近日，國家衛健委醫政醫管局發布了《互聯網診療監管細則（征求意見稿）》（以下簡稱《細則》），其中關于AI合理使用、明確復診憑證和界定、禁止醫生收入與藥品銷售掛鉤等要點，成為行業關注焦點。

2020年以來，國家衛健委發布互聯網醫療相關的政策均以支持和鼓勵為主，而本次《細則》強調的是約束。動脈網與多名專家交流了解到，《細則》對公立醫院主導的互聯網醫院影響不大，更多體現了對互聯網醫療企業的進一步規范；因為前者在已有政策基礎上，參考了實體醫院監管體系的內容，管理要求已經較為嚴格，而互聯網醫療企業相比之下更缺乏醫療管理經驗，需制定更細致的規范。

在此背景下，互聯網醫療企業應該怎樣合規經營？這要從以下三方面來探討。

AI雙刃劍如何使用？

《細則》第十三條規定，醫師接診前需進行實名認證，確保由本人接診。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫師本人接診。

此前，《銀川市互聯網診療服務規范（試行）》和《四川省互聯網診療管理規范（試行）》就已經制定了相應要求：不得用人工智能等技術完全代替醫師進行問診、書寫病歷、開具處方等診療行為。《海南省互聯網診療質量管理指南（第一版）》也提出，嚴禁使用人工智能輔助程序（AI）替代醫師開具處方。

幾個文件的表述有細微差異，但其核心都在于強調AI只可用于輔助，不可作為替代。

當前，AI已應用于互聯網醫療的多個場景中，使用較多的AI產品主要有幾類：

一是提升患者體驗的AI分診或導診系統，即患者根據系統提示填寫疾病部位、癥狀等病情信息后，系統為其推薦適合就診的科室，或直接匹配相應科室的醫生。動脈網蛋殼研究院曾在《2021智慧醫院創新白皮書》中對7000多名就醫用戶進行了調研，32.3%的用戶就診前不知道選什么科室，34.1%的用戶不知選哪位醫生。類似的情況也體現在線上，因此，AI分診或導診能很大程度上提升醫患匹配效率。

二是AI預問診類系統，即系統通過一些模式化的問題與患者交流，收集患者病情資料，避免醫生接診時花費太多時間在一些簡單重復的問題上。

三是AI輔助決策類系統，與實體醫療機構使用的臨床決策支持CDSS相似，為醫生診療決策提供幫助。

此外，AI還可應用在診后隨訪、醫療質控等方面。

AI得以恰當運用，能為互聯網診療業務整體提效。但如果出現完全替代醫生接診、替代藥師審方等現象，其后果輕則造成患者、互聯網醫療平臺的損失，重則對行業形成打擊。AI這把雙刃劍如何使用？對互聯網醫療企業而言，必須嚴守“輔助”與“替代”的界限。

目前，不少公司將AI運用到輔助醫生的場景中，并控制使用底線。例如，春雨醫生是較早將人工智能運用到醫患匹配環節的公司。左手醫生的智能導診、智能預問診等系統，能夠提升患者就診效率，或幫助醫生提前獲知患者病情，輔助醫生進行病情分析、風險預估。

平安健康研發了AI輔助診療系統，覆蓋超過2000種疾病的診斷模型，幫助22個科室的醫生提升日常問診效率和精確度。但其提效和提質建立在兩個基本前提上：首先，在平安健康開展疾病診斷、可開具藥品處方等的醫生均取得相應專業資質，并在互聯網醫院完成執業注冊/多點備案；其次，系統僅根據數據庫、深度算法、數據回流學習等，為醫生進行信息收集、決策支持，最終無論是對患者提出診療建議還是開出處方，均由醫生本人根據患者實際病情執行。

此外，互聯網醫療平臺還可在流程細節上做把控，例如，AI分診導診階段結束后，轉入醫生本人接診時，在對話框給出圖文或其他方式的提示，并保存全流程的交流記錄。此舉既能讓患者對問診真實性有明顯感知，也能滿足《細則》關于診療過程全程留痕、可追溯的要求。

復診初診判斷更靈活，怎樣才能不脫節？

復診憑證與判斷也是此次《細則》引發廣泛關注的要點之一。

《細則》第十八條規定，患者就診時應當提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結、診斷證明等，由接診醫師判斷是否符合復診條件，并采集證明患者已經確診的紙質或電子憑證信息。

業內專家認為，醫療行業專業性強，現實中理應由醫生來靈活判斷復診條件，而非制定固定標準，此次新規充分尊重了醫生的決策權。只不過，互聯網醫療平臺應該在以此為準則開展線上復診的同時，完善自身信息系統，按要求采集并保存患者信息。

同樣的，需到線下就診的情況也被交由醫生判斷。《細則》規定，當患者病情出現變化、本次就診經醫師判斷為首診或存在其他不適宜互聯網診療的情況時，接診醫師應當立即終止互聯網診療活動，并引導患者到實體醫療機構就診。

實際上，醫生在掌握了適當和準確信息的情況下，以其專業程度判斷首診或復診并不難。對互聯網醫療平臺來說，更大的考驗是如何搭建線上線下銜接的服務流程，使初診、復診及其他有必要的患者干預措施不脫節。

過去幾年內，互聯網醫療行業進行了一輪快速和廣泛的線上服務體系搭建，但線下服務能力相對薄弱。以檢驗檢查為例，其必須在線下完成，且結果是疾病診斷的重要依據，但互聯網醫療平臺涉足不多。近兩年來，大型互聯網醫療平臺加快了線下服務能力的連接與構建，主要實現途徑包括：在多地布局互聯網醫院，在多地與公立醫院合作運營互聯網醫院，與第三方醫檢機構合作，自建或收購實體醫院，以及加大線下渠道的品牌推廣。

例如，平安健康搭建了O2O服務生態，實現線上線下全流程打通。這種模式的明顯特點是，以平安健康的家庭醫生作為指引，連接線上線下，通過醫療機構、健康機構、消費醫療、檢驗檢查，向用戶輸出線上服務、線下到家、線下到店、線下配送的四類服務，并為用戶建立健康檔案，以實現服務的延續性。

強化線下醫療資源連接與布局，有助于互聯網醫療平臺更完整、更準確地掌握患者就診信息，降低醫療風險，提升服務質量。

杜絕藥品回扣，醫生如何考核？

此次《細則》還規定，醫療機構開展互聯網診療活動應當嚴格遵守《處方管理辦法》等處方管理規定，加強藥品管理，禁止統方、補方等問題發生。醫療衛生人員的個人收入不得與藥品和醫學檢查收入相掛鉤。

事實上，藥品與醫生收入不掛鉤，這是在線下已經實施了多年的監管政策。但由于線上出現了類似苗頭，《細則》又單獨進行了強調。

在處理醫與藥的關系上，可以從經營層面或績效考核層面入手。例如，好大夫在線未經營藥品銷售業務，而是選擇與多家藥品零售平臺合作，醫生開出處方后，患者可自行選擇在哪家平臺購買，阻斷因處方產生的利益輸送。

當然，即使是線下醫院也有院內藥房，互聯網醫療平臺在資質齊全的情況下，并非不能開展藥品零售業務，而是通過機制設計避免藥品回扣產生。據了解，平安健康也從經營策略、醫生激勵機制方面著手，將醫療服務與藥品銷售分開。

目前，平安健康與保險公司、金融機構形成協同，搭建醫療產業鏈中供給方與支付方之間的橋梁，為保險或金融客戶、為大型企業員工提供醫療健康服務產品和全生命周期管理，形成多方獲益的HMO模式。具體而言，平安健康向保險公司、金融機構銷售會員制產品，整合線上線下資源為用戶提供有針對性的、適度的服務，以達到提升健康水平和控費的雙重目標，避免過度醫療。

激勵機制方面，平安健康平臺的醫生收入分為基本薪資和績效薪資，績效薪資主要從醫生服務患者數量、患者滿意度評價、醫療服務質量等角度進行考核，不與藥品銷售關聯。

整體上看，此次《細則》的諸多內容對互聯網醫療行業提出了更高的要求。雖然文件體現的是嚴監管，但又與2017年出現的《互聯網診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》和《關于推進互聯網醫療服務發展的意見(征求意見稿)》截然不同。

2017年兩份文件的監管體現出的是行業不確定性，而此次《細則》是在國家充分肯定與鼓勵互聯網醫療基礎上制定的，其目的是規范行業行為，促進行業健康有序發展。業內人士也普遍認為，《細則》實施后，行業有望迎來一輪優勝劣汰，進入更加良性循環的狀態。