11月20日，有媒體報道，銀保監會面向銀保監局、保險公司和中國保險行業協會下發了關于征求《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知（征求意見稿）》意見的函（以下簡稱《征求意見稿》），為“惠民保”業務發展指明了方向。

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《征求意見稿》迅速在網絡上引發熱議，從業者們第一時間對城市惠民保的未來進行了各種推測。有一些聲音認為，這份函是監管層對惠民保首次發聲劃出紅線。但其實，在動脈網看來，該政策為惠民保的規范發展指明了方向，旨在解決如何將“惠民”理念真正落實并保證可持續運營，發揮市場機制作用服務民生保障，構建多層次醫療保障體系的建設。

惠民保，是在社會醫療保險的基礎上，建立的一種“政府主導、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補充醫療保險制度。據統計，2015年到2019年，我國醫保基金結余率從15.6%加速下降至4.5%，賠付壓力較大，以補充醫療保險為底色的惠民保應運而生。今年3月，中辦、國辦提出構建以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，一舉點燃城市惠民保。

動脈網整理公開數據發現，截至10月末，全國共有超過70個城市推出了城市惠民保，參保人群在短短數個月間從數十萬增長到超過2600萬，總保費收入超過10億元。

新規為“惠民保”指方向、立規范

梳理《征求意見稿》具體條款后，我們發現，這份規則是監管聚焦目前惠民保產品可能存在的公信力缺失、科學定價機制缺位、頂層設計缺席的3大主要矛盾，希望用監管的力量讓城市惠民保險更健康、持久的發展。

首先，提升公信力、頂層設計是必要基礎。對于惠民保而言，部分產品在一定程度上存在的政府角色不清晰、保險公司盈利困難、產品同質性嚴重、價格戰、缺少風險提示等問題，讓惠民保一邊攻城略地，一邊受到質疑。屬地銀行保險監管部門應加強定制醫療保險項目的統籌，加大日常監管工作力度，切實保護消費者合法權益，維護正常市場秩序。

《征求意見稿》中提到屬地銀行保險監管部門應加強定制醫療保險項目的統籌，加大日常監管工作力度，切實保護消費者合法權益，維護正常市場秩序，還提出重點查處“保障方案缺乏必要的數據基礎；虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠”的規定，一旦落實，可以在一定程度上改善人們對城市惠民保的觀感。

第二，落實科學定價是參保群眾“惠民性”落到實處的本源。惠民保具有廣覆蓋、低定價、高保障的特點。其中，低定價是顯著優點，也可能成為隱憂。一位從業者告訴動脈網，目前，城市惠民保價格戰已經進入白熱化階段。一方面，更低保費的產品，在城市搶奪中往往更具競爭力；另一方面，多地出現多款城市惠民保同步上市的狀況，不同保險公司為了搶奪城市中有限的市場份額，也會壓低保價。

《征求意見稿》中關于重點查處“保障方案缺乏必要的數據基礎；參與惡意壓價競爭”的規定，或將推動城市惠民保規范定價。

第三，穩定、專業、規范的服務能力，是持續運作的關鍵。惠民保兼具商業性和政策性，一方面，其多方參與的運作特點，要求發起方具有較強的資源整合和流程管控能力；另一方面，惠民保納入健康和帶病人群，則涉及更復雜的精算需求，和更高效的健康服務體系支撐。這些無疑都對平臺綜合服務能力提出了極高要求。

對此，《征求意見稿》明確規定，保險公司開展定制醫療保險業務，應具備穩定、專業、規范的服務能力，具有與開展業務相適應的信息系統，并應通過具備資質的互聯網平臺接受在線投保。此外，通過第三方合作機構提供特藥等服務的，應符合國家有關法律法規要求。

“這（惠民保）是一項創新業務，大家都有一個共同的出發點，就是把好事辦好。對于監管部門來說，它的職責是既要鼓勵創新，又要維護消費者權益。所以，此次出臺《征求意見稿》，監管部門旨在亮明態度，厘清主要矛盾和關鍵問題，加強監管力度，對金融創新進行規范與引導，讓惠民保險業務更加健康的發展。”相關部門人士告訴動脈網。

多地探索“共保”模式

實際上，在《征求意見稿》發布前，惠民保就幾經迭代。無論地方政府、保險公司還是保險平臺，都有動力把惠民保做成一項切實有效的可持續醫療創新支付方案。具體而言，作為填補基本醫療保險與商業保險保障細縫的產品，普惠保險的設計和運營也應能補足這兩種保障方式存在的補足。也即是說，惠民保應當在滿足提升擴大保障水平、升級健康管理的同時，降低投保門檻以提升參保率，增加覆蓋人群。

動脈網注意到，越來越多的城市在惠民險承保公司的選擇中，采用了共保保險的方式。例如京惠保、津惠保、渝惠保、齊惠保等。其中，“淄博齊惠保”是國內首個由醫保局進行頂層指導，在產品設計之初便確立打造由醫療保障局指導、銀保監局監督、互聯網平臺統一運營和多家保司聯合承保的“共保體”模式。參與共保的保險公司少則2~3家，多則十余家。不過，目前為止，采用共保保險模式的惠民保仍為少數。

共保保險類似于協作型聯營，或合同型聯營，是一種松散的、通過共保協議來約定各方的責權利、繼而共同營運的經營模式，在國內保險公司之間比較常見。通常會有主承保公司，負責出具保險單、統一收取保險費、分配保險費 、對保險事故先行支付保險金，參與共保的保險公司再按共保比例攤回各自應支付的保險金。

一位從業者告訴動脈網，共保保險是城市惠民保一種比較理想的承保方式，“這樣一方面可以匯聚多方力量，包括整合線上、線下、院內、院外的醫藥、醫療和渠道資源，為投保人提供足夠保障，另一方面能夠分散風險，提升參保率。”

行業內有精算師表示，參保率將直接關系到產品的整體賠付情況，若參保率過低，保險公司無法避免虧損，無法長期經營此類業務，產品持續性面臨挑戰；若參保率較高，但賠付率過低，則會在“惠民”性上受到質疑。

不過，這位從業者也表示，共保保險對發起方、共保協議等的要求較高，尚處于發展的初期，細節性的權利、義務規定還需要在實踐中驗證和修正。

案例解讀：騰訊微保積極輸出惠民保險解決方案經驗

近日，由騰訊微保作為獨家平臺推出的“淄博齊惠保”結束投保，參保人數達121.36萬，其中60.4%通過家庭投保方式參保，首年參保率高達28.32%，創下2020年城市惠民保險居民自費參保率新高。“淄博齊惠保”開創了醫療保障局指導、銀保監局監督、互聯網平臺統一運營和多家保司聯合承保的“共保體”創新模式，它的成功或為惠民保運作提供了一種可資借鑒的范本。

今年8月以來，微保提出三年打造 “百城惠民健康保障計劃”，騰訊成為最早涉足城市惠民保險領域的互聯網巨頭。此后的近4個月，騰訊微保已在30多個城市上線城市定制惠民險。

從“東莞市民保”實現參保人數破百萬，“淄博齊惠保”確立“共保體”模式、首款省級“共保體”模式普惠險“河南豫健保”上線，再到“淄博齊惠保”創下2020年城市惠民保險參保率新高，騰訊微保一個個里程碑沉淀經驗后，正在勾勒探索出一套惠民保新打法。接下來，我們將通過剖析“淄博齊惠保”的運營模式，解讀這套打法中的亮點。

“河南豫健保”發布上線圖

出發：當地醫保局進行頂層設計

為淄博市民設計一款補充醫療保險，是齊惠保的設計初衷。在意識到單純靠財政解決“因病致貧”問題面臨難度后，淄博市醫療保障局通過前期積極調研、探討，運用市場化思維建立了“一人有難大家幫”的社會共濟制度。

“淄博齊惠保”注重科學化、合理性和快速落地。微保相關負責人告訴動脈網，從“淄博齊惠保”規劃之初，淄博市醫保局就深度參與其中。項目啟動前，淄博市醫療保障局方面已經做了細致的市場調查，深入了解淄博市民的疾病負擔和市場上主要的健康險產品后，明確了屬地化特征的需求。

淄博當地相關部門考慮到惠民保險是商業保險和政策保險機制的創新融合，希望引入更多新技術、新模式，做“一城一策”定制，最終選擇微保作為平臺方，推動惠民保項目。項目設計中，醫療保障局根據本地居民健康情況、醫療支出、醫保理賠等數據，結合基本醫保參保情況，對引入商保產品的定價、保障范圍等進行頂層設計指導。

具體而言，“淄博齊惠保”的“一城一策”定制化特征主要體現在報銷范圍和特藥范圍上。報銷范圍方面，與社會基本醫療保險無縫銜接，保障內容涵蓋社會基本醫療保險范圍內外的醫療費用，實現醫保報銷目錄內外統一比例報銷；特藥范圍方面，淄博市醫療保障局根據實際用藥需求，進行精準定制。

聚力：聯合12家保險公司，打造“共保體”

“淄博齊惠保”的產品設計階段，不僅有淄博市醫保局的指導，還確立了多家保司聯合承保的“共保體”模式。“這也是我們探索的這種惠民保解決方案的一個亮點。”微保負責人指出。布局惠民保業務前，依托于騰訊微保平臺的實力，逐步構建起廣泛覆蓋保險公司和參保人群的互聯網保險生態。

“在設計原理方面，商業保險和社會保險的差異其實很大。”微保負責人表示，“作為專業的第三方平臺，我們能夠把醫保局對補充醫療保障的需求，轉換成對商業保險的創新需求。”將創新需求與保司資質、資源相匹配后，微保聯合太平洋壽險、中國人壽、國壽財險、平安養老險等12家保險公司，并對合作保司制定統一服務標準和規則，持續進行運營。

作為“共保體”的服務平臺，微保還充分發揮騰訊的優勢，面向保司提供全平臺承保解決方案的同時，還精準觸達用戶。通過統一協作、共同承保，“共保體”模式大幅度提高了承保能力，將醫保機構、參保群眾和保險公司這三方進行有效融合，避免單一保險公司承保所帶來的一些潛在問題和風險。

“淄博齊惠保”發布會現場

落地：地方政府推動，脫貧網絡托底

微保惠民保負責人坦言，“淄博齊惠保”一經推出便取得驕人戰績，離不開當地政府的深度參與與支持，“從最早醫保局提供大量數據支持開始，我們在“淄博齊惠保”項目中得到的當地政府支持是貫穿始終的。”

9月25日，在“淄博齊惠保”的發布會上，淄博市副市長畢紅衛現場購買了第一張“淄博齊惠保”保單，這在此前的城市惠民保項目推廣中尚屬首例。

淄博市政府副市長畢紅衛在現場購買“淄博齊惠保”第一單

淄博市醫療保障局還將“淄博齊惠保”作為扶貧的抓手，據孫英濤介紹，對于淄博市享受扶貧政策的建檔立卡貧困戶，每人每年只需繳納10元保費就可以購買“淄博齊惠保”，“10元的保單雖然不多，對于建檔立卡貧困戶來說，折射的是政府幫扶的一種情懷。”

在“淄博齊惠保”近2個月的推廣期內，淄博市各區制定推進措施、積極響應，加快辦理進度。此外，微保設計的海陸空整合營銷方案，形成緊密配合，充分用好當地各類媒體廣告傳播資源，精準觸達當地用戶，讓部分區縣實現了享受政策貧困戶的“淄博齊惠保”全覆蓋。

淄博市醫療保障局為龍泰苑社區24位80歲以上老人購買“淄博齊惠保”

在孫英濤看來，“淄博齊惠保”是淄博醫保局對解決因病致貧問題的常態化機制的一種探索，也是基本醫療保險制度的有益補充。

淄博市醫療保障局博山分局區醫保服務中心副主任李棟（左），在山頭鎮衛生院向住院治療的貧困人員介紹“齊惠保”

惠民保險健康發展5要素

騰訊微保相關負責人表示，惠民保為醫保與商保的真正融合邁出了關鍵的一步，但前方仍有很長的路要走。監管新規的出爐為惠民保的規范發展指明了方向，但如何將“惠民”理念真正落實并保證可持續運營，仍需發揮市場機制作用服務民生保障，這也對參與主體提出了更高的要求。微保將依托騰訊億級用戶規模與科技能力，以及30余座城市的實踐經驗和“微保模式”整體解決方案，從惠民保的操作模式、保障責任、健康服務等層面持續發力，助力構建多層次醫療保障體系。

業內分析人士認為，根據監管最新要求及目前80多款落地產品來看，惠民保險的健康發展應具備以下幾個要素：

第一，地方政府及相關部門的監督指導及增信。此前的實踐表明，政府增信將直接影響用戶對產品的信任度甚至參保意愿，最終影響產品的參保率。應當將惠民保的設計初衷與當地特定的需求相結合，以頂層設計定位與規范參與各方的權利、義務。

第二，重視項目運作的可持續性。惠民保產品開發應嚴格按照“政府主導、市場運作、自愿參保”要求，在不增加地方財政支出的基礎上，為當地人民群眾提供定制化、可持續的惠民保障。其中的核心是，平衡好政府、保險公司、參保人等多方關系并且服務好各個環節。

第三，強大的互聯網生態支持。產品設計只是惠民保運行的第一步，如何將保障迅速送到用戶手中也至關重要。因此，參與主體是否擁有系統化的營銷生態以及優化投保效率的能力頗為關鍵。例如，在“淄博齊惠保”投保過程中，用戶需要通過醫保電子憑證進行身份核驗后，才能進入支付環節，這種方式開發了醫保電子憑證的高頻次應用場景，也提升了運行效率。

第四，以技術為核心的強大中臺體系支持。惠民保往往是以城市為單位在全國落地推行，要想高效完成大體量的產品設計運營，完善的業務中臺體系必不可少。

第五，構建健康生態圈的連接能力。惠民保險與醫療健康的深度結合是未來發展的重要趨勢，若參與主體能夠協同行業合作伙伴共同打造健康生態圈，必將為惠民保的發展帶來更大的想象空間。

我們相信，政策本身并不能建立一個行業，它的作用更多是指引和監督。行業的繁榮，依靠的是在其中躬身踐行者的敬畏之心和科學態度。對惠民保而言，尤其如此。

文章參考：

小城不小：“惠民保”路漫漫其修遠兮

上海證券報：“惠民保”疾馳現隱憂 監管劃創新紅線

復旦大學中國保險與社會安全研究中：普惠保險在健康管理中的應用--基于惠民保的深度分析