有網(wǎng)友給健哥留言：前幾天看到東北可能要全面放開生育的新聞，同時(shí)讀到一個(gè)數(shù)據(jù)，2020年中國新出生人口只有1003.5萬，是1949年以來最低，比1961年吃不飽飯的時(shí)期還低?！安恢?jiǎng)e人怎么想，我首先想的是，新出生人口這么少，而老年人口越來越多，過些年我們的醫(yī)?；疬€夠用嗎？作為普通人，我們能做點(diǎn)什么？我是在杞人憂天嗎？”

這位朋友不是杞人憂天。醫(yī)保基金不夠用這事兒，有的城市已經(jīng)發(fā)生了，并且影響了正在推進(jìn)中的醫(yī)改。

而全國性的缺口，也將在可見的未來出現(xiàn)。健哥一位在社科院做學(xué)術(shù)研究的朋友，去年受政府委托作了一項(xiàng)研究。據(jù)她測算，2026年全國醫(yī)保基金的當(dāng)年結(jié)存將首次出現(xiàn)缺口，2034年累計(jì)結(jié)存將變?yōu)樨?fù)數(shù)。

接著講下去之前，先插個(gè)較真的話。東北試點(diǎn)這事兒，國家衛(wèi)健委回應(yīng)了，說對放開全面生育政策的猜測，并不是他們的本意，還需要深入論證研究。

新生兒那個(gè)數(shù)據(jù)，我也看到了，這是公安局的登記數(shù)字，并不是說新生兒只有這些，估計(jì)2020年全國新出生人口在1200萬-1300萬之間，比1961年還是要稍微高一點(diǎn)的。

當(dāng)然，這不影響你在提問中對趨勢的判斷，我們接著說吧。

醫(yī)保和養(yǎng)家一樣，花錢容易攢錢難

就在上周六，國家醫(yī)保局官方披露，2020年全國醫(yī)?；鹗杖?.4萬億，支出2.1萬億，當(dāng)年結(jié)存2700億左右，累計(jì)結(jié)存首次超過3萬億元。

這個(gè)數(shù)字看上去很多，但就像我們自己對攢錢和花錢的親身感受一樣，錢一點(diǎn)一點(diǎn)攢起來很難，花出去的時(shí)候卻是唰唰的。

我們看一下社科院那位朋友測算的趨勢圖。

△截圖來自論文《人口老齡化背景下醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)分析》。

可以很明顯看出，未來醫(yī)保基金收入和支出都在持續(xù)上升，但支出上升更快。到2026年，收入線和支出線產(chǎn)生交叉。

就是說從這個(gè)點(diǎn)以后，每年的收入將低于支出。而后，收入和支出的差額越來越大，將一點(diǎn)點(diǎn)吃掉之前累積結(jié)存的基金余額。到2034年，累積結(jié)存降到0以下。2035年，這個(gè)缺口接近1萬億元。

醫(yī)?；鸫笾驴煞譃槌擎?zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民兩大塊。其中，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)缺口的時(shí)間會(huì)更早。就在今年，2021年，當(dāng)年結(jié)存就是負(fù)的。而到后年，累計(jì)結(jié)存也將變?yōu)樨?fù)數(shù)。

其實(shí)往前看2019年的數(shù)據(jù)，當(dāng)年收入8451億元，支出8128億元，當(dāng)期結(jié)存只有323億元，這個(gè)趨勢已經(jīng)很明顯了。

城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保基金相對好點(diǎn)，但也將在2030年左右首次出現(xiàn)當(dāng)年的缺口，而累計(jì)結(jié)存則將在2039年左右變?yōu)樨?fù)數(shù)。

任何預(yù)測模型，都建立在一定的假設(shè)基礎(chǔ)上，考慮多種因素后以一個(gè)公式計(jì)算出來。具體公式太復(fù)雜，我就不放到這里來了。

作者的測算，依據(jù)的是2019年的醫(yī)保基金繳交情況，并考慮了未來人口規(guī)模和結(jié)構(gòu)、人口健康趨勢和就醫(yī)需求、工資水平、參保負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)變化等；各個(gè)數(shù)值包括了繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)比例、居民收入、財(cái)政補(bǔ)貼金額和各年齡段的就診率、住院率、次均費(fèi)用等等。

一句話，上面的測算與預(yù)估是建立在很扎實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的，如果沒有大的變化，比如提升繳交比例等，醫(yī)保基金的收支大盤基本會(huì)是上面這個(gè)趨勢。

老齡少子，不可調(diào)和的矛盾

在一個(gè)老齡少子的社會(huì)，醫(yī)?；鸨厝蛔呦虺嘧?。這事兒也沒有什么太高深的道理，核心就是你說的，老齡化來臨，醫(yī)療開支大了，同時(shí)年輕人比例降低，繳納醫(yī)保的人數(shù)少了。

今年還是一個(gè)特殊的年份，中國65歲以上老年人口占比將超過14%。按國際標(biāo)準(zhǔn)，這是從老齡社會(huì)進(jìn)入深度老齡社會(huì)的標(biāo)志。

之后，我國65歲以上老年人口比重將進(jìn)一步增長到2025年的15%、2030年的19%和2035年的23%。超過21%時(shí)，將被稱為超級老齡社會(huì)。

△截圖來自論文《人口老齡化背景下醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)分析》。

老齡化是人類進(jìn)化之果，但也帶來更多的疾病與風(fēng)險(xiǎn)，意味著更多的醫(yī)療費(fèi)用。

△65歲以上的老人醫(yī)療費(fèi)用攀升。

另一方面，從1990年左右開始，新出生人口的數(shù)量在逐漸下降。2016年因?yàn)榉砰_二胎有所回升，但第二年開始，再次加速度下降。

放開二胎起到一定的緩解作用，但在高房價(jià)、高教育成本、女性兼顧工作和家庭的壓力等等因素影響下，無法阻擋生育率的持續(xù)下降。

社科院那位朋友在論文中還提到一個(gè)因素要考慮，發(fā)達(dá)國家進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)，人均GDP通常會(huì)達(dá)到1萬美元；進(jìn)入深度老齡社會(huì)時(shí)，人均GDP平均在2萬美元；進(jìn)入超級老齡社會(huì)（主要指德國、日本）時(shí)的人均GDP通常達(dá)到4萬美元。

而中國在2000年進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)的人均GDP只有800美元，預(yù)計(jì)今年進(jìn)入深度老齡社會(huì)時(shí)，人均GDP水平會(huì)略多于1萬美元。

這意味著中國醫(yī)保將面臨著更大的挑戰(zhàn)與壓力。

怎么辦呢？

醫(yī)?；鸪嘧趾?，這個(gè)城市的改革影響全國

杞人，你關(guān)注醫(yī)療的問題，想必知道三明這個(gè)城市。2012年開始的三明醫(yī)改，從地方實(shí)踐上升到頂層設(shè)計(jì)，對我們當(dāng)前的醫(yī)保政策有著非常重要的影響，從而也影響著我們每個(gè)人。

而三明醫(yī)改的一個(gè)重要?jiǎng)右?，正是醫(yī)?；鸪嘧帧?/span>

截至 2011 年底，三明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金虧損 2.1 億元，經(jīng)常拖欠醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)，市財(cái)政無能為力。第二年，由當(dāng)時(shí)的副市長詹積富牽頭，正式啟動(dòng)醫(yī)改。

△圖片來自視覺中國。

詹積富做的第一件事，是要權(quán)，他向市委書記提出要求：“一、不要讓我管農(nóng)業(yè)農(nóng)村，我集中精力抓醫(yī)改；二，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社和衛(wèi)生等跟醫(yī)改有關(guān)的部門，都要由我一個(gè)人來分管……”

詹積富把三明市各相關(guān)部門的職能整合在一起，成立了中國最早的地級市的醫(yī)保局。

具體操作上，詹積富先拿藥品回扣開刀，并通過聯(lián)合限價(jià)采購，解決藥價(jià)虛高的問題，減少醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

改革之后，三明全市的藥費(fèi)在兩年內(nèi)從9億直接下降到5.67億；而三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金由2.1 億元的赤字扭轉(zhuǎn)為2015年1.3億元的盈余。

后來，2018年國家醫(yī)保局的成立，以及之后的一系列舉措，例如帶量采購、醫(yī)療反腐、打擊騙保等等，都可以看到對三明經(jīng)驗(yàn)的借鑒。

這個(gè)經(jīng)驗(yàn)一言以蔽之就是：節(jié)流——減少醫(yī)保基金的支出。

不過，節(jié)流一開始發(fā)生作用，當(dāng)水分被逐漸擠出后，效果會(huì)逐漸下降。

還有像打擊騙保這樣的措施，2020年共追回223億元，和全年2萬億的支出相比，杯水車薪。

那么，有什么開源的辦法嗎？

開源之道：全面二胎、延遲退休、個(gè)賬改革……

開源有很多種方式。

比如增加收入來源，中國臺(tái)灣地區(qū)的健保，收入除了正常繳費(fèi)之外，還有彩票收入和一部分的煙草專賣收入。

提高繳費(fèi)比例也是常用的方式，同樣以臺(tái)灣健保為例，2002到2009年繳費(fèi)比例是4.55%，2010年出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)，上調(diào)至5.17%。危機(jī)解除后，為刺激經(jīng)濟(jì)、減輕企業(yè)和民眾負(fù)擔(dān)，2013年下調(diào)至4.91%，2016年再下調(diào)至4.69%。不過，費(fèi)率下調(diào)后，又面臨新的危機(jī)。

△在2016年調(diào)降保費(fèi)后，臺(tái)灣健保又再度出現(xiàn)赤字，2018年就虧損233億新臺(tái)幣。

再比如德國，健哥看到貝塔斯曼基金會(huì)的研究說，德國法定健康保險(xiǎn)基金目前依然有數(shù)十億歐元的盈余，但如果政策不變，到2040年將形成近500億歐元的赤字。只有將繳費(fèi)率從目前的14.6％逐漸提高到16.9％，才能為未來支出提供足夠的資金。

而在中國，目前討論比較多的是三種辦法：全面二胎、延遲退休和個(gè)賬改革。

全面二胎已經(jīng)在執(zhí)行，目前來看，對緩解生育率降低起到了一定的作用，但不能改變根本性的趨勢。

已經(jīng)有研究者提出應(yīng)該推出鼓勵(lì)生育政策了，例如人口學(xué)者、攜程創(chuàng)始人梁建章在評論你提到的東北全面放開生育的新聞時(shí)說，僅僅全面放開生育并不能有效地提高生育率，還需要出臺(tái)大力鼓勵(lì)生育的政策。建議給多孩家庭支付大約每個(gè)孩子每年1萬元左右的育兒補(bǔ)貼，對多孩家庭買房直接降價(jià)等。

當(dāng)然，這是一家之言，距離成為政策還有很大的距離。

健哥看到的另一篇論文，測算了全面二胎對城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬挠绊?，結(jié)論是不能延緩赤字出現(xiàn)時(shí)間，但是能夠減少赤字金額。這篇論文預(yù)測出現(xiàn)赤字的時(shí)間，比社科院那位朋友的預(yù)測還要早3年。

這篇論文同時(shí)測算了延遲退休和個(gè)賬改革的影響。延遲退休可以將城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；甬?dāng)期赤字的時(shí)間推遲6年，累計(jì)赤字的時(shí)間推遲8-12年。

而個(gè)賬改革，就是將原本劃入醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金，調(diào)整一部分到統(tǒng)籌賬戶。去年政府發(fā)布征求意見稿時(shí)，引起了不少的爭議。

論文認(rèn)為，這項(xiàng)政策也能推遲醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字的時(shí)間。據(jù)健哥所知，當(dāng)前有的城市統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口時(shí)，就是從個(gè)人賬戶先借支的。

這篇論文的結(jié)論，是單獨(dú)的全面二胎、延遲退休和個(gè)賬改革，都解決不了醫(yī)保基金的赤字問題，只有三項(xiàng)同時(shí)進(jìn)行，才有可能在2070年之前不出現(xiàn)累計(jì)赤字。

當(dāng)然，健哥提到的這兩篇論文的測算模型，都建立在一定的假設(shè)基礎(chǔ)上。而未來，充滿了不確定性，假設(shè)可能會(huì)出錯(cuò)。所以，這些論文提供的是一種可能性和思考問題的方式。

普通人如何面對未來的不確定性？

說到這兒，杞人憂天的事兒聊得差不多了。憂是可以的，但憂過之后，還得面對現(xiàn)實(shí)，健哥想再和你探討一下我們普通人怎么辦。

整體上，在大趨勢中個(gè)體能發(fā)揮的作用很有限。老齡化是世界性的難題，而醫(yī)?；鸪嘧值膯栴}，剛才也說了很多種可能的解決方案，世界各地也都已經(jīng)有一些探索。

社科院的朋友和健哥閑聊時(shí)說，現(xiàn)在還沒有到非常嚴(yán)重的地步，但對于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判，會(huì)影響當(dāng)前的改革，?；?、積極控費(fèi)仍將是未來的基調(diào)。

普通人能做的，一方面是積極參加社會(huì)醫(yī)保。2018年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)金額從180元上調(diào)至220元，結(jié)果2019年參保人數(shù)就下降268萬人，同比降低0.3%。

△圖片來自視覺中國。

健哥的朋友在調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)有些居民不再續(xù)保，感到很可惜，因?yàn)榧尤脶t(yī)保既是維護(hù)基金安全、參與互助和共濟(jì)，更重要的是對自己和家人的保護(hù)。社會(huì)醫(yī)保不能拒保，這是所有商業(yè)保險(xiǎn)都不能比的。

另一方面，有能力的情況下，可以買一點(diǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣才能夠得到更全面的保障。

這也非常符合中央改革的方向。去年3月，曾發(fā)布了一個(gè)中央級的文件——《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出要建立“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”。

王吉陸 劉可｜撰稿

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