2021年醫(yī)保談判結(jié)果尚未出爐，吊足眾人胃口的仍少不了擴(kuò)大適應(yīng)癥的免疫制劑和各類(lèi)靶向藥，這關(guān)乎中國(guó)幾百萬(wàn)腫瘤患者是否能用得上便宜的好藥。腫瘤治療經(jīng)歷了黃金二十年，治療藥物從單一的化療藥，慢慢多了靶向藥、免疫制劑等治療效果好但價(jià)格昂貴的腫瘤創(chuàng)新藥，通過(guò)醫(yī)保談判、帶量采購(gòu)等多項(xiàng)措施，這些藥已經(jīng)降價(jià)到大多數(shù)患者可以承受的范圍，患者也擁有了更多的治療選擇。

不過(guò)，更多新的治療選擇也是一把雙刃劍，國(guó)家衛(wèi)健委曾于2018年啟動(dòng)全國(guó)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，各醫(yī)院通過(guò)對(duì)真實(shí)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行摸底調(diào)查，確有發(fā)現(xiàn)腫瘤藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象。新的治療方案尚未積累起足夠的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的情況下，醫(yī)生如何制定最佳的治療方案、患者的個(gè)體化差異之下如何確保療效、醫(yī)患之間如何實(shí)現(xiàn)有效充分的溝通和理解等，這些都是腫瘤治療面臨的新課題，也就是腫瘤診療如何走上規(guī)范化的道路，最大化醫(yī)患的獲益。

△圖片來(lái)自視覺(jué)中國(guó)

實(shí)際上，這兩年為了規(guī)范腫瘤治療，《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗腫瘤藥物分級(jí)管理專(zhuān)家共識(shí)》等各項(xiàng)政策文件相繼發(fā)布和實(shí)施，一個(gè)良好的開(kāi)頭之下，如何用好這些政策文件，將各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控落到實(shí)處，我們?nèi)杂幸欢温芬撸幸恍﹩?wèn)題要思考。

精準(zhǔn)檢測(cè)是規(guī)范治療的前提

以肺癌為例，肺癌有十幾種不同的類(lèi)型，如果用同一種藥物和同一種治療方式，那很顯然是不規(guī)范、不合理的治療方式。

過(guò)去十年，肺癌治療最大的突破，就是靶向藥的橫空出世，一大批中國(guó)晚期肺癌患者，尤其是非小細(xì)胞肺癌患者從中獲益。但靶向藥物并不適合所有人，它只對(duì)攜帶特殊基因突變的肺癌患者有效，這就像一把鑰匙（靶向藥物）對(duì)應(yīng)一把鎖（基因突變），首先要知道是什么鎖，才能選擇匹配的鑰匙。如果用錯(cuò)靶向藥物，則治療完全無(wú)效，而且會(huì)耽誤治療。

因此，沒(méi)有精準(zhǔn)診斷，再頂尖的醫(yī)生也無(wú)從下手。使用靶向藥物前，必須首先進(jìn)行基因檢測(cè)，明確癌細(xì)胞的突變類(lèi)型。廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心主任張緒超認(rèn)為：“基因檢測(cè)是當(dāng)今腫瘤診療規(guī)范化的核心。在臨床給出患者治療方案之前，我們首先需要了解肺癌患者有無(wú)攜帶可以藥物作用的靶點(diǎn)。如果未進(jìn)行基因檢測(cè)就擅自用藥，則不僅會(huì)造成經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，還會(huì)延誤患者寶貴的治療時(shí)間。”

張緒超教授建議，患者對(duì)國(guó)內(nèi)外指南中的全部靶點(diǎn)及有重要醫(yī)學(xué)證據(jù)的靶點(diǎn)都要進(jìn)行基因檢測(cè)。

△圖片來(lái)自視覺(jué)中國(guó)

事實(shí)上，基因檢測(cè)的臨床益處遠(yuǎn)不止于此，包含基因檢測(cè)在內(nèi)的分子診斷未來(lái)將貫穿惡性腫瘤疾病的全程管理，包括初次診斷、治療后的療效檢測(cè)、耐藥判斷、耐藥機(jī)制分析、耐藥用藥選擇和預(yù)后判斷等環(huán)節(jié)，不單局限于晚期病人的初次診斷。

張緒超指出，基因檢測(cè)本身的各個(gè)環(huán)節(jié)也需要規(guī)范化。如果存在基因檢測(cè)不充分、樣本質(zhì)控不達(dá)標(biāo)、技術(shù)不合格等情況，基因檢測(cè)結(jié)果就有可能呈現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性，影響后續(xù)的治療。當(dāng)然，在操作不規(guī)范的因素外，一部分假陽(yáng)性、假陰性結(jié)果的產(chǎn)生可能是由于當(dāng)前各類(lèi)基因檢測(cè)方法的技術(shù)特點(diǎn)不同所導(dǎo)致的。因此，在合適的情況下，患者可以通過(guò)選擇多基因檢測(cè)結(jié)合高靈敏度的單點(diǎn)檢測(cè)，獲得更為準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果。

就在今年6月，中華病理學(xué)雜志發(fā)布了《非小細(xì)胞肺癌分子病毒檢測(cè)臨床試驗(yàn)實(shí)踐指南（2021版）》，為非小細(xì)胞肺癌的分子病理檢測(cè)規(guī)范給出專(zhuān)業(yè)化的實(shí)踐指導(dǎo)。

針對(duì)患者關(guān)心的基因檢測(cè)費(fèi)用問(wèn)題，目前也有相關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)和基金會(huì)提供慈善補(bǔ)助，幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)鼓勵(lì)更多患者通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的檢測(cè)，接受精準(zhǔn)的臨床治療。

合理選擇腫瘤藥物的共識(shí)

廣東省人民醫(yī)院終身主任吳一龍教授多年來(lái)一直持續(xù)努力建立選擇腫瘤藥物的共識(shí)。根據(jù)以下四個(gè)維度，他建立了一套C-TONG評(píng)分系統(tǒng)，可以讓醫(yī)生和藥師在眾多的藥物里面選擇更適合的藥物：第一，監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)的藥物應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮；第二，副作用（不良反應(yīng)）；第三，生活質(zhì)量；第四，患者的經(jīng)濟(jì)可承受能力。

去年年底，國(guó)家衛(wèi)健委更新了《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2020版》并出臺(tái)了《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》，在大的原則層面開(kāi)始有了全國(guó)性政策文件。這兩份文件的第一大特點(diǎn)就是提出了抗腫瘤藥物分級(jí)管理的要求，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)情況將本機(jī)構(gòu)中藥物毒副作用大、用藥風(fēng)險(xiǎn)高、用藥經(jīng)驗(yàn)少、費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)的抗腫瘤藥物納入限制使用級(jí)管理，與其他普通使用級(jí)的抗腫瘤藥物進(jìn)行區(qū)分。

文件還對(duì)使用抗腫瘤藥物的醫(yī)務(wù)人員也做了一定的要求，特別是限制級(jí)抗腫瘤藥物，更是要求具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員才可以使用。

“目前來(lái)看，《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》連續(xù)每年都在修訂，現(xiàn)在已經(jīng)非常成熟了。這也是目前最具有權(quán)威性的文件。《指導(dǎo)原則》的出臺(tái)對(duì)指導(dǎo)臨床用藥，尤其是特殊情況下的用藥有很大意義。”吳一龍教授評(píng)價(jià)。

腫瘤規(guī)范化治療需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)深度參與

但腫瘤治療并不僅僅局限于檢測(cè)、選擇藥物這兩個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)際上規(guī)范化的腫瘤治療勢(shì)必需要貫穿患者的全生命周期，這就需要建立一個(gè)多學(xué)科診療體系，簡(jiǎn)稱(chēng)MDT，讓來(lái)自外科、內(nèi)科、放療科、病理科、藥劑科等不同科室的醫(yī)生，一起坐下來(lái)，為癌癥患者治療。

△圖片來(lái)自視覺(jué)中國(guó)

以藥師的作用為例，腫瘤藥師在藥物相互作用、副作用管理、醫(yī)囑重整可以給到臨床醫(yī)生建議和支持。比如同一基因突變的不同患者，個(gè)體差異也較大，不僅需要充分考慮藥物本身的作用機(jī)制、細(xì)胞動(dòng)力學(xué)、藥物毒性以及可能產(chǎn)生的拮抗作用等，還要考慮不同年齡段、不同用藥史患者的生理狀況。

EGFR突變是晚期非小細(xì)胞肺癌最重要的驅(qū)動(dòng)基因之一。“但即便是EGFR基因突變導(dǎo)致的非小細(xì)胞肺癌，不同的EGFR突變患者，藥物代謝的途徑可能不一樣，藥物相互作用也可能不一樣。再細(xì)一點(diǎn)來(lái)看，PK/PD（藥代動(dòng)力學(xué)）不一樣，都會(huì)導(dǎo)致用藥情況不一樣的，有的藥患者耐受性較好，有的藥患者不良反應(yīng)較大。”復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科翟青教授說(shuō)。

更復(fù)雜的情況是，一位肺癌患者身上的腫瘤，在帶有EGFR突變的同時(shí)，也可能帶有其他靶點(diǎn)突變；又或者是這個(gè)患者他是一個(gè)肺癌的患者，可是又患有乙肝……

問(wèn)題當(dāng)然不止這些，耐藥之后的治療策略考慮，又是因人而異。值得注意的是，有時(shí)治療決策提供給患者的時(shí)候，并不是醫(yī)生簡(jiǎn)單的開(kāi)藥，患者必須去執(zhí)行的關(guān)系，而是醫(yī)患雙方去共同參與決策的，因?yàn)槟[瘤治療過(guò)程存在很多的不確定性，所以要和患者及家屬做充分的溝通。

翟青建議，在整個(gè)腫瘤治療過(guò)程中，患者也要學(xué)會(huì)良好的自我管理，協(xié)助腫瘤治療規(guī)范化。比如對(duì)自己已接受過(guò)的治療方案和當(dāng)時(shí)的治療效果有明確的記錄和了解、對(duì)所使用藥物的副作用清楚，并配合完成定期檢查等等。

其實(shí)，無(wú)論是早年間的魏則西事件，還是近年曾引起不小波瀾的“超適應(yīng)證”使用問(wèn)題，其背后深層次的原因還是亟需加強(qiáng)腫瘤治療規(guī)范化的體系建設(shè)。就像三位專(zhuān)家在采訪(fǎng)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，醫(yī)生應(yīng)充分學(xué)習(xí)和遵循指南等政策文件，為合理用藥打下理論基礎(chǔ)；加強(qiáng)檢測(cè)和多學(xué)科合作能幫助臨床醫(yī)生更好地評(píng)估用藥方案；患者層面，不能盲目“跟風(fēng)”，熱門(mén)藥不等于適合，而且要加強(qiáng)自身的疾病管理意識(shí)；同時(shí)，醫(yī)患雙方應(yīng)充分溝通，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患同心，共同決策。這些環(huán)節(jié)都能從根本上提升腫瘤治療的安全性、依從性，也能讓這場(chǎng)與腫瘤的生命之戰(zhàn)多一份勝算。

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