本文作者：伊洛

近日，首次「高值醫用耗材冠脈支架集中帶量采購工作」在天津現場報價開標，氣氛之緊張堪稱藥企高考。

此情此景，基本再現了  2018  年 12 月，首輪藥品 4+7 集采時的慘烈場景，場外有藥代直呼：「種個睫毛都不止這么點！」

隨后，擬中選結果公布。不出所料，11 家企業的 26 個品種在囚徒困境下，拼命爭搶 10 個中選名額，只得紛紛報上「底褲價」——此前給人印象昂貴的冠脈支架，中標價格從萬元水平降低到數百元。

最令人震驚的當屬國產山東吉威的 EXCROSSAL，從之前省標的 1.35 萬元直接跳水降價 96% 到 469 元，拔得頭標。

外企此次也格外積極，殺價力度絲毫不遜于國內企業。美敦力將 Resolute Integrity 從省標的 1.9 萬元，降價 97% 報出 648 元低價；波士頓科學也有兩款產品報出 776 元低價，雙雙中標。

本次 10 個擬中選產品（Insight 數據庫制圖）

驀然回首，令人不禁感嘆：萬元支架的時代已成過去式，我們真的要實現「支架自由」了嗎？

涉及 2408 家醫療機構，買哪家的支架怎么分？

和藥品集采在每個省只有一個中標廠家不同，冠脈支架的選擇將更加復雜。

本次集采一共涉及 2408 家醫療機構，整體而言，醫院在前 10 個中選產品基礎上，有一定自主選擇權，也有強迫使用最低價中標產品的情形。

A. 醫院按早先統計上報的冠脈支架使用品牌及數量為基礎，其中 10 個中選產品自動納入協議采購量。

B. 對于報送清單中不是 10 個中選產品的支架采購量：

01. 不少于 10% 必須分配給報價最低 469 元的山東吉威；

02. 在剩余的采購量里，醫院在以下中選產品中自主決定分配量：

• 報送過需求；
• 報價第 2～5 低的易生科技、上海微創、樂普、美敦力的 4 款產品；
• 比報送過需求的最低價中選產品價格更低的產品。

C. 醫療機構報送需求產品都不在 10 個中選產品目錄（可能性已經很小了），在報價前五的產品中自主決定分配量，其中拔得頭標的山東吉威 469 元產品不低于 10%。

不過，這次沒有中選的產品也沒有完全堵死使用通路。

本次集采涉及的 2408 家醫療機構，按照規則在 2 年采購周期內，優先采購 10 個中選品種并確保完成協議采購量，在此基礎上，可以按所在省份醫用耗材集中采購管理有關規定，適量采購其他價格適宜的冠脈支架。

2019 年，國內各種材質冠脈支架采購量 165 萬個，聯盟內 2408 家醫療機構在完成自身上報使用數量的基礎合計 107 萬支以后，理論上是可以使用非中選產品的。不過，這也要看各省乃至各個醫院出臺的具體政策，產品價格是否強制下降、報銷比例是否強制下降等等，都有待明確。

同時，未參與報量的醫療機構，比如一些私營醫療機構，似乎也不受限制。

圖源網絡

市場轟然萎縮，國內一大批企業面臨生死存亡

2004 年之前，國內冠脈支架市場完全被歐美產品壟斷，價格高達數萬元每支，經過近20年發展崛起了微創、樂普及吉威三大國產企業，國產支架已初步完成了進口替代，連續多年市場占有率在 70% 左右。

帶量采購的基礎是國產質量及品質的達標，很難想象如果在只有外資企業壟斷的細分領域，他們會如同冠脈支架一樣積極降價。

此次波士頓科學、美敦力兩家外資企業能夠降價拼殺，國內企業所給予的競爭壓力功不可沒。

高值醫療器械領域，由于品牌、手術黏性壁壘，國內企業追趕外資往往更加艱辛，需要付出更長時間的努力，其實是需要現金牛業務支撐研發的。

波士頓科學 2019 年中國區營收結構分散，且僅占全球營收 5%

此次集采之后，上百億的冠脈支架市場將會轟然萎縮為 10 億級別的市場。

對于波士頓科學、美敦力這些全球性企業，產品線寬廣、中國市場占比不高，根本不會傷筋動骨。

但對于不少國內產品線單薄仍處于追趕期企業，可能就要面臨生死存亡問題，不可避免減緩其他醫療器械領域追趕步伐。

患者、企業、醫生、醫保資金安全，數者的利益平衡，需要更加精妙的平衡。唯低價，短期內有利于底層低收入患者，但中長期來看，可持續性需要更深入的評估。

避免診療變形：按下葫蘆浮起瓢

無須諱言，藥品及支架集采落地，心內科收入很可能受到很大打擊，有必要提升目前低廉的醫療服務價格。

而醫療服務價格調整，從公開資料看也確實被國家醫保局列入工作重點任務，但似乎總是不盡如人意，受到相當多掣肘。

價格調整主要在地方政府，總是考慮到患者和醫保的支出、物價總水平的指標變化、社會穩定等等，卻少有考慮不正視醫療服務正當合理的收入，造成醫療服務供給不足，則不可避免地付出更多代價。

如果長期缺乏陽光收入，可能造成一些臨床診療行為變形。

之前冠脈介入通過目測支架型號，現在認真做 IVUS 或者 OCT；以前一天做 20 臺手術，現在一天 10 臺精耕細作；介入無植入，采用藥物球囊可好？

2019 年，醫保局、衛健委、財政等部門就已發文，要求建立醫療服務價格動態調整機制，期待各地能有更加精妙的落地措施。

怎么說服患者使用中選產品？

最后，這一中標結果預計將在 2021 年 1 月各省逐步落地執行，造福患者。

落地執行后，怎么尊重患者的選擇意愿，同時保證集采量使用完成，將是各個醫院重要任務，一線的醫生可能承擔相當繁重的溝通責任。

考慮到醫院有一部分量是要求強制使用中標的支架產品的，如果患者執意選擇非中選、更高端的產品，目前似乎并沒有相關的機制能夠讓醫生拒絕。

后續各省有可能自行出臺各項政策，給予非中選產品更低的報銷比例、強制降價掛網、按病種付費等措施，來鼓勵患者乃至醫院選購中選產品。

早先有議論擔心中標產品質量問題，本次 8 個中標的廠家多為主流大廠，包括美敦力、波科等外企，產品也多在市場行銷多年。

此次方案中，也明確企業責任「患者因使用中選產品生產質量問題造成的損失，按照相關規定，由中選企業承擔全部賠償責任。」

不過，如果最終沒有完成帶量采購的意向采購量，也希望醫保局、衛健委也能更加寬容對待醫院及醫生。（策劃：gyouza）

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