華蓋醫(yī)療專注投資于生物醫(yī)藥、醫(yī)療器械與醫(yī)療服務三大領域。專科連鎖醫(yī)院是醫(yī)療服務方向重點關注的細分領域之一，截至目前華蓋醫(yī)療在該領域已投資近10家行業(yè)龍頭，約半數(shù)企業(yè)3年內(nèi)實現(xiàn)并購或者上市退出。

本篇文章為華蓋醫(yī)療投資人對醫(yī)療服務并購策略的洞察，啟發(fā)讀者思考：

醫(yī)院并購到底是不是一門好生意？

醫(yī)院并購的正確路徑是什么？

海內(nèi)外醫(yī)院集團有哪些成功并購案例可以借鑒？

2016年到2018年，A股掀起了波濤洶涌的醫(yī)院并購浪潮，據(jù)不完全統(tǒng)計，共有超過30家上市公司發(fā)起醫(yī)院并購，涉及近100家醫(yī)院，而僅三年過去，從2018年下半年開始，醫(yī)院并購浪潮就開始急速降溫，多家上市公司拋售醫(yī)院的公告頻出，從醫(yī)院并購熱潮到拋售熱潮，讓人不得不心生疑惑，醫(yī)院并購到底是不是一門好生意？

縱觀國內(nèi)外大型醫(yī)療集團，無不是通過并購做大做強，我們也能看到，即便是在醫(yī)院拋售浪潮的中國A股，諸如愛爾眼科等醫(yī)療服務龍頭依然不斷爆出巨資并購的消息，股價也在哀鴻遍野的資本市場中持續(xù)逆市飄紅，所以一邊是醫(yī)療服務龍頭在并購的道路上繼續(xù)高歌猛進，一邊則是大批照貓畫虎的資本在醫(yī)院并購里不斷翻車，看似簡單的醫(yī)院并購生意確并不簡單。

01

醫(yī)療服務遵循區(qū)域化發(fā)展路徑？

在探究醫(yī)院并購的正確策略之前，不妨冷靜下來想一想，患者愿意去什么醫(yī)院就醫(yī)？

就醫(yī)無非有三個選擇標準：就近、就熟、就名。就近，就是選擇離自己近的醫(yī)院；就熟，就是選擇自己最熟悉的醫(yī)院，這就需要醫(yī)院是他耳熟能詳?shù)钠放疲痪兔褪沁x擇名氣大的醫(yī)院。能夠成為患者心中醫(yī)術(shù)過硬、體驗良好、就診便捷的醫(yī)院，就暴露了醫(yī)療服務的一個根本屬性，即“本地化”。

要想做到理智成功的醫(yī)院并購，需要對醫(yī)療服務的本地化屬性有很深的理解。

首先，本地化屬性體現(xiàn)在醫(yī)療服務的需求上。除了急重癥，病人不會選擇遠距離就醫(yī)，這就決定了醫(yī)療機構(gòu)的輻射半徑相當有限。比如很多地級市醫(yī)院的拳頭科室往往是骨科和產(chǎn)科，因為骨折和分娩必須要就近診療，再加上這兩個科室的客單價與床位周轉(zhuǎn)率也較高，很自然成為很多地方醫(yī)院的支柱性科室。

正因為用戶需求的本地化，要求醫(yī)院無論是營銷還是獲客都必須扎根當?shù)兀@導致新建醫(yī)院開業(yè)早期的獲客成本無法降低。因為只有做到在當?shù)亟⒖诒@得足夠的熟客之后，才能不斷削減獲客成本。所以如果在一個地區(qū)只有一家醫(yī)院，并在全國多個地區(qū)同時布點，獲客成本勢必高企，而如果選擇深耕同一個區(qū)域，獲客成本則可以分攤。特別是在一家老院已經(jīng)擁有明顯的口碑優(yōu)勢和品牌影響力的前提下，同區(qū)域的新院將明顯受益。

其次，醫(yī)療服務的本地化屬性還體現(xiàn)在醫(yī)生的培養(yǎng)上。這也是決定醫(yī)療服務并購策略和其他快消服務業(yè)并購策略根本不同的原因。因為，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的培養(yǎng)年限很長，且昂貴，所以醫(yī)院運營成本的很大一部分都是醫(yī)生的人力成本，而且醫(yī)學科技發(fā)展至今天，縱然有人工智能加持，但最終仍要依靠醫(yī)生的判斷和操作，所以吸引熟客的關鍵就在于優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護人才，而非諸如互聯(lián)網(wǎng)領域的模式化創(chuàng)新。

而中國優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生主要集中在公立體系，多點執(zhí)業(yè)他們或許可以考慮，但要求他們拋棄體制內(nèi)身份全職加盟民營機構(gòu)的難度非常大，這極大限制了民營醫(yī)療機構(gòu)對人才的獲取。而擁有一定資歷且自帶流量的醫(yī)生，他們跨地域執(zhí)業(yè)的可能性也很小，即使在口腔和眼科這類對醫(yī)療人才要求較低的專科，跨地區(qū)復制仍然面臨醫(yī)生資源不足和獲客能力受限的問題。

再次，醫(yī)療服務的本地化屬性還體現(xiàn)在牌照門檻、醫(yī)保支付、政府關系等方面。正因為受困于高昂的人力成本，醫(yī)療服務相較于藥、械，屬于整個醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈中利潤率較低的一個賽道，而能夠在這個賽道中獲得穩(wěn)定的盈利者，往往需要借助于一些特殊的資源方能稀釋成本，如政府的扶持，以便能快速獲取牌照和接入醫(yī)保，從而縮短盈虧平衡期，而這種特殊的資源則更難跨地域復制，尤其中國是以政府支付為主的醫(yī)保體系，各個地域的醫(yī)保資金統(tǒng)籌、支付方式都有很大不同，所以跨地域復制將會讓老院在開業(yè)拿證過程中積累的經(jīng)驗和優(yōu)勢無用武之地。

同時，本地化擴張，會讓藥械耗材的集團化采購成本更低，同時還能共享本就高企的醫(yī)生資源，而且較小的管理半徑也便于降低行政成本和營銷費用，唯有節(jié)省各項費用，才能保證一定程度的盈利。而只有保證穩(wěn)定的盈利，才能讓重資產(chǎn)投入的新店擴張計劃不會因為開業(yè)爬坡緩慢、回款艱難而債臺高筑，最終落入被出售的命運，恒康醫(yī)療瘋狂擴張的結(jié)果就是一個很好的例子。

因此，醫(yī)療服務更多的還是遵循區(qū)域化的發(fā)展路徑，只有在一個區(qū)域密集布局并形成了的強大品牌優(yōu)勢之后再考慮跨區(qū)域發(fā)展才是更為合理的戰(zhàn)略。而不是在一個區(qū)域內(nèi)剛暫露頭角就開始全國開花、異地并購，這勢必導致自身背負極大的成本壓力而最終不得不退出經(jīng)營或全盤出售。

02

國內(nèi)外醫(yī)療服務集團并購軌跡？

從國內(nèi)外一些醫(yī)療服務集團的并購軌跡中我們也能探尋到“本地化擴張策略”的必要性。

1. 及時調(diào)整擴張策略，通策醫(yī)療打破口腔連鎖行業(yè)“越大越虧損”的魔咒

隨著中國人口老齡化及人們對生活品質(zhì)要求的不斷提高，人們對于牙齒健康的服務需求不斷提升。根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，19個專科醫(yī)院賽道中，口腔專科醫(yī)院的利潤率僅排在眼科醫(yī)院之后，居第2位，可見盈利能力之強。

而守著如此賺錢的賽道，各家口腔連鎖機構(gòu)卻鮮有盈利，比如曾擴張至近百家門店又因虧損收縮的佳美口腔，又比如坐擁全國53家醫(yī)院+159家診所，營收14億元虧損8億元的拜博口腔（2017年數(shù)據(jù)），所以通策醫(yī)療在開設多家分院的同時卻可以實現(xiàn)超過20%的銷售凈利率，本地化的擴張策略發(fā)揮了很大作用。

與拜博口腔等全國遍地開花的連鎖品牌不同，通策醫(yī)療90%的業(yè)務收入其實都在浙江省內(nèi)，省外占比僅為約10%。而且浙江省內(nèi)，通策也是集中火力布局杭州，目前通策醫(yī)療在杭州的市場份額已達到50%。

如今穩(wěn)健擴張的通策醫(yī)療，其實也吃過跨地域擴張的虧，如在2008年開設的瑞安、嘉興分院，因開業(yè)后一直虧損已于2009、2010年分別轉(zhuǎn)讓或結(jié)業(yè)清算；滄州口腔2015-2017年營收保持在兩千多萬，增長乏力；黃石現(xiàn)代口腔醫(yī)院有限公司2016-2017年兩年處于虧損狀態(tài)；昆明口腔改制后2017年營收保持在4,600萬元左右，但費用高企，2017年凈利潤僅136萬元。

在走了一大圈彎路之后，通策開始積極調(diào)整擴張策略，2013年起通策醫(yī)療從省外大幅擴張開始回歸浙江大本營，依托杭口中心旗艦醫(yī)院的當?shù)仄放疲诜€(wěn)固杭州大本營后，陸續(xù)在寧波、諸暨、衢州、義烏、舟山、寧海等地開設多家分院，2014年起通策醫(yī)療在浙江省內(nèi)新開醫(yī)院的盈利速度明顯加快：2014-15年省內(nèi)新開的諸暨、海寧、上虞、湖州均在1-2年內(nèi)達到盈虧平衡，2018H1收入端諸暨分院同比增長都超38%、海寧分院同比增長39%、上虞分院同比增長47%、湖州分院同比增長43%。與2007年設立的衢州醫(yī)院四年達到盈虧平衡相比，區(qū)域分院盈利速度明顯提升。

2. 被國內(nèi)多家機構(gòu)捧上神壇的凱撒醫(yī)療，也曾被“跨地域復制策略“擊敗

始于1945年的美國凱撒醫(yī)療集團（Kaiser Permanente）已有70多年歷史，但就在近幾年，“凱撒模式”在中國爆紅了。微醫(yī)宣稱要做“互聯(lián)網(wǎng)版的中國凱撒”，泰康人壽也表示要“借鑒凱撒模式，實行醫(yī)療保險與醫(yī)療服務一體化管理”。但有誰知道，這個被大家捧上神壇的凱撒也曾被“跨地域復制策略“擊敗，虧損近2.8億美元。

凱撒作為管理式醫(yī)療組織HMO（Managed care）的代表，最重要的特征就是“閉環(huán)”。在閉環(huán)網(wǎng)絡里，購買凱撒保險的會員必須要去凱撒自有的醫(yī)院看病，而凱撒自有的醫(yī)院網(wǎng)絡則遵循嚴格的分級診療與臨床路徑從而實現(xiàn)控費。這種把支付方和服務方利益緊緊綁定在一起的模式讓凱撒醫(yī)療迅速擴張，從創(chuàng)建之初的1家醫(yī)院、2.6萬名會員到如今覆蓋了全美8個州及華盛頓特區(qū)，共有39家醫(yī)院，680個醫(yī)學中心，年收入超過800億美元。

凱撒起家于加州，后逐漸擴張至夏威夷、科羅拉多州和俄亥俄州。1984年5月，凱撒進入北卡羅來納州，然而在不少州大獲成功的凱撒，卻在北卡羅來納州虧得一塌糊涂，不得不在14年后黯然退出。

究其原因，就是北卡地區(qū)特殊的政策和法規(guī)。因為凱撒模式的兩大特點是低保費和高管控性。所以凱撒的會員必須達到一定的規(guī)模才能覆蓋他的醫(yī)療成本。因此每當進入一個新市場時，凱撒往往通過贏得當?shù)毓珓諉T系統(tǒng)或者工會的大型合同來快速獲得一定的規(guī)模效應。但由于北卡羅來納州大型工會很少，凱撒就必須拿下州公務員系統(tǒng)。當時北卡州公務員系統(tǒng)是有自己的一個醫(yī)療保險的，叫“CMMP”，他們規(guī)定如果公務員選擇更貴的商業(yè)醫(yī)療保險，必須自付保費差額，但是如果公務員選擇更便宜的商業(yè)醫(yī)療保險，為政府省下的保費和本人沒有一毛錢關系。這些規(guī)定對新進入的保險公司幾乎是致命打擊，再加上州政府不斷給CMMP提供各種資助，這種不公平的競爭局面導致所有商業(yè)醫(yī)保都退出了北卡州公務員市場，但凱撒傷的最重。進入北卡羅來納州前，凱撒估算40,000參保人是盈虧平衡點，但后來發(fā)現(xiàn)至少100,000參保人才能實現(xiàn)所需的規(guī)模效應。

目前國內(nèi)輿論多對凱撒模式推崇備至，但在擁有50個州的的美國，發(fā)展了70多年的凱撒卻僅能覆蓋8個州，足以見得跨地域擴張對于重資產(chǎn)的醫(yī)療服務機構(gòu)而言的確需慎之又慎。

3. 被散點式并購坑慘了的美國CHS醫(yī)院集團

全美第二大的連鎖醫(yī)院集團CHS在2017年陷入了嚴重的困境，2017年CHS虧損了17億美元，債務高達150億美元，目前正計劃出售旗下30家醫(yī)院來償還債務。而造成這一切的根源則來自2014年一起看似成功的并購。

CHS 2014年1月宣布出價39億美元現(xiàn)金，另外承擔37億債務，總價76億美元，收購另一家連鎖醫(yī)院集團HMA，一時震動美國醫(yī)療服務行業(yè)。當時CHS有135家醫(yī)院，HMA有71家醫(yī)院，收購之后的CHS最多的時候在美國29個州擁有204家醫(yī)院，31,000張床位，從醫(yī)院數(shù)量上說，一躍成為美國第一大連鎖醫(yī)院集團。

然而這一起并購給CHS帶來了高達150億美元的長期債務，成為巨大的負擔。最重要的是，HMA雖然有71家醫(yī)院，但是地理上比較分散，整合管理的難度很大，規(guī)模優(yōu)勢無法凸顯。

而CHS自己的醫(yī)院布局和HMA也是如出一轍，醫(yī)院布局異常分散，CHS雖然在全美22個州有100多家醫(yī)院，但基本每個城市都只有一家醫(yī)院，且大部分都是僅有100多張床位的小規(guī)模社區(qū)醫(yī)院，少有技術(shù)實力雄厚的規(guī)模性旗艦醫(yī)院。因此，原本就分散而弱小的CHS，再并購同樣分散而弱小的HMA，業(yè)績只能雪上加霜，談何錦上添花。

在這里就不得不提到美國的Cleveland Clinic，他以俄亥俄州地區(qū)作為自己的大本營，有83%的患者集中在俄州，可以說Cleveland Clinic在俄州是當之無愧的地區(qū)龍頭。近年來，在支付方嚴格控費的大環(huán)境下，全美醫(yī)院的住院量都普遍下滑。為了應對這種局面，Cleveland Clinic沒有盲目開啟跨區(qū)域并購計劃，而是繼續(xù)選擇深耕俄州區(qū)域，增加快速診所和應急醫(yī)療中心。

當然他也沒有放棄并購，不過依然沒有走出俄州，甚至都沒走出克利夫蘭，2016年他選擇了與克利夫蘭南部地區(qū)的最大醫(yī)療體系Akron General合并。這個區(qū)域是Cleveland Clinic一直沒有滲透的地區(qū)，此次合并可以進一步幫助Cleveland Clinic提高在俄州的市場占有率，形成絕對的壟斷態(tài)勢。此外，兩者的合并能降低超過1.3億美元的耗材、藥品采購成本。

再來看全美第一的醫(yī)療集團HCA的布局，也能發(fā)現(xiàn)同樣的邏輯。HCA的170家醫(yī)院中，除了英國的6家，其余164家位于美國的20個州，這些醫(yī)院中有83家是集中分布的，在這其中則有43家集中分布在佛羅里達州，并且主要在邁阿密周圍，其余40家分布在德州，主要集中在休斯頓及其周邊地區(qū)。

以HCA在休斯敦的密集布局為例，HCA在2017年5月收購了Tenet位于休斯頓的三家醫(yī)院，進一步集中了HCA在休斯頓的布局。這樣一來HCA在休斯頓就有10家醫(yī)院，8家獨立手術(shù)中心，兩家獨立急診室，以及10家影像中心，成為休斯頓地區(qū)當之無愧的龍頭。

從Cleveland Clinic和HCA的發(fā)展來看，即便作為已成規(guī)模的大型醫(yī)院集團，其輻射范圍仍然受到地理位置的影響，主要的影響力是本地用戶，而在他競爭力最強的區(qū)域，依然有盲區(qū)，比如克里夫蘭城的南部地區(qū)，因此，這種區(qū)域內(nèi)的并購是最為穩(wěn)妥的。

從上面三個例子能夠看出，醫(yī)療行業(yè)的連鎖復制必須本地化，妄圖依靠大資金去跨區(qū)域新建或收購拼出一個“看起來很美”的醫(yī)院集團，有可能只是金玉其外，敗絮其中。

（華蓋醫(yī)療團隊王澤瑋）