民營醫(yī)院轉(zhuǎn)行康復(fù)，院長們都在觀望如何控制成本、調(diào)整業(yè)務(wù)。

?在浙江省各大醫(yī)院里醫(yī)保科和病案科的工作人員，他們時(shí)時(shí)關(guān)注每天的QQ群工作信息。一個(gè)名叫“浙江病案”的QQ群，共有2300多人。隨著該省今年成為第一個(gè)在全省范圍內(nèi)推行DRGs付費(fèi)改革的省份，每天，還會(huì)新加入醫(yī)院醫(yī)保科或者病案室的工作人員。

大家最關(guān)心的問題，非常具體：主診斷和次要診斷如何寫，又如何編碼。

不管他們所在的醫(yī)院是公立大三甲，還是民營醫(yī)院，都被DRGs這一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一在了一起。

一位嘉興民營醫(yī)院的病案人員在群里詢問：10天前剛剛收了一位外傷后皮膚潰爛的患者，進(jìn)行了植皮手術(shù)，植皮后對潰爛皮膚進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)是葡萄球菌感染，那么疾病應(yīng)該編碼為“外傷”還是“葡萄球菌感染”，或者是其他的編碼？

嘉興于今年12月1日開始執(zhí)行住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，一個(gè)疾病的主診斷怎么寫，直接決定了疾病的入組結(jié)果——錯(cuò)誤編碼將導(dǎo)致該入組的病種無法入組，得不到和該病種相應(yīng)的支付額度，這直接影響醫(yī)院收入。

病案首頁，只是DRGs支付改革對民營醫(yī)院的沖擊的第一步，這倒逼信息化建設(shè)較弱的民營醫(yī)院完善數(shù)據(jù)、提高病案質(zhì)量——這是DRGs支付改革的基礎(chǔ)。

但在浙江金華，這個(gè)從2016年就開始試點(diǎn)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的地級市，改革對區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療生態(tài)更深層次的影響已經(jīng)凸顯了出來。

在早已完善的醫(yī)院信息化的支撐下，金華醫(yī)保病人的用藥、耗材使用和收費(fèi)情況都置于醫(yī)保部門的實(shí)時(shí)、全面監(jiān)控之下，因?yàn)閲?yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用，骨科等因?yàn)楦咧岛牟暮透哳~回扣導(dǎo)致過度醫(yī)療的重災(zāi)區(qū)，受到的沖擊最大。

金華一家民營醫(yī)院院長向八點(diǎn)健聞坦承，DRGs改革給民營醫(yī)院帶來的影響深遠(yuǎn)，一些不規(guī)范、生存能力不強(qiáng)、沒有特色的民營醫(yī)院將被淘汰掉，而只有找到自身定位、和最新政策磨合好了的民營醫(yī)院才能生存。

△圖片來源：視覺中國

醫(yī)保科和信息科：DRGs的前沿陣地

9月底，浙江金華市一家民營醫(yī)院迎來了一次大檢查，紙質(zhì)的住院病人病歷堆滿了會(huì)議室，二十多個(gè)從浙江省抽調(diào)過來的病案專家，從病案首頁、到檢查是否合理、用藥是否規(guī)范等諸多方面，把這家醫(yī)院過去兩年的病例全部看了一遍。

雖然以前從來沒這么大的陣勢，但是浙江金華的民營醫(yī)院都已經(jīng)習(xí)慣了醫(yī)保部門的嚴(yán)格檢查。他們知道，這些檢查不僅僅針對民營醫(yī)院，公立醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)藥房也在其中。

醫(yī)院醫(yī)保科工作人員鄒蕓（化名）下午4點(diǎn)剛剛從市醫(yī)保局開會(huì)回來，2天后，她還要到醫(yī)保局再開一次會(huì)，會(huì)議會(huì)通報(bào)年底飛行檢查存在的一些問題。今年，金華當(dāng)?shù)囟嗉宜幏恳驗(yàn)樘妆１会t(yī)保局查處、關(guān)門。

護(hù)士出身的鄒蕓和醫(yī)院信息科的秦慧麗（化名）是DRGs改革后，這家醫(yī)院里和醫(yī)保局打交道最多的人。秦慧麗原本在醫(yī)院的一個(gè)科室工作，2018年因?yàn)镈RGs改革，醫(yī)院急缺信息科工作人員，她隨即接手醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)工作。

在醫(yī)院里，她們是最了解DRGs背后的這套信息系統(tǒng)如何運(yùn)作的人。

每天，秦慧麗的一個(gè)規(guī)定動(dòng)作就是打開醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)，下拉直接找到醫(yī)療保險(xiǎn)的接口。通過醫(yī)保接口，醫(yī)院的收費(fèi)處、藥房和醫(yī)保局專線聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保病人的用藥和收費(fèi)情況，就置于醫(yī)保部門的實(shí)時(shí)監(jiān)控之下。

其中，以藥品和耗材的經(jīng)銷存管理最為嚴(yán)格。秦慧麗的一項(xiàng)重要工作，就是將醫(yī)院的藥品和醫(yī)保局的藥品編碼做好匹配。剛接手時(shí)，秦慧麗遇到過各種各樣的問題，動(dòng)不動(dòng)一個(gè)病人就出不了院，或者是一個(gè)藥開不出來，“像注射液，有各種規(guī)格，我們不懂醫(yī)，開始時(shí)容易匹配錯(cuò)誤。大概磨合了的好幾個(gè)月，才過渡的比較平穩(wěn)。”

當(dāng)同一種通用名藥品，生產(chǎn)廠商不一樣、規(guī)格不一樣時(shí)，編碼就不同，如果匹配錯(cuò)了一個(gè)，或者匹配了忘記上傳，醫(yī)保的智能審核系統(tǒng)就會(huì)跳錯(cuò)，把不合理的費(fèi)用扣掉。“現(xiàn)在是非常透明的，例如藥品價(jià)格，如果醫(yī)保部門規(guī)定你是賣5塊，你賣到6塊錢，智能審核就會(huì)扣掉1塊。”秦慧麗感概，“比如說你沒有這個(gè)病的診斷，你去用了這個(gè)病適應(yīng)癥的藥，都會(huì)被醫(yī)保中心實(shí)時(shí)監(jiān)控到。”

系統(tǒng)內(nèi)的藥品目錄變化特別快，藥品編碼會(huì)換，價(jià)格有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)變化，秦慧麗每隔一段時(shí)間就要去更新下載，每次更新差不多都好幾十萬條。如果更新后，出現(xiàn)本院和醫(yī)保部門不匹配的項(xiàng)目，秦慧麗就要在自己的系統(tǒng)里做調(diào)整。

除了醫(yī)院HIS系統(tǒng)里的醫(yī)保接口，金華市各醫(yī)院統(tǒng)一使用的的醫(yī)院綜合服務(wù)平臺(tái)，則和醫(yī)保結(jié)算直接掛鉤。

鄒蕓工作的民營醫(yī)院是一家專科醫(yī)院，診療量不大，每個(gè)月的醫(yī)保病歷只有100多份，涉及到的病組也比較單一，所以醫(yī)保病人的信息，都是鄒蕓手動(dòng)上傳。

每個(gè)月的10號之前，鄒蕓必須把上個(gè)月的醫(yī)保病人病案首頁、出院小結(jié)和手術(shù)記錄上傳給醫(yī)保部門。20號左右，智能審核結(jié)果就會(huì)出來，鄒蕓就能看到扣費(fèi)的明細(xì)。醫(yī)保部門也會(huì)聽取醫(yī)院對扣費(fèi)的反饋，“我們盡量反饋，能爭取的，我們都要講清楚，爭取一下。”結(jié)算則要等到下個(gè)月中旬，如果數(shù)據(jù)有問題的話，醫(yī)保還要延遲支付。

也就是說，10月底產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)院要到12月中旬才能收到，而且收到的這筆錢只是總額的90%，還有10%要等到年底才進(jìn)行清算。如果醫(yī)院在年底因?yàn)椴缓弦?guī)的診療行為被扣罰，醫(yī)保在清算時(shí)同樣要進(jìn)行扣費(fèi)。

除了實(shí)時(shí)上傳的藥品耗材的經(jīng)銷存情況，每月上傳的醫(yī)保病人的病案首頁、出院小結(jié)和手術(shù)記錄，醫(yī)保部門每個(gè)季度還會(huì)組織一次檢查，把清單拉出來，一份一份看，如果發(fā)現(xiàn)不合理的檢查費(fèi)用，就會(huì)出具扣款單。根據(jù)大數(shù)據(jù)，很難造假。之前醫(yī)院會(huì)通過讓病人多次住院的方式，增加醫(yī)保報(bào)銷。現(xiàn)在如果大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)病例的內(nèi)容相同、用藥方式也相同的，會(huì)認(rèn)為是“虛假住院”。如果查出這份病歷是造假的，則移交到醫(yī)保局的另一個(gè)部門介入調(diào)查，最后確定造假后，懲罰會(huì)非常嚴(yán)重。

秦慧麗和鄒蕓加了和醫(yī)保支付相關(guān)的十幾個(gè)工作群，群名從自查自糾、大數(shù)據(jù)監(jiān)管到醫(yī)保市級統(tǒng)籌、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等覆蓋各個(gè)領(lǐng)域，群里每天信息不斷。大家私下都感概，在DRGs改革前，和其他醫(yī)院信息科、醫(yī)保科以及醫(yī)保部門的溝通，從來沒有這么頻繁過。

金華經(jīng)驗(yàn)：過度醫(yī)療重災(zāi)區(qū)骨科費(fèi)用大幅降低

嚴(yán)格的醫(yī)療費(fèi)用檢查是和DRGs支付配套實(shí)施的，2020年是金華探索DRGs點(diǎn)數(shù)法支付的第5個(gè)年頭。從今年（2020年）1月1日開始，金華的這套DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)已推向了浙江全省，讓浙江成為了第一個(gè)在全省范圍內(nèi)推行DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革的省份。

11月底，金華的民營醫(yī)院都收到了省醫(yī)保局下發(fā)的78號文件。文件要求金華也要執(zhí)行浙江省統(tǒng)一的分組體系——共998個(gè)病組。金華市目前實(shí)際可入組數(shù)為970組，這比金華試點(diǎn)時(shí)第一次分組的634個(gè)病組多了300多個(gè)。

78號文件并沒有在民營醫(yī)院的院長中引起多大余波。在過去4年多的時(shí)間里，金華的民營醫(yī)院從剛開始的抱怨不斷，已逐漸適應(yīng)了這一新的支付方法，而DRGs對金華民營醫(yī)院的影響也已顯現(xiàn)了出來。

上述民營醫(yī)院的一位工作人員，仍然記得剛開始改革時(shí)經(jīng)歷的震蕩和迷茫期。2016年底，DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)在金華8家醫(yī)院試點(diǎn)，2018年推廣到金華所有醫(yī)院。“我們哪知道什么DRGs，天天都培訓(xùn)上課，我們醫(yī)保辦的工作人員去培訓(xùn)后，回來再給我們講課。”

剛開始用DRGs付費(fèi)時(shí)，各家醫(yī)院反饋了一堆的問題：“那時(shí)候我們也不懂，自己找人去問醫(yī)保局，問金華中心醫(yī)院、人民醫(yī)院，問他們怎么去控費(fèi)，一個(gè)病組最后結(jié)算出來的錢到底是多少？”

根據(jù)金華的DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位計(jì)算出DRGs的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。此外，將每家醫(yī)院針對某個(gè)DRG病組的平均住院費(fèi)用，除以該病組在全市的平均住院費(fèi)，則得出每家醫(yī)院的“成本（差異）系數(shù)”。“基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)”乘以“成本系數(shù)”，即為每家醫(yī)院的“醫(yī)院病組點(diǎn)數(shù)”。

圖片

△圖片來源：八點(diǎn)健聞?wù)碇谱?/strong>