2021年10月26日，山東省按疾病診斷相關分組（DRG）、區域點數法總額預算和按病種分值（DIP）醫保支付方式改革正式付費運行。在國新健康保障服務集團股份有限公司（下文簡稱國新健康）的技術支撐下，山東省已成為目前全國唯一實現DRG付費和DIP付費全省覆蓋的省份。這距離國家醫保局制定的“2021年年底前試點地區全部進入實際付費階段”的目標又近了一步。

國務院醫改領導小組秘書處和國家衛健委則在前不久的發布會上明確，到2025年，DRG/DIP占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例要達到70%。這意味著，對醫院DRG/DIP支付改革下的運營管理，提出了進一步細化落地的要求。

醫院在試點DRG/DIP付費時遇到了哪些難點？像國新健康這樣作為重要技術支撐的央企，在幫助醫院系統化解決實際問題方面，又是如何將核心技術轉化為核心能力，兌現應用價值？更重要的是，在政策、技術紅利下，如何樹立正向價值，驅動“三醫”回歸本位？本文將帶著對我國未來醫保支付改革方向的探索，一一作出解答。

院端DRG/DIP系統需要解決醫院DRG/DIP付費的哪些難點？

2019年10月，國家醫保局制訂的《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》中提出了DRG付費實施需要滿足的6個條件，包括基礎代碼統一、病案質量達標、診療流程規范、信息系統互聯、管理隊伍精干和協作機制健全。從另一個角度來說，這些也正是醫院實施DRG時可能遇到的難點所在。

根據國家醫療保障研究院在2020年11月對我國DRG付費試點城市工作進展的評估，目前醫院實施DRG付費所遇到的問題主要有以病案質量為首的數據質量達不到要求、因專業人員數量和素質導致的編碼能力不足、以及信息系統對接困難造成“數據孤島”現象嚴重等方面。作為整個DRG/DIP付費環節中的重要一環，醫院的實施效果將直接影響DRG/DIP付費的最終效果。

目睹這一醫保支付方式改革的“木桶效應”，國新健康憑借穩定的“數據底座”聚焦“橋頭堡建設”，保證DRG/DIP付費在醫院的順利實施。進而，讓企業的產品和服務像民生行業的“水電煤”一樣賦能整個醫療生態，正是國新健康發力院端DRG/DIP的初衷。

那么，醫院究竟需要什么樣的DRG/DIP系統呢？歸根結底，不外乎幾點。

首先，可以帶來質量和效率的提升。醫院迫切需要通過DRG/DIP系統幫助建立精細化運營管理體系。主要通過提高數據質量和信息化、數字化管理水平，利用優化費用結構、過程管控成本、實時動態監控和全局系統增效等路徑實現，從而達到醫院質量（醫療質量、學科發展和臨床路徑優化）和效率（運營效率和管理效率）的“雙提升”。

其次，院端DRG/DIP系統需要多科室協同。DRG/DIP所需數據在醫院經歷了臨床、病案、質控、醫保辦、財務、信息、運營管理等多個科室的流轉。因此，DRG/DIP付費對于醫院來說是一個系統性工程，只有從上到下擰成一股繩方能取得整體性效果。在改革中，任何一個環節都不可能獨善其身。因此，能夠滿足院內多重角色、多維需求的院端DRG/DIP系統逐漸嶄露頭角。

再次，院端DRG/DIP系統還需要從客戶體驗著手，通過提升系統操作反應上的表現，將更好用、更便捷的產品呈現給用戶。整個系統快捷、靈敏、無延遲，以實現無感、智能服務。這既提高了系統效率，也將提升用戶體驗。

好的院端DRG/DIP系統，如何即時響應醫院各場景需求

DRG/DIP付費是一個系統性過程，其所需數據在醫院內部的流轉從臨床科室填寫病案首頁開始；經歷病案科（病案首頁編碼）、質控科（病案質控）、醫保局端（數據同步）和醫保辦（分組信息和和費用信息分析和管理），最終完成結算。整個過程需要滿足數據“完整性、及時性、真實性和規范性”的要求。

作為國內最先涉足DRG付費的行業翹楚，國新健康深諳用戶需求，從一開始就提出基于多科室協同的產品理念。其院端DRG/DIP系統提供一體化精細運營服務，滿足院內各科室管理需求，形成事前行為規范、事中過程管理、事后綜合分析的全過程管控。基于對我國醫院信息化系統現狀和痛點的深刻理解，國新健康還尤其注重院端DRG/DIP系統的用戶體驗，實現系統快速響應、零延遲、無感化，大幅提升了用戶體驗。

>>>>事前行為規范，校驗審核多重提效

病案首頁數據是DRG/DIP臨床數據的來源，也是DRG/DIP的基礎所在。在醫院實際工作場景中，對于臨床醫生而言，病案規則無法及時掌握，缺少智能化工具又沒有過多研究病案規范的時間；對于病案管理部門來講，病案數量大，審核時間長，而人力不足又缺少系統工具支撐，則很難關注到具體病案內容；而醫保費用管理部門在病案管理上的難點，則體現在DIP/DRG付費后對于病案質控要求非常高，如何得到高質量病案，沒有規范，缺少抓手。

國新健康基于多年行業服務所形成的知識積累，同時引入人工智能先進算法，形成了一套涵蓋“病案校驗-病案審核-病案修正”全流程的智能病案校驗系統。相比傳統的病案首頁業務流程，這樣的病案質控智能管理系統可將病案首頁質控前置到醫生端，病案數據診間提示，從“源頭”提升病案首頁質量，從而達到減少損失（醫院）、提高效率（病案）和強化管理（質控）的目標。

同時，診間輔助服務在多科室協同中也產生了良好效應。在醫保費用發生前，根據參保人的既往就醫情況、醫保支付政策和相關審核規則等因素，對醫生處方進行實時審核和事前提醒，從根源上減少不合理醫療行為的發生。這一功能起到了實時審核監控（醫保辦、質控）、規范醫療行為（臨床）、減少醫保基金（醫保辦）及提高科管水平與效率（運營管理）的作用，并進一步提高了多科室協同的效率。

這看似簡單的目標，實則具有相當難度。通過多年知識計算的積累，診間輔助服務實現了醫院內部參保信息、診療信息、執行明細和收費信息等數據的打通；并在臨床知識庫的基礎上結合國家醫藥衛生相關政策、文件以及其他地區的醫保管理經驗和本地區的管理要求，實現多角度、動態即時的診間審核服務。

>>>>事中過程管理，輕量無感智能化服務

在事中，DRG/DIP分組預測預警系統可根據醫院或科室的病組管理要求和管理目標，配置病組管理相關標桿值和預警信息，在不干預診療過程、不增加臨床醫師工作量的前提下，提供優化資源配置相關參考和預警信息，達到輕量無感的智能化服務要求。

借助該系統，臨床科室可進行事中風險監測；病案科可對分組錯誤問題進行分析并實施宣教；質控科則能夠進一步合理規劃臨床路徑、加強質量管理；而醫保辦則對異常信息進行動態警示。這一系統的實時性、前瞻性、靈活性、精確性和高效性，相當于為醫院提供了即時性、智能化的“咨詢服務”，有效引導院內DRG/DIP管理，最終實現優化診療路徑和提升運營效率。

>>>>事后綜合分析，全局化閉環精細管理

用于事后綜合分析的DRG/DIP醫院智能管理系統旨在滿足不同管理角色需求，提供統籌區、病例類型等分析維度，實現DRG/DIP院內管理和費用結構的整體監控。同時，在醫院原有績效管理模式基礎上，提供基于DRG/DIP考核的績效管理及評價，從而不斷提升在DRG/DIP付費改革中醫院自主管理和數字化智能管理水平，并借此實現全院流程的全局化閉環精細管理。

國新健康院端DRG/DIP系統中的DRG醫院智能管理系統界面（圖片來自國新健康）

臨床科室可借助該系統了解編碼與分組的關系，獲得病組信息和支付預測標準提示，實現DRG/DIP打包付費下的診療路徑。病案科則可通過結算差異分析識別結余和超支病組，挖掘比較病組收費明細，實現基于DRG/DIP和編碼規范的管理標準。對于全院管理來說，則可實現全局化閉環精細管理、精益運營的PDCA優化。

知識計算+知識資產，打造獨特的差異化競爭力

行業專家認為，臨床路徑優化和醫院精細化運營是一個信息化-數字化-智能化的過程；數字化底座則是海量數據、多維數據庫長期積累打造形成的知識圖譜及數字治理能力所決定。由此可見，基于長年積累的知識計算和知識資產，是國新健康院端DRG/DIP系統最核心的差異化競爭力。

自進入數字健保領域以來，其底層數據標準及知識庫的建立，通過近20年持續積累，形成了國內最完整、最大數據量、最具權威性的臨床知識庫——“四庫二十四系統”，涵蓋醫學知識庫、藥學知識庫、標準數據庫和循證醫學信息庫等。其數據總量超過290萬條，而醫保基金監管規則信息庫約8607萬條。

國新健康的臨床知識庫是其核心競爭力之一（圖片來自國新健康）

僅以病案學規則為例，國新健康的臨床知識庫包含病案規則3大類25小類，規則細類48萬條；通過將規則與算法結合，并選用最合適的深度神經網絡模型，其智能病案校驗系統的準確率提升到超過90%。知識計算與知識資產打造出的競爭優勢可見一斑。

實際上，稍加留意就不難發現，這種知識計算與知識資產的結合在國新健康的系統化方案中比比皆是。作為我國DRG付費探索的先行者，國新健康一開始就將病案質控與支付相結合，并總結收費項目規則兩大類，規則細類2萬條，將各類操作與收費密切結合。

數據底座的打磨，在人工智能浪潮中相得益彰。2018年，國新健康-北京大學醫療人工智能聯合實驗室成立，試圖將其在健康保障領域20余年的積累和實戰經驗與北大軟件工程中心的科技研發能力結合，通過人工智能技術促進醫療大數據的科學分析使用和知識圖譜的深層構建。目前，這些成果已經在院端DRG/DIP系統化解決方案中愈露鋒芒。

不僅如此，作為醫保綜合管理服務核心支撐的央企，國新健康始終重視客戶服務能力建設。目前，其擁有全國七個大區總計千人級別的服務團隊規模，并擁有高于行業標準的服務要求——所謂行業服務“金標準”，不過是日常動作；更重要的，是系統的“可靠性、穩定性和實效性”。追求真正為客戶提供有價值的知識輸出，從而獲得市場好評和一致認可，是國新健康多年來始終如一的正向價值。

正是基于長期醫保服務的經驗和積累，這家低調務實的央企控股上市公司已形成獨有的差異化競爭能力，其院端DRG/DIP的專業性、精準性和效益性在實際應用中得到良好體現，幫助醫院實現決策數字化、管理精細化、服務智慧化。“好酒不怕巷子深”，其產品在很短的時間內獲得認可——2021年9月至今僅2個多月時間，國新健康院端DRG/DIP密集中標，正向其“成為中國領先的健康保障服務體系建設者”的戰略目標大步前進。

寫在最后

“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”，我國醫保支付27年來歷經三輪改革，仍在不斷探究。作為肩負醫保基金綜合管理服務、醫療質量安全服務、藥械監管服務建設主力軍的中央企業，國新健康在陸續實現局端DRG/DIP和院端DRG/DIP系統覆蓋后，并沒有停下醫保支付方式探索的步伐。其下一步動作也已明朗，即門診支付改革。

DRG/DIP并非萬能，仍然要面臨住院分解、費用轉移門診等問題。基于改革成果及國外經驗，APG門診打包支付也將在未來成為必然。據悉，國新健康已協助金華市率先試點APG，打通支付全流程，將成為目前國內唯一的“DRG+DIP+APG”從住院到門診全覆蓋的解決方案。這也成為DRG之后醫保支付改革路上的又一創新探索。

這一方案的實施情況如何，未來又會有哪些進化方向？我們也將會持續關注。