2月20日，國家衛健委醫政醫管局在官網發布了《2021年國家醫療質量安全改進目標》（下文簡稱《目標》）。《目標》代表了國家層面提出的年度國家醫療質量安全改進目標，既是對我國醫療質量安全情況的總結分析和結果應用，又是進一步聚焦醫療質量安全的薄弱環節和關鍵點，明確行業改進方向，提升醫療質量安全管理科學化、規范化、精細化程度的重要手段。

截圖來自國家衛健委官網

本次《目標》共設立了十個國家醫療質量安全改進目標，絕大部分涉及到臨床治療。涉及醫療信息化的內容主要為目標六——“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”。對于DRG及后續的支付改革，這一指標則具有基礎性的作用，極為重要！

為什么病案首頁質控地位如此重要？

病案首頁是患者住院診斷與治療的總結，是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分。其基本上涵蓋了患者的全部基本信息和進行 DRG分組所需的全部信息（包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等），是實施 DRG 的依據。

從全球范圍來看，DRG系統的研發，以及正確分組和確定權重的工作需要兩種數據信息作為基礎：一是病案首頁所包含的醫學信息，包含診斷編碼和操作編碼；二是基于病歷的成本信息。

在DRG的分組過程中，醫生或編碼員需要根據醫學信息確定每個病例歸屬到哪個DRG組別；根據DRG成本信息得出不同DRG組別同質性是否足夠高；如果不高，是否應該分為不同組。因此，病案首頁數據的收集與分析對于DRG正確分組與確定權重至關重要。

DRG主要依據住院病案首頁中的主要診斷、其他診斷、手術操作等數據進行分組。盡管各個國家和地區的DRG版本都結合當地特點有本土化設計，但總體而言，各版本的分組邏輯和方法大體相近，包括三個步驟的分類策略。

首先，將病例按照主要診斷進行分類，形成以解剖和生理系統為主要分類特征的MDC；然后，綜合考慮主要診斷和主要操作，將病例細分為ADRG；最后，綜合考慮病例的其他個體特征、合并癥和并發癥，將ADRG細分為DRG。

整個過程中，MDC劃分通常只使用主要診斷編碼；從MDC到ADRGs的過程則會同時使用主要診斷編碼和主要操作編碼，而從ADRGs到DRGs這個過程則會用到其他診斷和操作，以及反映病例個體特征的其他變量。因此，DRG分組過程對于病案首頁數據質量，尤其是編碼數據質量要求極高。

如果病案首頁數據填寫失誤，通常就會引發DRG分組錯誤，從而產生極大影響。

以主要診斷為例，DRG分組首先考慮患者的主要診斷，根據臨床醫師為患者作出的主要診斷確定患者分組的MDC。

國家醫保局發布的1.0版CHS-DRG細分組方案中明確規定，主要診斷是指“經醫療機構診治確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）。即對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多及導致本次住院時間最長的診斷。

早期，由于對DRG系統認識不深，北京市在實施DRG試點的過程中曾發生一起案例：病人在某醫院因子宮肌瘤住院長達9個月時間，且費用非常高昂，產生了極大的社會反響。

經過調查發現，該病人的確是因子宮肌瘤住院，但在術前檢查中查出肺癌。隨后，該病人被轉至腫瘤科針對肺癌進行治療，后再轉回婦科治療子宮肌瘤。在完成子宮切除后，又發生了下肢靜脈血栓。種種原因導致該病人住院時間長達9個月之多。

在這個例子中，出現了主要診斷和合并住院的雙重失誤。首先，應以不同的主要診斷分兩次住院；隨后，根據主要診斷確定的原則，將兩次主要診斷分別劃分，先是肺癌，之后是子宮肌瘤。

除了主要診斷，病案首頁上的主要手術操作和其他診斷均會對DRG分組產生影響。錯誤的病案首頁填寫會導致錯誤的編碼分組，可能出現高碼低編、編碼漏編或低碼高編。輕則導致醫保不予支付，醫院經濟損失；重則可能出現多次非主觀的醫保欺詐行為，招致監管部門懲處。

2019年8月2日，國家衛健委曾專門發函通報批評西安市某三級醫院，指出該院上傳的病案首頁數據出現嚴重失實問題，大量病案首頁中存在主要診斷、主要手術操作、離院方式、住院總費用完全相同的情況，導致該院手術占比、微創手術占比、四級手術占比均為100%，數據嚴重失實，病案首頁相關指標難以計算。

通過調查最終核實，該院上報病案首頁原始數據經改動，繞過信息系統自動排查程序，上傳成功但數據不實。最終，相關單位及相關責任人均遭到了嚴厲處分。

現存病案首頁質量存在哪些問題？

根據統計，病案首頁產生問題的類別及其產生問題的原因主要有下列幾種。

第一類是反映病情嚴重程度及復雜性數據質量的診斷問題。產生這類問題的原因主要有包括病案首頁診斷名稱未統一；主要診斷錯誤、遺漏、不規范、不全面；其他診斷錯誤、空缺、不規范；年齡、性別等個體因素空缺或不準確。

第二類是反映醫療資源及使用強度的數據質量，比如手術操作等問題。這類問題產生的主要原因主要因為病案首頁手術操作名稱未統一；主要手術漏填、不準確；其他手術或操作漏填、不準確；重癥監護時間、呼吸機使用時間全部空缺等填寫錯誤導致。

第三類歸結為醫療結果，即出院狀態問題。病案首頁中出院狀態不正確（死亡、醫囑出院、非醫囑出院、轉院信息不正確）填寫便會導致此類問題。

第四類則是費用與時間消耗，即費用問題。病案首頁中存在有手術操作，手術費為0；分項收費不等于總費用；入院時間大于出院時間等錯誤時會導致這類問題。

最后則是編碼問題。因為病案首頁錯誤填寫導致的編碼選擇錯誤，以及病案首頁填寫時編碼字典未統一等原因導致。

我國從2008年開始強化依法統計，將病案首頁納入國家統計調查制度。不過，當時所用是病人出院調查表而非全量采集病案首頁，采集了近50項的指標作為病人出院調查表，也是病案首頁的核心。2013年，新的病案首頁實施后被納入了統計調查制度，進行全量采集，所有病案首頁的字段都要進行采集，并構建了國家病案首頁數據庫。

但是，從當時報送的病案首頁的數據質量來看，各省報送的病案首頁數據質量參差不齊，還有很大改進與提升空間。事實上，從各國實施DRG的進程來看，實施初期醫院病案首頁質量均不如人意，我國也難以避免。

為了快速提升病案首頁質量，近年來，國家衛健委將病案首頁質量納入到了績效考核中。2019年，三級公立醫院績效考核及二級公立醫院績效考核均要求提高病案首頁質量，要求醫院按照國家統一規定規范填寫病案首頁，加強病案首頁質量控制和上傳病案首頁數據質量管理，確保考核數據客觀真實。

與此同時，國家醫保局也通過支付的方式倒逼醫院加強病案首頁質量提升——一旦相當于“醫保版病案首頁”的醫保結算清單填寫錯誤，醫院輕則無法得到應有的支付，重則招致處罰。在與經濟利益直接掛鉤后，醫院自然愈發重視病案首頁質量。

盡管如此，我國醫院的病案首頁質量仍然差強人意。國家醫保局之所以在推出CHS-DRG后又推行DIP，部分原因也是因為除了多數醫院普遍難以在短期內達到DRG要求的病案首頁正確率所致。

本次《目標》進一步強化了病案首頁質量控制，并提出兩個目標。

第一，提高病案首頁主要診斷編碼正確率。這對正確統計醫療機構及地區疾病譜、支撐DRGs 分組、評價醫療質量安全水平和技術能力等工作具有非常重要的基礎性支撐作用。

第二，是病案首頁主要診斷填寫正確。這是指醫師和病案管理人員按照規定，準確選擇和規范填寫住院病案首頁中的主要診斷，并按照國家統一發布的疾病分類代碼準確進行編碼。

為什么提升病案首頁質量這么難？

那么，為什么醫院的病案首頁工作是一個老大難呢？

病案首頁書寫的第一關是臨床醫生。但臨床醫生工作量較大，對編碼工作的認識可能不到位。為節省時間，在沒有完全符合病種編碼的情況下，臨床醫生填寫時使用相近疾病的編碼，導致診斷也隨之調整，從而出現患者真實病情、診斷與病案首頁的診斷、治療不符；或出于利益原因，根據編碼修改病歷，直接造成原始信息的謬誤。

同時，不少本該完成病案首頁填寫的當值醫生將費時費力的病案首頁填寫工作委派給住院醫生。這部分醫生往往是實習生、進修生或是規培醫師。然而，他們往往缺乏足夠的經驗，在填寫病案首頁時很容易出現錯誤。

在質量控制階段的病案室問題同樣不少。很大一部分原因是由于病案質控部門工作量大、人員數量不夠、專業程度不夠、也無法招聘或快速培養相關人員，難以完成病案質控。

首先是工作量大。根據2010年重新修訂的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》，二級甲等及以上醫院專門從事住院病歷管理的人員與醫院病床比不得少于1∶50；專門從事門診病歷管理的人員與醫院日均門診量的比不得少于1∶300，但實際情況遠低于此。相比2010年，如今醫院的管理效率和病床周轉率迅速提升，病案質控工作量進一步加大，2010年的規定即使按最高標準配置也無法滿足現實需求。

其次，現有病案管理人員專業程度不夠。根據《醫院評審標準》對病案管理人員的要求，非相關專業人員占比最高要求應小于20%，即使放寬要求也應小于50%為最低要求。

現實狀況是醫院病案室缺乏專業的技術人員，大多由護理人員轉崗，甚至少數為非醫學人員合同工，對臨床知識掌握不夠。

目前，國內并沒有相關的職業資格考試，僅有中國醫院協會病案專業委員會的培訓考試合格證書具有公信力。雖然不具備官方資質，但被部分地區要求為上崗資格。根據往年情況，每年編碼和病案質控共有學員千余人，實際參與考試人數約200人，通過率不足50%。

此外，質控醫生和編碼員需要了解臨床及各科室相關疾病和治療方式，具有極高的專業要求。早期的國內質控專家幾乎均具有多年臨床經驗，其后才轉為專攻質控。這種情況如今極為罕見，行業領軍者后繼無人。

最后，工作強度偏大。按照現實醫院質控人員數量，每人每年需質控12500份病案以上才能達到要求，即每日人均需質控50份以上病案。事實上，由于質控工作本身耗時、其他工作耗費精力等種種原因，目前醫院平均每人每日質控量很難達到這一指標，且只能保證基本內涵質控。相比而言，美國、澳大利亞等國家和地區的編碼員每日僅需要質控4-5本病案即可。

可見，要提升病案首頁質量，歸根結底，必須要解決人的問題。

科技助力提升病案首頁質量

為了快速達到提升病案首頁質量的目標，《目標》提出了四個核心策略。

第一，醫療機構充分發揮病案管理委員會的作用，完善相關管理工作制度與機制，制訂與實施本機構病案首頁規范化填報技術指南，進一步明確主要診斷選擇原則、ICD 編碼原則等內容。

第二，醫療機構加強病案首頁規范化填報、質量監測等相關培訓，提高醫務人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。

第三，建立本機構制度化、常態化、多部門協作的監測及評價機制，按季度、分科室進行數據分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。

第四，運用質量管理工具，查找、分析影響本機構實現該目標的因素，提出改進措施并落實。

這些策略從制度、方法、思想上加強了醫院及醫生對病案首頁的重視。除此以外，在短期內無法大幅增加人力的現實情況下，利用信息化進行賦能毫無疑問將是一個重要的選項。

一般而言，病案質控信息化方案都遵循大同小異的流程，即先設定病案質控管理標準和質控規則，再基于規則實現質控過程管理，以使病案首頁質量達到管理標準。

在完成質控管理標準和質控規則的設定后，就可對病案首頁實施質控過程管理。目前，多數病案質控方案均可提供智能編碼、病案首頁全質控等IT系統，支持質量管理貫穿整個病案首頁形成的過程。

病案智能編碼系統主要利用大數據、機器學習、知識圖譜等技術提供智能ICD編碼，幫助醫院提升病案編碼質量和效率，從醫生診療過程編碼、編碼員正式編碼兩大場景提供編碼輔助和質控，從而支撐醫院實現編碼和質控前置到臨床和診療過程中。

這一技術可以極大地降低編碼流程的工作負擔，但實現并不容易，主要有兩個原因。其一是醫院底層數據太差，每個醫生寫出來的病歷都是不一樣的。其次，因為漢語千變萬化的特征，其NLP分詞難度遠高于英語，對算法有著較高的要求。

依據以往電子病歷及病案首頁部署應用的痛點，依據以往電子病歷及病案首頁部署應用的痛點，大瑞集思采取了多重手段來提高病案質控。主要包括事前規劃、事中監管、事后分析全流程覆蓋，事前＆事中分組預測，事中智能編碼輔助，事中事后數據質控及臨床輔助決策及路徑管理等功能。

這一方案還全面支持病案首頁及病程智能編碼輔助。基于最新的AI機器學習及NLP自然語言處理技術，提供集成一體式智能編碼應用接口；并可集成于醫院HIS/EMR醫生工作站等應用環節，提升編碼準確率和編碼效率，從而降低醫院編碼工作壓力。

事中事后數據質控則可對病案首頁及醫保結算清單事中數據質控及事后質控統計進行分析。方案內嵌海量質控規則，支持院內專家自行定義擴展規則。此外，方案還支持自定義質控規則和按照國家衛健委規則自動計算評分。

“人工智能在病案首頁及病程中間的應用，我認為是非常有針對性和有價值的。通過大數據訓練，人工智能可以直接把規則沉淀下來，在事中、事后幫助醫院做質控時，幫助是非常有針對性和有效的。”大瑞集思創始人兼CEO譚小剛肯定了人工智能在病案質控中的價值。

專注MDT式系統解決方案的火樹科技則提供臨床醫生、病案科室和質控部門三級質控體系，將病案首頁質控前置到醫生端，從源頭提供病案首頁質量；并引入智能算法構建診斷缺漏識別模型來進一步提升編碼正確率；同時，它還能實時檢測并提前干預DRG風險病案。

病案質控信息化方案通常采取事前、事中、事后多級體系（圖片來自火樹科技）

在CHS-DRG推出之后，醫保結算清單將取代以往病案首頁的地位。火樹也敏銳地發現了新的優化方向，將會在未來針對醫保結算清單的特點（采用醫保版疾病分類及手術操作代碼、突出醫療資源消耗等）進行針對性改進，從而確保醫院在切換到CHS-DRG時可以無縫銜接。

實時預分組功能則能夠通過規則引擎、NLP技術、相關性分析等技術，最大限度降低DRG規則對醫生電子病歷書寫習慣的影響；將分組核心信息完善時間前置到在院期間。結合分段式費用管理，方案還可以將住院過程劃分成不同診療階段；并分費用結構給出標桿費用范圍，為醫生提供參考。

“所有智能判斷其實底層都是算法，比如說病案質控，在院預測、醫院數據實時分析等。雖然干的是這個事，但我們從來不去炒作人工智能這些概念。醫療領域還是要長期踏實耕耘，所以我們最看重實際的落地實施。數據必須要精準，才能幫醫院帶來實際價值。”火樹科技CEO章煒對此表示。

望海康信副總裁陳顯莉則表示，醫院需要加強病案數據質量，確保編碼準確，真實的反映醫療行為——因為DRG或者DIP的支付補償，病例的入組結果，其信息都取自病案首頁。同時，公立醫院的考核有15項指標都直接來自于病案首頁。所以，病案首頁的質量是十分重要的數據基礎。

望海康信的病案質控通過大數據+人工智能的方式，建立了從診前制定書寫規范，到診中質控提醒與預編碼，再到診后質控與智能編碼的全鏈路病案首頁管理體系。借助病案質控+ICD智能編碼系統，提升病案質量和編碼效率。

“望海康信的智能編碼工具嵌入電子病歷系統，應用大數據和AI技術，基于患者特征、診斷、操作等情況，在診療過程中實現編碼的智能推薦，并自動生成病案首頁信息，經病案室和臨床科室確認，形成病案首頁。”陳顯莉表示望海康信的智能編碼系統不僅可以幫助醫院更智能更精準地編碼，提高病案質量，同時讓病案室的效率也得到了提升。

平安醫保科技DRG綜合管理平臺的病案質控模塊也具備智能編碼引擎、NLP和醫學圖譜等人工智能技術，提供事前病案書寫提醒和事中病案質量管理，可在醫生書寫電子病歷的同時為醫生分組提供參考，將問題解決在源頭。

它還具備事后病案質控分析，通過智能復核有效降低病案首頁書寫中常見的數據不完整、填寫不規范、對數據標準隨意增減修改和替換、數據邏輯存在問題等問題。

總的來說，這些信息化方案對于醫院病案質量的提升的確起到了很大的幫助。大多數醫院在使用病案質控方案之前的病例入組率早期可能只有百分之六十幾，在病案質控方案上線后一兩個月后就可以快速提升到百分之九十幾，病案首頁數據質量得到大幅提升。

寫在最后

隨著《目標》的發布，作為DRG基礎的病案首頁質量被進一步重視。由于病案人力資源不足的現狀短期內難以改變，這將迫使醫院進行信息化改造，使得病例審核流程由事后審核變為事前審核，從而大幅提高病案首頁填寫質量，并使診療流程更合理。

信息化方案則可以借助大數據、人工智能等手段為病案質控賦能。從近期政策不難看出，相關機構正在為DRG的實施進一步做好數據基礎的鋪墊，以確保DRG為首的支付改革能夠達到預期效果。這一領域未來無疑將進一步迎來一個黃金時期。