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醫(yī)?;鹂赡茉?026年首次出現(xiàn)缺口,我們普通人怎么辦?

有網(wǎng)友給健哥留言:前幾天看到東北可能要全面放開生育的新聞,同時讀到一個數(shù)據(jù),2020年中國新出生人口只有1003.5萬,是1949年以來最低,比1961年吃不飽飯的時期還低?!安恢獎e人怎么想,我首先想的是,新出生人口這么少,而老年人口越來越多,過些年我們的醫(yī)

有網(wǎng)友給健哥留言:前幾天看到東北可能要全面放開生育的新聞,同時讀到一個數(shù)據(jù),2020年中國新出生人口只有1003.5萬,是1949年以來最低,比1961年吃不飽飯的時期還低?!安恢獎e人怎么想,我首先想的是,新出生人口這么少,而老年人口越來越多,過些年我們的醫(yī)保基金還夠用嗎?作為普通人,我們能做點(diǎn)什么?我是在杞人憂天嗎?”


這位朋友不是杞人憂天。醫(yī)?;鸩粔蛴眠@事兒,有的城市已經(jīng)發(fā)生了,并且影響了正在推進(jìn)中的醫(yī)改。


而全國性的缺口,也將在可見的未來出現(xiàn)。健哥一位在社科院做學(xué)術(shù)研究的朋友,去年受政府委托作了一項(xiàng)研究。據(jù)她測算,2026年全國醫(yī)?;鸬漠?dāng)年結(jié)存將首次出現(xiàn)缺口,2034年累計(jì)結(jié)存將變?yōu)樨?fù)數(shù)。


接著講下去之前,先插個較真的話。東北試點(diǎn)這事兒,國家衛(wèi)健委回應(yīng)了,說對放開全面生育政策的猜測,并不是他們的本意,還需要深入論證研究。


新生兒那個數(shù)據(jù),我也看到了,這是公安局的登記數(shù)字,并不是說新生兒只有這些,估計(jì)2020年全國新出生人口在1200萬-1300萬之間,比1961年還是要稍微高一點(diǎn)的。


當(dāng)然,這不影響你在提問中對趨勢的判斷,我們接著說吧。


醫(yī)保和養(yǎng)家一樣,花錢容易攢錢難


就在上周六,國家醫(yī)保局官方披露,2020年全國醫(yī)保基金收入2.4萬億,支出2.1萬億,當(dāng)年結(jié)存2700億左右,累計(jì)結(jié)存首次超過3萬億元。


這個數(shù)字看上去很多,但就像我們自己對攢錢和花錢的親身感受一樣,錢一點(diǎn)一點(diǎn)攢起來很難,花出去的時候卻是唰唰的。


我們看一下社科院那位朋友測算的趨勢圖。


△截圖來自論文《人口老齡化背景下醫(yī)?;鹂沙掷m(xù)發(fā)展的風(fēng)險分析》。


可以很明顯看出,未來醫(yī)保基金收入和支出都在持續(xù)上升,但支出上升更快。到2026年,收入線和支出線產(chǎn)生交叉。


就是說從這個點(diǎn)以后,每年的收入將低于支出。而后,收入和支出的差額越來越大,將一點(diǎn)點(diǎn)吃掉之前累積結(jié)存的基金余額。到2034年,累積結(jié)存降到0以下。2035年,這個缺口接近1萬億元。


醫(yī)?;鸫笾驴煞譃槌擎?zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩大塊。其中,城鄉(xiāng)居民的醫(yī)?;鸪霈F(xiàn)缺口的時間會更早。就在今年,2021年,當(dāng)年結(jié)存就是負(fù)的。而到后年,累計(jì)結(jié)存也將變?yōu)樨?fù)數(shù)。


其實(shí)往前看2019年的數(shù)據(jù),當(dāng)年收入8451億元,支出8128億元,當(dāng)期結(jié)存只有323億元,這個趨勢已經(jīng)很明顯了。


城鎮(zhèn)職工的醫(yī)?;鹣鄬命c(diǎn),但也將在2030年左右首次出現(xiàn)當(dāng)年的缺口,而累計(jì)結(jié)存則將在2039年左右變?yōu)樨?fù)數(shù)。


任何預(yù)測模型,都建立在一定的假設(shè)基礎(chǔ)上,考慮多種因素后以一個公式計(jì)算出來。具體公式太復(fù)雜,我就不放到這里來了。


作者的測算,依據(jù)的是2019年的醫(yī)?;鹄U交情況,并考慮了未來人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)、人口健康趨勢和就醫(yī)需求、工資水平、參保負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)變化等;各個數(shù)值包括了繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)比例、居民收入、財(cái)政補(bǔ)貼金額和各年齡段的就診率、住院率、次均費(fèi)用等等。


一句話,上面的測算與預(yù)估是建立在很扎實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的,如果沒有大的變化,比如提升繳交比例等,醫(yī)保基金的收支大盤基本會是上面這個趨勢。


老齡少子,不可調(diào)和的矛盾


在一個老齡少子的社會,醫(yī)保基金必然走向赤字。這事兒也沒有什么太高深的道理,核心就是你說的,老齡化來臨,醫(yī)療開支大了,同時年輕人比例降低,繳納醫(yī)保的人數(shù)少了。


今年還是一個特殊的年份,中國65歲以上老年人口占比將超過14%。按國際標(biāo)準(zhǔn),這是從老齡社會進(jìn)入深度老齡社會的標(biāo)志。


之后,我國65歲以上老年人口比重將進(jìn)一步增長到2025年的15%、2030年的19%和2035年的23%。超過21%時,將被稱為超級老齡社會。


△截圖來自論文《人口老齡化背景下醫(yī)?;鹂沙掷m(xù)發(fā)展的風(fēng)險分析》。


老齡化是人類進(jìn)化之果,但也帶來更多的疾病與風(fēng)險,意味著更多的醫(yī)療費(fèi)用。


△65歲以上的老人醫(yī)療費(fèi)用攀升。


另一方面,從1990年左右開始,新出生人口的數(shù)量在逐漸下降。2016年因?yàn)榉砰_二胎有所回升,但第二年開始,再次加速度下降。


放開二胎起到一定的緩解作用,但在高房價、高教育成本、女性兼顧工作和家庭的壓力等等因素影響下,無法阻擋生育率的持續(xù)下降。


社科院那位朋友在論文中還提到一個因素要考慮,發(fā)達(dá)國家進(jìn)入老齡社會時,人均GDP通常會達(dá)到1萬美元;進(jìn)入深度老齡社會時,人均GDP平均在2萬美元;進(jìn)入超級老齡社會(主要指德國、日本)時的人均GDP通常達(dá)到4萬美元。


而中國在2000年進(jìn)入老齡社會時的人均GDP只有800美元,預(yù)計(jì)今年進(jìn)入深度老齡社會時,人均GDP水平會略多于1萬美元。


這意味著中國醫(yī)保將面臨著更大的挑戰(zhàn)與壓力。


怎么辦呢?


醫(yī)?;鸪嘧趾螅@個城市的改革影響全國


杞人,你關(guān)注醫(yī)療的問題,想必知道三明這個城市。2012年開始的三明醫(yī)改,從地方實(shí)踐上升到頂層設(shè)計(jì),對我們當(dāng)前的醫(yī)保政策有著非常重要的影響,從而也影響著我們每個人。


而三明醫(yī)改的一個重要動因,正是醫(yī)?;鸪嘧?。


截至 2011 年底,三明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金虧損 2.1 億元,經(jīng)常拖欠醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi),市財(cái)政無能為力。第二年,由當(dāng)時的副市長詹積富牽頭,正式啟動醫(yī)改。


△圖片來自視覺中國。


詹積富做的第一件事,是要權(quán),他向市委書記提出要求:“一、不要讓我管農(nóng)業(yè)農(nóng)村,我集中精力抓醫(yī)改;二,醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社和衛(wèi)生等跟醫(yī)改有關(guān)的部門,都要由我一個人來分管……”


詹積富把三明市各相關(guān)部門的職能整合在一起,成立了中國最早的地級市的醫(yī)保局。


具體操作上,詹積富先拿藥品回扣開刀,并通過聯(lián)合限價采購,解決藥價虛高的問題,減少醫(yī)?;鸬睦速M(fèi)。


改革之后,三明全市的藥費(fèi)在兩年內(nèi)從9億直接下降到5.67億;而三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;鹩?.1 億元的赤字扭轉(zhuǎn)為2015年1.3億元的盈余。


后來,2018年國家醫(yī)保局的成立,以及之后的一系列舉措,例如帶量采購、醫(yī)療反腐、打擊騙保等等,都可以看到對三明經(jīng)驗(yàn)的借鑒。


這個經(jīng)驗(yàn)一言以蔽之就是:節(jié)流——減少醫(yī)保基金的支出。


不過,節(jié)流一開始發(fā)生作用,當(dāng)水分被逐漸擠出后,效果會逐漸下降。


還有像打擊騙保這樣的措施,2020年共追回223億元,和全年2萬億的支出相比,杯水車薪。


那么,有什么開源的辦法嗎?


開源之道:全面二胎、延遲退休、個賬改革……


開源有很多種方式。


比如增加收入來源,中國臺灣地區(qū)的健保,收入除了正常繳費(fèi)之外,還有彩票收入和一部分的煙草專賣收入。


提高繳費(fèi)比例也是常用的方式,同樣以臺灣健保為例,2002到2009年繳費(fèi)比例是4.55%,2010年出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī),上調(diào)至5.17%。危機(jī)解除后,為刺激經(jīng)濟(jì)、減輕企業(yè)和民眾負(fù)擔(dān),2013年下調(diào)至4.91%,2016年再下調(diào)至4.69%。不過,費(fèi)率下調(diào)后,又面臨新的危機(jī)。


△在2016年調(diào)降保費(fèi)后,臺灣健保又再度出現(xiàn)赤字,2018年就虧損233億新臺幣。


再比如德國,健哥看到貝塔斯曼基金會的研究說,德國法定健康保險基金目前依然有數(shù)十億歐元的盈余,但如果政策不變,到2040年將形成近500億歐元的赤字。只有將繳費(fèi)率從目前的14.6%逐漸提高到16.9%,才能為未來支出提供足夠的資金。


而在中國,目前討論比較多的是三種辦法:全面二胎、延遲退休和個賬改革。


全面二胎已經(jīng)在執(zhí)行,目前來看,對緩解生育率降低起到了一定的作用,但不能改變根本性的趨勢。


已經(jīng)有研究者提出應(yīng)該推出鼓勵生育政策了,例如人口學(xué)者、攜程創(chuàng)始人梁建章在評論你提到的東北全面放開生育的新聞時說,僅僅全面放開生育并不能有效地提高生育率,還需要出臺大力鼓勵生育的政策。建議給多孩家庭支付大約每個孩子每年1萬元左右的育兒補(bǔ)貼,對多孩家庭買房直接降價等。


當(dāng)然,這是一家之言,距離成為政策還有很大的距離。


健哥看到的另一篇論文,測算了全面二胎對城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;鸬挠绊?,結(jié)論是不能延緩赤字出現(xiàn)時間,但是能夠減少赤字金額。這篇論文預(yù)測出現(xiàn)赤字的時間,比社科院那位朋友的預(yù)測還要早3年。


這篇論文同時測算了延遲退休和個賬改革的影響。延遲退休可以將城鎮(zhèn)職工醫(yī)?;甬?dāng)期赤字的時間推遲6年,累計(jì)赤字的時間推遲8-12年。


而個賬改革,就是將原本劃入醫(yī)保個人賬戶的資金,調(diào)整一部分到統(tǒng)籌賬戶。去年政府發(fā)布征求意見稿時,引起了不少的爭議。


論文認(rèn)為,這項(xiàng)政策也能推遲醫(yī)?;鸪霈F(xiàn)赤字的時間。據(jù)健哥所知,當(dāng)前有的城市統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口時,就是從個人賬戶先借支的。


這篇論文的結(jié)論,是單獨(dú)的全面二胎、延遲退休和個賬改革,都解決不了醫(yī)?;鸬某嘧謫栴},只有三項(xiàng)同時進(jìn)行,才有可能在2070年之前不出現(xiàn)累計(jì)赤字。


當(dāng)然,健哥提到的這兩篇論文的測算模型,都建立在一定的假設(shè)基礎(chǔ)上。而未來,充滿了不確定性,假設(shè)可能會出錯。所以,這些論文提供的是一種可能性和思考問題的方式。


普通人如何面對未來的不確定性?


說到這兒,杞人憂天的事兒聊得差不多了。憂是可以的,但憂過之后,還得面對現(xiàn)實(shí),健哥想再和你探討一下我們普通人怎么辦。


整體上,在大趨勢中個體能發(fā)揮的作用很有限。老齡化是世界性的難題,而醫(yī)?;鸪嘧值膯栴},剛才也說了很多種可能的解決方案,世界各地也都已經(jīng)有一些探索。


社科院的朋友和健哥閑聊時說,現(xiàn)在還沒有到非常嚴(yán)重的地步,但對于風(fēng)險的預(yù)判,會影響當(dāng)前的改革,?;?、積極控費(fèi)仍將是未來的基調(diào)。


普通人能做的,一方面是積極參加社會醫(yī)保。2018年,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)金額從180元上調(diào)至220元,結(jié)果2019年參保人數(shù)就下降268萬人,同比降低0.3%。


△圖片來自視覺中國。


健哥的朋友在調(diào)研時發(fā)現(xiàn)有些居民不再續(xù)保,感到很可惜,因?yàn)榧尤脶t(yī)保既是維護(hù)基金安全、參與互助和共濟(jì),更重要的是對自己和家人的保護(hù)。社會醫(yī)保不能拒保,這是所有商業(yè)保險都不能比的。


另一方面,有能力的情況下,可以買一點(diǎn)商業(yè)醫(yī)療保險,這樣才能夠得到更全面的保障。


這也非常符合中央改革的方向。去年3月,曾發(fā)布了一個中央級的文件——《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,提出要建立“以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”。


王吉陸 劉可|撰稿

本文首發(fā)于微信公眾號“八點(diǎn)健聞”(ID:HealthInsight)

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本文來源:八點(diǎn)健聞 作者:小編
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