民營醫院轉行康復，院長們都在觀望如何控制成本、調整業務。

?在浙江省各大醫院里醫保科和病案科的工作人員，他們時時關注每天的QQ群工作信息。一個名叫“浙江病案”的QQ群，共有2300多人。隨著該省今年成為第一個在全省范圍內推行DRGs付費改革的省份，每天，還會新加入醫院醫保科或者病案室的工作人員。

大家最關心的問題，非常具體：主診斷和次要診斷如何寫，又如何編碼。

不管他們所在的醫院是公立大三甲，還是民營醫院，都被DRGs這一個標準，統一在了一起。

一位嘉興民營醫院的病案人員在群里詢問：10天前剛剛收了一位外傷后皮膚潰爛的患者，進行了植皮手術，植皮后對潰爛皮膚進行了細菌培養發現是葡萄球菌感染，那么疾病應該編碼為“外傷”還是“葡萄球菌感染”，或者是其他的編碼？

嘉興于今年12月1日開始執行住院費用DRGs點數法付費，一個疾病的主診斷怎么寫，直接決定了疾病的入組結果——錯誤編碼將導致該入組的病種無法入組，得不到和該病種相應的支付額度，這直接影響醫院收入。

病案首頁，只是DRGs支付改革對民營醫院的沖擊的第一步，這倒逼信息化建設較弱的民營醫院完善數據、提高病案質量——這是DRGs支付改革的基礎。

但在浙江金華，這個從2016年就開始試點DRGs點數法付費的地級市，改革對區域內民營醫療生態更深層次的影響已經凸顯了出來。

在早已完善的醫院信息化的支撐下，金華醫保病人的用藥、耗材使用和收費情況都置于醫保部門的實時、全面監控之下，因為嚴格控制醫保費用，骨科等因為高值耗材和高額回扣導致過度醫療的重災區，受到的沖擊最大。

金華一家民營醫院院長向八點健聞坦承，DRGs改革給民營醫院帶來的影響深遠，一些不規范、生存能力不強、沒有特色的民營醫院將被淘汰掉，而只有找到自身定位、和最新政策磨合好了的民營醫院才能生存。

△圖片來源：視覺中國

醫保科和信息科：DRGs的前沿陣地

9月底，浙江金華市一家民營醫院迎來了一次大檢查，紙質的住院病人病歷堆滿了會議室，二十多個從浙江省抽調過來的病案專家，從病案首頁、到檢查是否合理、用藥是否規范等諸多方面，把這家醫院過去兩年的病例全部看了一遍。

雖然以前從來沒這么大的陣勢，但是浙江金華的民營醫院都已經習慣了醫保部門的嚴格檢查。他們知道，這些檢查不僅僅針對民營醫院，公立醫院和醫保定點藥房也在其中。

醫院醫保科工作人員鄒蕓（化名）下午4點剛剛從市醫保局開會回來，2天后，她還要到醫保局再開一次會，會議會通報年底飛行檢查存在的一些問題。今年，金華當地多家藥房因為套保被醫保局查處、關門。

護士出身的鄒蕓和醫院信息科的秦慧麗（化名）是DRGs改革后，這家醫院里和醫保局打交道最多的人。秦慧麗原本在醫院的一個科室工作，2018年因為DRGs改革，醫院急缺信息科工作人員，她隨即接手醫保信息系統的維護工作。

在醫院里，她們是最了解DRGs背后的這套信息系統如何運作的人。

每天，秦慧麗的一個規定動作就是打開醫院信息管理系統(HIS)，下拉直接找到醫療保險的接口。通過醫保接口，醫院的收費處、藥房和醫保局專線聯網，醫保病人的用藥和收費情況，就置于醫保部門的實時監控之下。

其中，以藥品和耗材的經銷存管理最為嚴格。秦慧麗的一項重要工作，就是將醫院的藥品和醫保局的藥品編碼做好匹配。剛接手時，秦慧麗遇到過各種各樣的問題，動不動一個病人就出不了院，或者是一個藥開不出來，“像注射液，有各種規格，我們不懂醫，開始時容易匹配錯誤。大概磨合了的好幾個月，才過渡的比較平穩。”

當同一種通用名藥品，生產廠商不一樣、規格不一樣時，編碼就不同，如果匹配錯了一個，或者匹配了忘記上傳，醫保的智能審核系統就會跳錯，把不合理的費用扣掉。“現在是非常透明的，例如藥品價格，如果醫保部門規定你是賣5塊，你賣到6塊錢，智能審核就會扣掉1塊。”秦慧麗感概，“比如說你沒有這個病的診斷，你去用了這個病適應癥的藥，都會被醫保中心實時監控到。”

系統內的藥品目錄變化特別快，藥品編碼會換，價格有時候也會出現變化，秦慧麗每隔一段時間就要去更新下載，每次更新差不多都好幾十萬條。如果更新后，出現本院和醫保部門不匹配的項目，秦慧麗就要在自己的系統里做調整。

除了醫院HIS系統里的醫保接口，金華市各醫院統一使用的的醫院綜合服務平臺，則和醫保結算直接掛鉤。

鄒蕓工作的民營醫院是一家專科醫院，診療量不大，每個月的醫保病歷只有100多份，涉及到的病組也比較單一，所以醫保病人的信息，都是鄒蕓手動上傳。

每個月的10號之前，鄒蕓必須把上個月的醫保病人病案首頁、出院小結和手術記錄上傳給醫保部門。20號左右，智能審核結果就會出來，鄒蕓就能看到扣費的明細。醫保部門也會聽取醫院對扣費的反饋，“我們盡量反饋，能爭取的，我們都要講清楚，爭取一下。”結算則要等到下個月中旬，如果數據有問題的話，醫保還要延遲支付。

也就是說，10月底產生的醫保費用，醫院要到12月中旬才能收到，而且收到的這筆錢只是總額的90%，還有10%要等到年底才進行清算。如果醫院在年底因為不合規的診療行為被扣罰，醫保在清算時同樣要進行扣費。

除了實時上傳的藥品耗材的經銷存情況，每月上傳的醫保病人的病案首頁、出院小結和手術記錄，醫保部門每個季度還會組織一次檢查，把清單拉出來，一份一份看，如果發現不合理的檢查費用，就會出具扣款單。根據大數據，很難造假。之前醫院會通過讓病人多次住院的方式，增加醫保報銷。現在如果大數據發現病例的內容相同、用藥方式也相同的，會認為是“虛假住院”。如果查出這份病歷是造假的，則移交到醫保局的另一個部門介入調查，最后確定造假后，懲罰會非常嚴重。

秦慧麗和鄒蕓加了和醫保支付相關的十幾個工作群，群名從自查自糾、大數據監管到醫保市級統籌、醫保結算系統等覆蓋各個領域，群里每天信息不斷。大家私下都感概，在DRGs改革前，和其他醫院信息科、醫保科以及醫保部門的溝通，從來沒有這么頻繁過。

金華經驗：過度醫療重災區骨科費用大幅降低

嚴格的醫療費用檢查是和DRGs支付配套實施的，2020年是金華探索DRGs點數法支付的第5個年頭。從今年（2020年）1月1日開始，金華的這套DRGs點數法付費已推向了浙江全省，讓浙江成為了第一個在全省范圍內推行DRGs點數法付費改革的省份。

11月底，金華的民營醫院都收到了省醫保局下發的78號文件。文件要求金華也要執行浙江省統一的分組體系——共998個病組。金華市目前實際可入組數為970組，這比金華試點時第一次分組的634個病組多了300多個。

78號文件并沒有在民營醫院的院長中引起多大余波。在過去4年多的時間里，金華的民營醫院從剛開始的抱怨不斷，已逐漸適應了這一新的支付方法，而DRGs對金華民營醫院的影響也已顯現了出來。

上述民營醫院的一位工作人員，仍然記得剛開始改革時經歷的震蕩和迷茫期。2016年底，DRGs點數法付費在金華8家醫院試點，2018年推廣到金華所有醫院。“我們哪知道什么DRGs，天天都培訓上課，我們醫保辦的工作人員去培訓后，回來再給我們講課。”

剛開始用DRGs付費時，各家醫院反饋了一堆的問題：“那時候我們也不懂，自己找人去問醫保局，問金華中心醫院、人民醫院，問他們怎么去控費，一個病組最后結算出來的錢到底是多少？”

根據金華的DRGs點數法付費，區市醫保部門以全市為單位計算出DRGs的基準點數。基準點數以歷史發生的費用數據為主要依據。此外，將每家醫院針對某個DRG病組的平均住院費用，除以該病組在全市的平均住院費，則得出每家醫院的“成本（差異）系數”。“基準點數”乘以“成本系數”，即為每家醫院的“醫院病組點數”。

圖片

△圖片來源：八點健聞整理制作

一個病組的點數在一年內是固定的，但點值每個月結算時都會變化，如果一個病組在全市統籌范圍內的診療人數增加，點值就有所減少。

金華DRGs點數付費的目標明確，就是倒逼醫院擠壓醫療資源浪費，解決亂用藥品和耗材的問題。

在民營醫院里，收到沖擊最大的疾病組，正是經常使用高值耗材的骨科。一位民營醫院的院長介紹，醫院去年在醫保上虧得最多的是骨科，例如關節置換手術。

以該民營醫院某個月的DRGs計算結果為例，該院疾病組“大關節置換術”，伴重要合并癥和伴隨病的成本系數為0.8741，基準點數為622.1104，最后計算出來的該病組費用為51376.33元。此外，還有一個“不伴合并癥和伴隨病的大關節置換術”費用更低，為46881.84元。

此前在國內醫院，關節置換術中，一側髖關節置換的低、中、高三個級別的材料費分別是4萬、6萬和8萬元左右，加上平均2到3萬左右的手術和住院費用，即便使用最低級別的國產關節，關節置換手術的費用也在6萬元以上，如果使用進口關節，費用更是超過10萬元——Drgs支付改革后，大關節置換術的費用就降低了一半以上。

因為高值耗材的高額回扣，長期以來，骨科一直是過度醫療的重災區。DRGs實施后，民營醫院的院長們不得不控制耗材成本，因此在骨科高值耗材集采開始之前，金華過度醫療的空間就已被大大壓縮。

這也倒逼上述民營醫院的院長思考，在DRGs醫保付費改革下，醫院應該如何轉型？他算了下，去年醫院的總營業額在7500萬左右，其中涉及到醫保支付的費用大概是4000多萬，但是最后結算時，被醫保扣掉了900多萬，最終醫保支付了3000多萬。

院長們：就知道狼來了，但不知道是灰狼還是白狼

改革總會帶來一些震蕩。不久前，金華召開了民營醫院協會會議。一位與會的民營醫院院長回憶了開會的場景，“哪里是開會，簡直就是訴苦大會，DRGs加上疫情的影響，大家都說日子很難過。”

一些民營醫院的院長描述了執行DRGs之后，自己的切身感受。“倒逼自己學習，不搞懂新的規則就很不踏實。因為醫保是后支付的，點值也是變化的，醫院的反應如果滯后，就像是砧板上的魚。”

在浙江嘉興和湖州，DRGs點數法付費已做好了準備工作，12月1日剛開始正式執行。現在，還沒有人能預測，新的支付方式會給醫院帶來怎樣的沖擊。

一些民營醫院院長請教有過經驗的公立醫院，公立醫院的反饋是，前半年做好醫院虧損的準備，再用半年的時間“慢慢調整”。

此前試運行的3個月，嘉興桐鄉一家民營醫院的院長根據醫保局發過來的點數點值，結合臨床診斷分組情況，估算了下醫院常見的病組大概支付多少錢，“我們算了一下，和按項目付費相比，幾乎所有的病組，費用都減少了，減少幅度不小。”

這家民營醫院共有100多張床位，現在床位已住滿了，今年床位使用率也達到了80%多，算是不錯的。這家民營醫院的主要業務是醫養結合和大內科疾病，以呼吸系統、內分泌系統和心血管系統疾病為主。具體到付費的疾病組，不超過200個。

此前，因為民營醫院很難在外科領域和公立醫院爭患者，醫院很少做外科手術，今年只做了幾臺小手術。

目前，像這家民營醫院一樣，很多有上百張床位、全年營收在兩三千萬級別左右的民營醫院都選擇了和公立醫院差異化發展的道路。在出院均次費用、平均住院日及病床周轉次數等醫療效率指標的考核下，公立醫院并不愿意收診一些需要住院治療，而且住院時間較長的老年病和慢病患者，這些患者則成為了民營醫院營收的主要來源。

上述桐鄉的民營醫院院長開始擔心，如果按照DRGs點數法付費，“這些住院時間長的老年病就吃虧了，像腦梗后遺癥，如果病組的點數和點值只給你8000元，你住院半個月還是兩個月都是8000，那么對我們的沖擊將是非常大的。”之前，有些慢性病人愿意留下來住院，醫院會多留兩天，現在是不敢留，擔心住院越久，醫院虧的越多。

“現在就等著明年執行（DRGs）幾個月以后，我們基本上心里就有底了，現在還是不知道怎么算，沒底。”從去年開始，DRGs付費就是民營醫院院長們之間的熱門話題，“大家都知道狼來了，但是現在，是灰狼、白狼我們都不知道。”

在湖州南潯，一家民營醫院的院長同樣在等待明年的1月和2月份，那時候，病組點值才會計算出來，醫院也將收到第一筆通過DRGs支付的費用。

這同樣是一家以醫養結合為主的醫院，共有200張左右的床位，長期醫療康復的的患者占到業務總量的60%，但是這位院長對待DRGs的態度相對樂觀。

他認為，醫保部門推行DRGs支付的初衷，“并不是針對我們這樣的體量較小的民營醫院，他是針對公立醫院的過度醫療，還有就使用高值藥品和耗材的專科醫院。”他相信，醫保支付改革對付的是那些之前在非法騙保套保中生存下來的醫院，而不是針對老老實實發展的醫院。雖然DRGs支付改革會帶來陣痛期，但是醫院也將在轉型中找到合適自己的發展之路。

只能撿公立醫院剩下的，現在積極轉型醫養結合

讓這位民營醫院院長態度樂觀的，還因為一項正在醞釀中的新醫保支付政策。

此前，在DRGs之外，浙江省已經在探索康復醫療、慢性精神疾病等長期住院病人的按床日付費的支付方法。經反復測算，二級醫院針對慢病的床日費用限額是450元。

這位院長得知，“湖州這邊前一段時間做了一個討論稿，定的是315元，具體政策可能很快會出來。”

目前，該院的日住院費用在400元左右，其中包括了治療性和短期急性患者——這拉高了平均費用。如果60%的醫療康復的病人能夠按照床日付費，“按照每天315元的價格，對我們這樣的醫院來說還算可以——因為康復醫療的藥品成本低，主要是器械和人力成本。”

實際上，執行DRGs點數法付費改革之后，在藥品和高值耗材集采嚴控濫用的影響下，可預見的是，將有更多的民營醫院轉型到醫養結合業務。

康復市場的競爭開始日漸激烈，在嘉興桐鄉，目前的七八家民營醫院，除了一家骨科專科醫院外，其他民營醫院都已涉水康養業務。最早實行DRGs的金華市，明年好幾家康養醫院要開張，南潯同樣要開辦兩三家康復類醫院。

更多準備轉型的民營醫院仍在觀望之中，他們期待按床日付費的政策能夠早日出臺。一家醫療集團在浙江多地有多家民營醫院，去年的DRGs是集團年終總結的一個關鍵詞。但在正式實行支付改革之前，加上各個市區相關規定不同，執行的進度也不一致，集團內部并沒有統一的應對方案。

“我們希望能加強和醫保部門的溝通，盡快熟悉規則。現在對民營醫院來說，處于不太明朗的階段，唯一能做的，就是控制成本，提高管理效率，先活下來。”一家浙江民營醫院的院長說。

朱雪琦|撰稿

王晨|責編????