最近，沉寂已久的DRG重新成為了行業的熱門話題。首先是在11月26日，國家醫保局發布了《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，要求在2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

12月17日，國家醫保局又火速發布了《國家醫療保障局辦公室關于印發DRG/DIP付費示范點名單的通知》，確定了18個DRG試點城市、12個DIP試點城市及2個綜合（DRG/DIP）示范點。

一天后的12月18日，由國家醫保局主辦的“第一屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會”在北京召開。這一具有官方背景的大會在全國31個省級行政區下設了101個分會場，有400余萬人次通過連線形式參與了會議，引發了行業廣泛關注。

究竟DRG/DIP試點目前取得了哪些成果？動脈網（微信號：VCBeat）結合現有資料進行了解讀。

目前DRG/DIP試點取得了哪些成果？

事實上，DRG/DIP支付方式改革并非從今日才開始。這一曠日持久的改革最早甚至可以追溯到1988年——剛剛成立的北京市醫院管理研究所將DRG作為研究目標，并于1994年產出了我國首批DRG研究成果，并為國內開發本土化的DRG系統奠定技術基礎。

遺憾的是，由于我國當時尚未建立病案首頁制度，醫院信息化水平也較為落后，且沒有非常明確的應用方向，相關研究不得不暫停。直到2004年，以當時在全國建立社會醫療保障體系需要科學的付費管理辦法為契機，北京市再次啟動了醫保DRG支付的課題研究。在隨后的十年間，我國各地陸續開始了類似的探索，并取得了豐厚的成果。

2015年，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》明確提出，協同推進按病種付費等支付方式改革。2017年6月，《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》又明確從2017年起，全面推行以按病種付費（即DRG）為主的多元復合式醫保支付方式；要求到2020年，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

同月，原國家衛計委將深圳、克拉瑪依和三明列為3個試點城市，嘗試DRG收付費改革。這也是2017年70項醫改重點工作之一。

2018年，國家醫保局成立。它肩負著保證醫保基金可持續發展的重任，支付改革則是其中最為重要的舉措之一。當時全國有多個DRG版本，彼此側重點不同且并不互通。站在全局的高度，我國需要一個統一的DRG版本，并通過強有力的方式推動。在這種背景下，CHS-DRG（CHS——China Healthcare Security，意為中國醫療保障）也就應用而生了。

>>>>CHS-DRG試點成效——歷時3年，逐漸進入狀態

2019年5月，國家醫保局啟動DRG付費試點工作，發布了30個試點城市——至此，以國家醫保局為主導的DRG支付方式改革拉開了帷幕。除了少數試點城市有DRG實踐經驗，大多數并沒有相關經驗。同時，為了讓試點全方位積累經驗，在試點城市規模上涵蓋了超大型城市，大型城市，中型城市以及偏遠的縣級市。

基于30個試點城市三年總計6200萬病例的數據，國家醫保局專家組對差異分組進行論證以完成A-DRG分組及細分組，并在2019年10月16日正式公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術標準。

CHS-DRG融合了BJ-DRG、CN-DRG和CR-DRG三個版本精華的CHS-DRG包含了376個ADRG分組（ADRG 1.0），基本上涵蓋了60天以內的全部危急重癥疾病。2020年6月18日，國家醫保局又發布了CHS-DRG細分組方案1.0版，將376個ADRG分組細分為618個細分組。

進入到2021年，國家醫保局根據30個試點城市的實際付費情況又做了相應更新，發布了CHS-DRG細分組方案1.1版。這一版本相比之前更為完善，得到了“把國外的這項技術向中國的本土化落地邁出了堅實的一步，并更加契合我國的臨床實際”的高度評價。

在“改革大會”的第一天，國家醫保局公布了CHS-DRG試點成效。截至2021年10月，30個試點城市DRG實際付費已覆蓋807家醫療機構，三級醫院覆蓋率達43.49%。ADRG一致性提高，30個試點城市實際病例分組結果與國家ADRG對比，2021年測試樣本量一致率在80%以上的有27個，比2020年的7個大幅提高。

在細分組方面，各城市細分組組數范圍為429組到935組不等。需要指出的是，細分組并不是越多越好。如果當地進入某細分組病例數過少，入組比例數不足總病例數十萬分之三，則意味著該細分組并不具有典型性，實際上可以被其他細分組包含。30個試點城市2021年測試樣本量入組病例數不足總比例數十萬分之三的病組占該城市DRG組數比例在10%以下的有22個，比2020年的9個同樣大幅提高。

CHS-DRG試點三年以來，各試點城市醫療機構的醫療行為逐漸規范。體現技術難度的手術組和操作組占比呈上升趨勢，代表保守用藥治療的內科組則出現下降趨勢。此外，試點城市非必要住院降低，“小病大治”的情況得到了緩解。以北京市為例，醫療機構平均藥占比從38.8%下降至24.2%，醫療服務費用占比則從30.6%提高到36%。

參保人員的負擔也因此得到降低。相比受消費價格指數影響較大的次均費用，DRG實施后提供了更為科學的每權重費用統計。30個試點城市病組結構標化后每權重費用呈現下降趨勢。北京市在應用DRG十年來，在居民消費價格指數十年提高28.4%的前提下，住院每權重費用僅提高了17.8%，參保人員個人負擔由33%下降至28%。

此外，配合相應的藥械集采政策，CHS-DRG通過規范醫療行為去除了虛高費用，兌現了臨床價值。以北京市為例，在冠脈支架集中帶量采購政策后推出FM19冠脈支架植入病組DRG付費，以實現“1+1＞2”的效果。

在2021年推出該病組DRG支付后，該病組次均費用從2020年1-8月推出DRG支付前的68008元大幅下降至2021年同期的39307元，平均住院日由7.1天下降至6.2天。由于價格的下降，手術病例從2020年1-8月的14107例增加到了16977例，同期增長20%。而醫院則由2020年1-8月的虧損1.2026億元變為盈利3.4367億元。

一方面，這說明現在臨床存在規范的空間；另一方面，在去除了水分之后。國家醫保局也通過“騰籠換鳥”，將相應的盈余返回給醫院，獲得了醫院的支持。

在國家醫保局的總結中，廣西壯族自治區梧州市在改革中全面發力，取得了令人矚目的成績。相比其他試點城市，梧州市對數據質控、結算清單落地、同城同病同價、談判藥雙通道支付、中醫特色付費標準、創新監管模式等6個方面進行探索和創新。

2021年1月梧州市啟動實際付費，截至9月，當地參與試點的醫療機構相應指標實現了“三升一降”：平均住院日、次均住院費用、患者自付比例分別同比下降10.3%、6.1%和4.7%；反映收治病例難易程度的CMI指數（病例組合指數）同比上升11%。

遼寧省沈陽市進一步將DRG分組分為兩部分，將常見病多發病劃分到20個目標性總控組，例如，無合并癥的上呼吸道感染、高血壓等。沈陽市對這一部分病組采取了較為嚴格的控費，希望將這些常見病分流到基層醫療機構，從而使得三級醫院可以騰出資源主攻疑難雜癥。

通過“雙控管理”，沈陽市有效解決了逐年攀升的輕癥無序住院問題，2018年、2019年、2020年的住院率分別為26%、22%和16%，逐年下降。這一助推分級診療的“雙控管理”模式也得到了國家醫保局的好評，并為未來醫保管理的方向從單純控制費用向合理配置資源轉變進行了探索。

由于DRG“只控價，不控量”的缺點，如果不配合其他措施，則會導致整體服務量的提升進而使得醫保費用急劇膨脹。美國Medicare就因為未加入總額管理，導致醫療機構增加服務量，最終使得醫保費用失控。

在對醫保基金整體控制上，江蘇省無錫市和北京市也做出了相應的探索。前者采取了靈活的總額預算下的DRG浮動費率機制，年初費率作為指導，年底根據實際發生服務量和預算再次進行修正和分配，保證整體基金不失控。

北京市則采用了GBI（總額預算醫院質量核定指標體系，Global Budget and hospital quality assessment Index）+DRG的多維管理模式。簡而言之，GBI針對院長，側重提升醫院管理；DRG針對醫生，側重于規范臨床行為。

兩者相輔相成，年初使用GBI模型預測每家醫院的費用趨勢，全年按DRG支付醫保費用，年末則使用GBI質量核定指標體系量化評價醫院醫保管理質量并進行費用清算。考慮到特例情況，北京市也在此基礎上完善了極值病例等特殊情況的支付，并建立了創新藥物和技術的排除機制。

CHS-DRG試點實踐效果總結（截圖來自網絡直播）

總的來說，CHS-DRG試點至今，試點城市醫院的管理效率顯著提高，臨床行為逐步規范，參保人員負擔減輕，臨床價值得到兌現。按照三年行動計劃，國家醫保局將在2022年第四季度發布CHS-DRG分組方案1.2版。逐年定期升級，使分組方案更符合我國臨床現狀。

>>>>DIP試點成效——歷史數據質量不夠理想，試點成效明顯

相對DRG，DIP則是我國原創的支付方式，由廣州市最先在2018年1月1日起開展探索。DIP與傳統DRG最大的區別是不設人為的分組器，完全由大數據生成。

以廣州市為例，全市病例的全樣本歸類為1688個相似的疾病診斷，再與不同的治療方式組合，總計形成約12000個病種組合。在醫保總額控制的前提下，每種病種組合被給予一定的分值，每家醫院的總分值乘以費率的結果，即是每年醫保支付給醫院的費用。

2020年11月4日，國家醫保局發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，將21個省級行政區共71個城市納入試點。11月底，DIP技術規范和病種目錄庫也先后發布。這標志著我國醫保支付方式改革又邁出了新的一步，從國家層面上確定了通過同時推進DRG和DIP兩種支付方式改革試點平行推進的改革思路。

相對于DRG，DIP分組是由大數據完成。所謂“存在即合理”，對于醫療機構數據質量相對要求較低。因此，DIP對于醫療信息基礎相對較差的地區更為友好，這也是為何在已有CHS-DRG之后再平行開始DIP試點的重要原因。

國家醫保局也希望通過DIP建立起現代化的數據治理機制，形成數據采集、存儲、使用的規范和標準；并形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎。

DIP的71個試點城市總共覆蓋了基本醫保參保人3.19億人，占全國總參保人數23.4%；覆蓋統籌基金收入4435億元，統籌基金支出3977億元，分別占全國統籌基金收入和基金支出的24.2%、24.7%。

目前，71個試點城市均在國家預分組基礎上，按照國家技術規范要求，使用歷史數據進行DIP分組；并通過征求試點醫療機構意見，更具有效意見進行糾偏和反饋，確定了地方病種目錄庫。

根據統計，試點城市2017-2019年歷史病例核心病種入組率差異較大，最高的莆田達到了92.58%，最低的鄂爾多斯僅有14.84%。試點城市核心病種入組率平均值為67.29%，中位數為70.69%，入組率超過85%的城市僅有10個。

在核心病種組數上，各試點城市核心病種組數在626-12966組之間，中位數為2838組。其中，50%的試點城市核心病種組數在1701-3432組的正常區間范圍內。

試點城市綜合病種入組率差異同樣巨大，在0.78%（淄博）~44.69%（深圳）之間，平均值為7.4%，中位數為3.88%。根據DIP技術規范，61個城市的綜合病種入組率在15%以內。綜合病種組數上，50%的試點城市綜合病種組數在357-1083組的正常區間范圍。

DIP核心病種病例數臨界值是指可以單獨成組的病例數的最小值，也說明了分組是否科學。在目前的DIP規范中，臨界值為5例，71個試點城市中有53個遵循這一規范。其余城市則采用其他臨界值，最高為50例，最少只有5例。國家醫保局也將在未來結合實際情況對規范進行適時的修改。

總的來說，DIP試點城市的歷史數據質量差異較大，部分試點城市的情況不容樂觀。一方面，DIP試點至今僅有一年時間，試點城市對技術的把握還不夠成熟。這種情況在CHS-DRG試點同樣出現過——僅僅在一年前，CHS-DRG試點城市的指標同樣并不好看。另一方面，DIP試點城市的信息化水平和數據質量本身也存在相當的不足。

根據國家醫保局在2021年針對DRG/DIP付費國家級試點城市試點進展開展了兩批交叉調研評估。30個CHS-DRG試點城市的結果整體較好，兩次評估都為29個城市評估優秀，1個城市評估良好。

DIP付費試點城市評估則有相應的變化。第一批評估下來，36個城市評估優秀，26個城市評估良好，5個城市評估合格，4個城市評估不合格。第二批交叉評估調研則有明顯改善，63個城市評估優秀，8個城市評估良好。

這也說明，隨著試點的逐步深入，數據質量總體將會逐步改善。

隨著12月15日日喀則進入實際付費，71個試點城市在2021年底前進入實際付費的階段性目標已經全面實現。從較早進入實際付費的試點城市的情況來看，DIP試點城市還是取得了初步成效。

首先，醫藥費用增速放緩，基金支出壓力減輕。江蘇、安徽、福建、山東和湖北等省份試點城市的醫療費用和次均住院費用增速明顯下降，控制在4%以內，且同比下降最多達7.3%。醫保支付住院費用增長率最多下降4.8%，明顯降低了基金支出壓力。

其次，基層醫療機構就診人數占比提高。江蘇、安徽和云南等省份部分試點城市基層醫療機構就診人數占比提高，平均增幅超過5%，最高達8.1%。

再次，試點城市的醫療服務質量得到提高。根據廣州市在實施DIP前后的比較，當地30天內再入院率從69.6%大幅下降至22.5%。

最后，試點城市的病人自付比例穩中有降；DIP點值單價目前也較為穩定，使得醫院發展得到了保證。總的來說，經過一年的試點，DIP改革基礎條件逐步到位、技術規范得到有效落實、關鍵機制初步構建、年底前進入實際付費的階段性目標全面實現，也為未來的發展奠定了基礎。

新“三年行動計劃”實施，行業或迎巨變

基于現有試點成效的評估，國家醫保局在三年行動計劃中提出“4×4任務安排”，即聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協同四個方面，分階段、抓重點、階梯式推進改革工作，加快擴面歩伐，建立完善機制，注重提質増效，高質量完成支付方式改革各項任務。

這一安排要求到2025年底，所有醫保統籌區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費；醫保統籌基金DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌區內住院醫保基金支出達到70%；統籌區內符合DRG/DIP付費實施條件的開展住院服務的醫療機構實現DRG/DIP付費全覆蓋；對納入按DRG/DIP付費的病種/病組，醫療機構要全面實現DRG/DIP付費，鼓勵入組率達到90%以上。

截圖來自國家醫保局官網

不僅如此，三年行動計劃還進一步對每年的任務指標進行了拆分細化，以指導各地開展工作。比如，在統籌地區全面覆蓋上。三年行動計劃要求在2019-2021年試點基礎上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排；并以省（自治區、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。

然而，這一任務仍然存在較大的挑戰，需要強大的信息化標準化支撐。國家醫保局在2019年完成了15項醫保信息業務編碼標準，建立了編碼標準數據庫和動態維護機制，完成了標準化制定工作。

同時，國家醫保局也建設了全國統一的醫保信息系統，將數據集中到國家和省一級平臺，并對歷史數據清洗，形成“全國一盤棋”的局面。以解決標準不統一、數據不互認，系統分割、難以共享；區域封閉、孤島現象突出等以往醫保信息化的突出問題。

2020年10月，國家醫保局醫保信息平臺項目主體建設完成。11月，這一全國統一的醫保信息平臺在廣東省率先落地。截至2021年12月，全國統一的醫保信息平臺在30個省份300多個地市和新疆建設兵團上線，并在24個省份和新疆建設兵團完成了全域上線。

在DRG試點過程中，國家醫保局也發現了各地DRG付費系統建設和應用不統一、不規范的問題：數據來源不統一、數據流轉不規范和數據質量不達標，基礎功能完善程度也不一致。

在三年行動計劃中提到國家醫保局將發布全國統一的DRG/DIP功能模塊基礎版。按照國家標準規范和基礎版本，并要求各地結合本地實際設置DRG/DIP功能模塊的規則、參數，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。從而達到統一數據源頭、統一數據質量標準和統一分組規范的目標。

在“大會”上，國家醫保局也對全國統一的DRG付費管理模塊進行了介紹，主要包含標準管理模塊、地方業務支撐模塊和監測評估模塊。

國家醫保局將打造全國統一的DRG付費管理模塊（截圖自網絡直播）

標準管理模塊主要用于國家下發分組標準及分組服務，地市可查詢國家分組標準，調用國家標準分組服務，以推動DRG實施的標準化管理。地方業務支撐模塊主要為各地提供DRG質控服務、權重和費率管理服務、支付計算服務等，以為DRG提供業務支撐。監測評估模塊則方便國家查詢DRG地方政策標準及應用情況。

隨著國家統一DRG付費管理模塊概念的提出，現有的DRG信息系統競爭格局將發生變化。無法在標準管理模塊之外提供額外服務，實現差異化競爭的企業將在未來被逐漸淘汰。

DRG與數據密切相關，且醫保結算清單數據是CHS-DRG唯一的數據來源。醫保結算清單的數據來源則主要包括病案首頁的住院診療信息及病人基本情況，以及醫療收費票據上的相關信息。這其中，數據質量問題主要來自于病案首頁。因此，如何幫助提高病案首頁質量將是其中的關鍵。

相比之下，DIP的數據要求比DRG更低，但并不意味著不需要數據質量。從試點評估來看，其對數據質量同樣有較高要求。

目前，包括國新健康和火樹科技在內的主流院端DRG/DIP信息系統均在病案首頁智能化填寫及質量控制上下了大功夫。這些系統還提供了病案首頁事前、事中和事后多重審核機制。形成了涵蓋“病案校驗-病案審核-病案修正”全流程的智能病案校驗系統。

這類病案質控智能管理系統最大的特色之一是事前管控，即將病案首頁質控前置到醫生端，輔助醫生填寫病案首頁，從“源頭”提升病案首頁質量，從而達到減少損失（醫院）、提高效率（病案）和強化管理（質控）的目標。

此外，類似診間輔助的服務在多科室協同中也產生了良好效應。在醫保費用發生前，根據參保人的既往就醫情況、醫保支付政策和相關審核規則等因素，對醫生處方進行實時審核和事前提醒，從根源上減少不合理醫療行為的發生。

在事中，DRG/DIP分組預測預警系統則可根據醫院或科室的病組管理要求和管理目標，配置病組管理相關標桿值和風險病案預警，在不干預診療過程、不增加臨床醫師工作量的前提下，提供優化資源配置相關參考和預警信息。

用于事后綜合分析的DRG/DIP醫院智能管理系統旨在滿足不同管理角色需求，提供統籌區、病例類型等分析維度，實現DRG/DIP院內管理和費用結構的整體監控。同時，在醫院原有績效管理模式基礎上，提供基于DRG/DIP考核的績效管理及評價。

這些功能看似簡單，實則對企業的數據治理及挖掘能力提出了嚴苛的要求。顯然，未來的DRG系統將需要進一步比拼內力。

醫院對院端DRG系統的思考方向（截圖自網絡直播）

此外，在“改革大會”上，醫院也對院端系統提出了相應的希望。如實現院數據全鏈條立體交互、與上級部門數據反饋與指導及實現院內院外聯動質控的智能型交互等功能，或許也是潛在的差異化競爭能力體現。

寫在最后

實施DRG支付體系是一項規模浩大的政府工程，需要政府決策機關、法律部門、研究中心以及專業協會等多部門的通力合作。以德國為例，從2000年通過立法將DRG納入法定支付方式開始，總共經歷了準備階段、預算中立階段、基準費率整合階段和全面實施階段。花費了9年時間將其穩定和推廣，直到2010年開始全面實施。

與此同時，DRG也并非萬能，其僅適用短期住院。借鑒國外的經驗，我國未來還有可能進一步在門診、日間手術、急診、護理、康復、長期保健和家庭服務等多個領域進行支付改革。對于信息化企業而言，提早進行相應的研究和布局或許將有助于在未來的競爭中占據先機。

不難看出，醫保支付改革將是一個長期的歷程。目前，我國三年DRG/DIP試點已取得初步成效基礎。《三年行動計劃》的提出，意味著我國DRG/DIP付費改革已經進入到了一個新階段。動脈網也將持續關注醫保支付改革進展，并為讀者帶來最新的解讀。

參考資料：

中國醫療保險：《數百萬人次參與，這場支付方式改革大會意義非凡！》

金豆數據：《深度解析丨DRG/DIP三年行動計劃中的5大問題》