跟。

04

推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，打通用藥目錄

實(shí)施意見第2條要求，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，增強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院臨床專科能力，健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新分級(jí)診療和醫(yī)防協(xié)同機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和有序就醫(yī)，逐步提高縣域就診率和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體以人民健康為中心的績(jī)效考核。（國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家疾控局、國(guó)家醫(yī)保局等部門和各有關(guān)地方按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

實(shí)施意見第12條進(jìn)一步指出，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)行政、人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、用藥目錄、信息系統(tǒng)等統(tǒng)籌管理。探索對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)保資金總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。允許有條件的地方探索將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、基本藥物制度補(bǔ)助等相關(guān)經(jīng)費(fèi)打包給緊密型縣域醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。（國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家發(fā)展改革委等部門和各有關(guān)地方按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

除上述兩點(diǎn)外，圍繞醫(yī)共體建設(shè)，還有多條針對(duì)不同方面的具體規(guī)定。

多年來，分級(jí)診療，扶持基層，疏解大醫(yī)院壓力一直是主要的政策方向。比如上述意見就提出提高縣域和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診率——基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能留住病人，提高就診率，基層醫(yī)藥市場(chǎng)也將隨之同步崛起。

在大醫(yī)院控費(fèi)壓力高企，醫(yī)療資源通過醫(yī)共體等方式向基層傾斜的兩相對(duì)比之下，不少國(guó)內(nèi)外藥企已經(jīng)大力度加強(qiáng)基層市場(chǎng)的開發(fā)與布局。

意見還提出同時(shí)加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療聯(lián)合體的整體績(jī)效考核，并對(duì)用藥目錄等實(shí)行統(tǒng)籌管理。有專家指出這一要求主要是為了提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的合理與規(guī)范。

此前有代理商對(duì)賽柏藍(lán)表示，隨著醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體政策的開展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)權(quán)限有的被統(tǒng)一到更高層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不難看出，隨著醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體的遍地開花，主攻高等級(jí)醫(yī)院的藥企甚至可能獲得更多的市場(chǎng)份額，也就是低等級(jí)醫(yī)院的采購(gòu)需求。

無論是強(qiáng)調(diào)全國(guó)學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，還是力推重點(diǎn)醫(yī)改政策的試點(diǎn)，處于強(qiáng)政策市的醫(yī)藥行業(yè)之中，藥企都必須隨改革的潮流而擺動(dòng)。