有網友給健哥留言：前幾天看到東北可能要全面放開生育的新聞，同時讀到一個數據，2020年中國新出生人口只有1003.5萬，是1949年以來最低，比1961年吃不飽飯的時期還低。“不知別人怎么想，我首先想的是，新出生人口這么少，而老年人口越來越多，過些年我們的醫保基金還夠用嗎？作為普通人，我們能做點什么？我是在杞人憂天嗎？”

這位朋友不是杞人憂天。醫保基金不夠用這事兒，有的城市已經發生了，并且影響了正在推進中的醫改。

而全國性的缺口，也將在可見的未來出現。健哥一位在社科院做學術研究的朋友，去年受政府委托作了一項研究。據她測算，2026年全國醫保基金的當年結存將首次出現缺口，2034年累計結存將變為負數。

接著講下去之前，先插個較真的話。東北試點這事兒，國家衛健委回應了，說對放開全面生育政策的猜測，并不是他們的本意，還需要深入論證研究。

新生兒那個數據，我也看到了，這是公安局的登記數字，并不是說新生兒只有這些，估計2020年全國新出生人口在1200萬-1300萬之間，比1961年還是要稍微高一點的。

當然，這不影響你在提問中對趨勢的判斷，我們接著說吧。

醫保和養家一樣，花錢容易攢錢難

就在上周六，國家醫保局官方披露，2020年全國醫保基金收入2.4萬億，支出2.1萬億，當年結存2700億左右，累計結存首次超過3萬億元。

這個數字看上去很多，但就像我們自己對攢錢和花錢的親身感受一樣，錢一點一點攢起來很難，花出去的時候卻是唰唰的。

我們看一下社科院那位朋友測算的趨勢圖。

△截圖來自論文《人口老齡化背景下醫保基金可持續發展的風險分析》。

可以很明顯看出，未來醫保基金收入和支出都在持續上升，但支出上升更快。到2026年，收入線和支出線產生交叉。

就是說從這個點以后，每年的收入將低于支出。而后，收入和支出的差額越來越大，將一點點吃掉之前累積結存的基金余額。到2034年，累積結存降到0以下。2035年，這個缺口接近1萬億元。

醫保基金大致可分為城鎮職工、城鄉居民兩大塊。其中，城鄉居民的醫保基金出現缺口的時間會更早。就在今年，2021年，當年結存就是負的。而到后年，累計結存也將變為負數。

其實往前看2019年的數據，當年收入8451億元，支出8128億元，當期結存只有323億元，這個趨勢已經很明顯了。

城鎮職工的醫保基金相對好點，但也將在2030年左右首次出現當年的缺口，而累計結存則將在2039年左右變為負數。

任何預測模型，都建立在一定的假設基礎上，考慮多種因素后以一個公式計算出來。具體公式太復雜，我就不放到這里來了。

作者的測算，依據的是2019年的醫保基金繳交情況，并考慮了未來人口規模和結構、人口健康趨勢和就醫需求、工資水平、參保負擔結構變化等；各個數值包括了繳費人數、繳費比例、居民收入、財政補貼金額和各年齡段的就診率、住院率、次均費用等等。

一句話，上面的測算與預估是建立在很扎實的數據基礎上的，如果沒有大的變化，比如提升繳交比例等，醫保基金的收支大盤基本會是上面這個趨勢。

老齡少子，不可調和的矛盾

在一個老齡少子的社會，醫保基金必然走向赤字。這事兒也沒有什么太高深的道理，核心就是你說的，老齡化來臨，醫療開支大了，同時年輕人比例降低，繳納醫保的人數少了。

今年還是一個特殊的年份，中國65歲以上老年人口占比將超過14%。按國際標準，這是從老齡社會進入深度老齡社會的標志。

之后，我國65歲以上老年人口比重將進一步增長到2025年的15%、2030年的19%和2035年的23%。超過21%時，將被稱為超級老齡社會。

△截圖來自論文《人口老齡化背景下醫保基金可持續發展的風險分析》。

老齡化是人類進化之果，但也帶來更多的疾病與風險，意味著更多的醫療費用。

△65歲以上的老人醫療費用攀升。

另一方面，從1990年左右開始，新出生人口的數量在逐漸下降。2016年因為放開二胎有所回升，但第二年開始，再次加速度下降。

放開二胎起到一定的緩解作用，但在高房價、高教育成本、女性兼顧工作和家庭的壓力等等因素影響下，無法阻擋生育率的持續下降。

社科院那位朋友在論文中還提到一個因素要考慮，發達國家進入老齡社會時，人均GDP通常會達到1萬美元；進入深度老齡社會時，人均GDP平均在2萬美元；進入超級老齡社會（主要指德國、日本）時的人均GDP通常達到4萬美元。

而中國在2000年進入老齡社會時的人均GDP只有800美元，預計今年進入深度老齡社會時，人均GDP水平會略多于1萬美元。

這意味著中國醫保將面臨著更大的挑戰與壓力。

怎么辦呢？

醫保基金赤字后，這個城市的改革影響全國

杞人，你關注醫療的問題，想必知道三明這個城市。2012年開始的三明醫改，從地方實踐上升到頂層設計，對我們當前的醫保政策有著非常重要的影響，從而也影響著我們每個人。

而三明醫改的一個重要動因，正是醫保基金赤字。

截至 2011 年底，三明市城鎮職工基本醫療保險基金虧損 2.1 億元，經常拖欠醫院醫藥費，市財政無能為力。第二年，由當時的副市長詹積富牽頭，正式啟動醫改。

△圖片來自視覺中國。

詹積富做的第一件事，是要權，他向市委書記提出要求：“一、不要讓我管農業農村，我集中精力抓醫改；二，醫療、醫保、醫藥、人社和衛生等跟醫改有關的部門，都要由我一個人來分管……”

詹積富把三明市各相關部門的職能整合在一起，成立了中國最早的地級市的醫保局。

具體操作上，詹積富先拿藥品回扣開刀，并通過聯合限價采購，解決藥價虛高的問題，減少醫保基金的浪費。

改革之后，三明全市的藥費在兩年內從9億直接下降到5.67億；而三明城鎮職工醫保基金由2.1 億元的赤字扭轉為2015年1.3億元的盈余。

后來，2018年國家醫保局的成立，以及之后的一系列舉措，例如帶量采購、醫療反腐、打擊騙保等等，都可以看到對三明經驗的借鑒。

這個經驗一言以蔽之就是：節流——減少醫保基金的支出。

不過，節流一開始發生作用，當水分被逐漸擠出后，效果會逐漸下降。

還有像打擊騙保這樣的措施，2020年共追回223億元，和全年2萬億的支出相比，杯水車薪。

那么，有什么開源的辦法嗎？

開源之道：全面二胎、延遲退休、個賬改革……

開源有很多種方式。

比如增加收入來源，中國臺灣地區的健保，收入除了正常繳費之外，還有彩票收入和一部分的煙草專賣收入。

提高繳費比例也是常用的方式，同樣以臺灣健保為例，2002到2009年繳費比例是4.55%，2010年出現財務危機，上調至5.17%。危機解除后，為刺激經濟、減輕企業和民眾負擔，2013年下調至4.91%，2016年再下調至4.69%。不過，費率下調后，又面臨新的危機。

△在2016年調降保費后，臺灣健保又再度出現赤字，2018年就虧損233億新臺幣。

再比如德國，健哥看到貝塔斯曼基金會的研究說，德國法定健康保險基金目前依然有數十億歐元的盈余，但如果政策不變，到2040年將形成近500億歐元的赤字。只有將繳費率從目前的14.6％逐漸提高到16.9％，才能為未來支出提供足夠的資金。

而在中國，目前討論比較多的是三種辦法：全面二胎、延遲退休和個賬改革。

全面二胎已經在執行，目前來看，對緩解生育率降低起到了一定的作用，但不能改變根本性的趨勢。

已經有研究者提出應該推出鼓勵生育政策了，例如人口學者、攜程創始人梁建章在評論你提到的東北全面放開生育的新聞時說，僅僅全面放開生育并不能有效地提高生育率，還需要出臺大力鼓勵生育的政策。建議給多孩家庭支付大約每個孩子每年1萬元左右的育兒補貼，對多孩家庭買房直接降價等。

當然，這是一家之言，距離成為政策還有很大的距離。

健哥看到的另一篇論文，測算了全面二胎對城鎮職工醫保基金的影響，結論是不能延緩赤字出現時間，但是能夠減少赤字金額。這篇論文預測出現赤字的時間，比社科院那位朋友的預測還要早3年。

這篇論文同時測算了延遲退休和個賬改革的影響。延遲退休可以將城鎮職工醫保基金當期赤字的時間推遲6年，累計赤字的時間推遲8-12年。

而個賬改革，就是將原本劃入醫保個人賬戶的資金，調整一部分到統籌賬戶。去年政府發布征求意見稿時，引起了不少的爭議。

論文認為，這項政策也能推遲醫保基金出現赤字的時間。據健哥所知，當前有的城市統籌基金出現缺口時，就是從個人賬戶先借支的。

這篇論文的結論，是單獨的全面二胎、延遲退休和個賬改革，都解決不了醫保基金的赤字問題，只有三項同時進行，才有可能在2070年之前不出現累計赤字。

當然，健哥提到的這兩篇論文的測算模型，都建立在一定的假設基礎上。而未來，充滿了不確定性，假設可能會出錯。所以，這些論文提供的是一種可能性和思考問題的方式。

普通人如何面對未來的不確定性？

說到這兒，杞人憂天的事兒聊得差不多了。憂是可以的，但憂過之后，還得面對現實，健哥想再和你探討一下我們普通人怎么辦。

整體上，在大趨勢中個體能發揮的作用很有限。老齡化是世界性的難題，而醫保基金赤字的問題，剛才也說了很多種可能的解決方案，世界各地也都已經有一些探索。

社科院的朋友和健哥閑聊時說，現在還沒有到非常嚴重的地步，但對于風險的預判，會影響當前的改革，保基本、積極控費仍將是未來的基調。

普通人能做的，一方面是積極參加社會醫保。2018年，城鄉居民醫保個人繳費金額從180元上調至220元，結果2019年參保人數就下降268萬人，同比降低0.3%。

△圖片來自視覺中國。

健哥的朋友在調研時發現有些居民不再續保，感到很可惜，因為加入醫保既是維護基金安全、參與互助和共濟，更重要的是對自己和家人的保護。社會醫保不能拒保，這是所有商業保險都不能比的。

另一方面，有能力的情況下，可以買一點商業醫療保險，這樣才能夠得到更全面的保障。

這也非常符合中央改革的方向。去年3月，曾發布了一個中央級的文件——《關于深化醫療保障制度改革的意見》，提出要建立“以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系”。

王吉陸 劉可｜撰稿

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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