前言：由于疫情防控政策的放開，越來越多的各專業醫生尤其是基層醫生已面臨接診新冠患者的情形。北京協和醫院秉承以人為本、全人照顧的理念，依據WHO等國外指南、我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》以及國務院最新發布的《關于對新冠病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》，堅持循證、簡明、臨床可操作的原則，編寫了基層版診療方案建議。對目前缺乏循證醫學證據的關鍵臨床問題，結合北京協和醫院一線經驗，給出了相應建議。其次，強調在社區篩查高危人群，進行早期干預，注意營養、睡眠、支持等方法，構筑好家庭、社區、醫院三道防線，努力保健康、防重癥。最后，強烈希望基層醫生在工作中也始終關注并維護包括醫務人員自己在內的普通人群在疫情期間的自身健康。

本建議供醫療相關專業人士參考，歡迎批評指正。

第一部分

新型冠狀病毒感染患者診療及管理流程建議

01 診斷

1 新型冠狀病毒感染：有明確流行病學史，出現發熱和（或）呼吸道癥狀等相關臨床癥狀，且新型冠狀病毒核酸/抗原（以下簡稱核酸/抗原）陽性

2 新型冠狀病毒肺炎：診斷為新型冠狀病毒感染，且肺部出現符合新型冠狀病毒肺炎的新發影像學異常

02 基層抗原及核酸檢測人群

1 有發熱和呼吸道感染癥狀的就診居民，有癥狀的醫務人員，開展核酸或抗原檢測。

2 社區65歲及以上老年人，長期血液透析患者，嚴重糖尿病、心腦血管疾病、慢性肺病患者等重癥高風險的社區居民，3歲及以下嬰幼兒，出現發熱等癥狀后及時指導開展核酸或抗原檢測。

03 分型

針對成人，參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》分型。

1 輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現

2 普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現

3 重型：符合下列任何一條

（1）呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/分

（2）靜息狀態下，動脈血氧飽和度（以下簡稱氧飽和度）≤93%

（3）動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg

（4）臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24-48小時內病灶明顯進展50%者

4 危重型：符合下列任何一條

（1）出現呼吸衰竭，且需要機械通氣

（2）出現休克

（3）合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療

注：下文提及的重癥患者包括重型、危重型。

04 基層新冠診療流程建議

本建議采用基層工作中經常使用的“評估—分類—處理”模式推薦基層新型冠狀病毒感染（以下簡稱新冠）診療的流程。

評估：通過對新冠核酸/抗原陽性或同住者已確診的居民進行簡單而有針對性（呼吸系統詳細情況，可能并發癥，疫苗接種情況，同住人情況等等）的問診和查體，結合部分基層可實施的檢驗檢查結果，識別需立即轉診的情況（經上級醫院處理后，居民可轉診回基層進行后續診療）。

分類：根據基層醫生的病史采集、查體及輔助檢查等評估后，對患者進行分類。除上述新冠分型外，還結合是否具有進展為重癥高危因素及是否為老年人、孕產婦或嬰幼兒、康復期患者等人群特點進一步分類，以便后續進行針對性處理。

處理：對于重癥患者，應緊急處理后協助聯系轉運通道盡快轉診。對于高危人群，應評估抗病毒小分子藥物使用指征，給予藥物后監測病情變化和藥物不良反應。同時，普通型患者中的高危人群，建議轉診，在轉診之前加強對癥治療和支持治療。對于其他普通型、輕癥、無癥狀感染者需進行詳盡的居家照護指導，并指導其進行病情觀察，識別預警信號，告知需盡快門急診就診的情況。孕產婦或嬰幼兒需注意特殊用藥注意事項。相比?？漆t生，基層醫生將面對更大批康復期患者，做好康復指導和病情監測，顯得尤為重要。

新型冠狀病毒感染患者的基層診療流程建議見下圖。

以下為流程圖中涉及的部分內容解析。

（一）進展為重癥（包括重型、危重型）的高危因素

以下簡稱高危人群。

1. 臨床特點

1 年齡≥65歲者

2 長期居住于養老院或護理機構者

3 孕婦

4 未接種新冠疫苗或對新冠疫苗應答不佳者

5 BMI≥30kg/m²

2. 合并癥

1 合并肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支氣管擴張、肺結核、間質性肺疾病、肺動脈高壓、囊性纖維化等

2 合并控制不佳的原發疾病：糖尿病及糖尿病并發癥、高血壓、冠心病、慢性腎臟病、慢性心力衰竭、卒中、肝硬化、鐮狀細胞貧血患者等

3 認知功能障礙、神經發育障礙（包括唐氏綜合征、孤獨癥譜系障礙、學習障礙）患者

4 器官移植受者、接受免疫抑制治療（糖皮質激素/生物制劑/免疫抑制劑）者、艾滋病患者以及惡性腫瘤接受化療的患者

5 發生多種合并癥者

（二）接診時建議立即轉診的情況

1 呼吸頻率≥30次/分或<9次/分

2 氧飽和度≤93%

3 難以表達完整的句子

4 休克（神志差、難以喚醒、皮膚濕冷、血壓低）

5 肺CT（如果有）提示存在嚴重肺部感染，或合并急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等事件

6 嚴重或新發肝腎功能不全/心肺功能不全

7 需進行血液透析

8 合并未控制的全身復雜疾病

9 基礎疾病加重/出現急性并發癥：酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲綜合征(HHS）、垂體或腎上腺危象、哮喘加重等

10 高熱>5天

11 血小板減少、粒細胞缺乏

12 血栓栓塞事件：劇烈胸痛、言語不利、新發肢體無力、單側面癱、咯血、呼吸困難、單側肢體腫脹

13 嚴重皮疹

14 無法解釋的心悸、氣短

（三）無癥狀、輕型、普通型患者就診處理及居家自我照護指導

詳見治療部分。

1 對癥治療指導：

（1）退熱藥物

（2）止咳藥物

（3）改善卡他癥狀藥物

（4）改善咽痛藥物、吞咽進食指導

（5）頭痛、關節、肌肉疼痛治療藥物

（6）抗細菌治療（特定情況下）

2 營養支持、水分攝入（老年人應該根據具體情況予以個體化指導）

3 充分休息，睡眠支持

4 心理支持

5 合并癥觀察，如監測血壓血糖等

（四）居家自我照護時需密切觀察病情，如出現以下預警，需盡快門急診就診：

1 紫紺

2 呼吸困難初發或明顯加重

3 吸氧需求增加，指氧不能維持93%以上（孕婦95%以上）

4 持續高熱，退熱藥無效

5 輕微活動即明顯氣短

6 不能平臥

7 心率>130次/分或<40次/分，呼吸頻率≥20次/分

8 血壓下降（收縮壓<100mmHg）甚至休克

9 胸痛，咯血，單側肢體腫脹

10 神志異常（嗜睡、意識障礙等），新發單側或雙側肢體無力

11 壓之不褪色的皮疹（出血性皮疹）

12 其他無法自行處理的癥狀

老年人（>65歲者）需額外密切關注：進食情況、神志、二便等等。除常規預警外，老年人如2天及以上不能進食、有高熱>3天、意識障礙（淡漠、嗜睡、煩躁甚至昏迷等）、二便失禁、尿量明顯減少、新發呼吸困難甚至不能平臥、咳嗽/喘息加重、咯血、胸痛、痰多難以咳出甚至出現痰鳴、球結膜明顯水腫、基礎病加重等，需立即就診。

第二部分

新型冠狀病毒感染患者診療及管理技術建議

01 新冠相關治療

（一）藥物治療

1 在進行藥物治療之前，建議所有患者均需完善評估檢查，進行臨床分型，根據不同的臨床分型決定治療方案，在治療期間仍需密切檢測患者病情變化，及時調整治療方案。

2 新冠主要病理生理學機制是發病后數天內病毒增殖，以及此后 7 天左右引發的宿主免疫炎癥反應。因此在發病早期給予抗病毒藥物，在發病7天以后對重癥患者給予抗炎癥藥物顯得很重要。

3 基層醫生主要處理輕型和普通型患者，以對癥支持治療為主；而對于重癥患者，建議轉診上級醫院，以抗炎癥和抗凝治療為主。

※藥物治療流程圖：

（二）具體用藥

1 抗病毒治療

抗病毒藥物僅用于降低高危人群發展為重癥的風險，不能預防新冠感染，且無法緩解新冠感染后的發熱、乏力等臨床癥狀。

（1）治療指征

①在感染早期（3-5天內），病毒快速復制期，對于以下新冠患者可能需要抗病毒治療：

a. 進展為重癥的高危人群（見第一部分高危人群）；

b. 未接種疫苗的50歲以上人群（不考慮危險因素，尤其是沒有接種過任何疫苗，也無既往感染史的人）；

②以下患者不推薦治療：65歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接種疫苗，非高危人群。

③對于基層醫生，必要時可考慮請教或轉診給有新冠診治經驗的?？漆t生。

（2）具體藥物

奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）

①應用指征：

奈瑪特韋/利托那韋使用時機為癥狀出現5天以內，注意起病5天以上使用該藥超出適應證。

②藥品規格：

為組合包裝藥品，由“奈瑪特韋片”和“利托那韋片”組成，每板含150mg奈瑪特韋片（粉色）4片和100mg利托那韋片（白色）2片，分為日用和夜用兩部分，每盒含5板。

③用法用量：

該藥為組合包裝藥品，這兩種藥物要求同時服用。

掰開、壓碎、研磨等操作對該藥物的吸收、安全性及有效性的影響尚無官方明確數據，故建議整片吞服。如果是吞咽障礙，需管飼給藥的患者，建議經醫生或藥師的專業評估后再給藥。

a.腎功能正常：奈瑪特韋300mg(2片)-利托那韋100mg(1片)、每12小時1次，連續5天

b. eGFR 30-59mL/min：奈瑪特韋150mg(1片)-利托那韋100mg(1片)、每12小時1次，連續5天

c. eGFR<30mL/min：不推薦使用

④相互作用：

利托那韋與多種藥物存在相互作用，推薦使用網絡工具如Liverpool COVID-19 Interactions (https：//www.covid19-druginteractions.org/checker)，除外藥物合并使用禁忌。該影響會在利托那韋停藥2~3 天后消失，一般在奈瑪特韋片/利托那韋片停藥 3 天后恢復原有治療藥物。

常見存在相互作用的藥物見下圖：

阿茲夫定（Azvudine，FNC）

①應用指征：建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使用。

②用法用量：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。

③不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。

莫諾拉韋（Molnupiravir）

莫諾拉韋膠囊是一種口服小分子新冠病毒治療藥物。2022年12月29日國家藥監局應急附條件批準默沙東公司新冠病毒治療藥物莫諾拉韋膠囊進口注冊。

①應用指征：輕型、普通型新冠成人患者中的高危人群，在癥狀出現后5天內服用。

②用法用量：整粒吞服，不要打開、破壞或壓碎膠囊。膠囊劑型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小時1次，持續5天。

2 退熱

發熱是新冠最常見的癥狀之一，一般在體溫超過38.5℃（老年人可適當放寬）時需要服用解熱鎮痛藥（或稱非甾體類抗炎藥，NSAIDs），常用的藥物包括：對乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等?？蛇x擇其中一種，按照藥品說明規范劑量服用，避免多種藥物重疊服用。

注意警惕藥物不良反應，包括消化道潰瘍、肝腎功能損傷、血小板減少等。如出現胃腸道不適、便血、出血、黑蒙等癥狀，需及時至醫院就診。

3 對癥治療

（1）咽痛：多飲水為基礎，可飲蜂蜜水（非糖尿病患者）?？诜﨨SAIDs，可緩解疼痛。局部用藥可選擇西吡氯銨、華素片、西帕依清咽滴丸，含苯酚或利多卡因的含漱液，或含低溫食物（如冷藏的軟水果、冰淇淋、冰水）。鼻咽部痛可使用薄荷油滴鼻。此外，保持環境溫度和濕度適宜可幫助緩解咽痛，建議戒煙。如果劇烈疼痛持續、影響呼吸、完全無法進食，需至醫院就診，警惕會厭炎。

（2）鼻塞：經過1周左右居家休息、布洛芬等藥物對癥治療，輕度鼻塞流涕等癥狀會逐漸自行緩解。對于癥狀較重的鼻塞，可使用鼻噴糖皮質激素（例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）；也可選擇鼻噴減充血劑（羥甲唑林、賽洛唑啉等），注意應短期使用，通常不超過7-10天，長期使用會造成藥物性鼻炎等不良反應。需警惕的是，如果1周后仍不緩解，反而出現流黃膿涕、頜面部及眼眶周圍脹痛、牙齒脹痛等現象，需考慮是否繼發了急性細菌性鼻竇炎，應及時耳鼻喉科就診。

（3）咳嗽咳痰：咳嗽是機體重要的防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。一般的輕度咳嗽可以不予治療。若痰多或痰不易咳出，可服用乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、桉檸蒎膠囊、羧甲司坦等祛痰藥。如咳嗽以干咳為主，可服用右美沙芬、復方甲氧那明膠囊、抗組胺藥等。條件允許，可進行霧化治療。若咳嗽嚴重、影響日常工作或睡眠、嚴重胸痛或出現胸悶憋氣、合并低氧（如氧飽和度≤93%），或持續3周以上，建議醫院就診。

（4）全身酸痛：如癥狀較重，可隨餐服用對乙酰氨基酚或布洛芬等鎮痛藥。此外，保持良好的睡眠、充分飲水、保暖等有助于減輕疼痛癥狀。

（5）腹瀉：部分患者可能出現腹瀉癥狀，大部分為輕度分泌型腹瀉。補液和維持電解質穩定是最重要的洽療，首選經口補液，如腹瀉量大，可予口服補液鹽。腹瀉可導致腸道菌群紊亂，可口服腸道益生菌調節腸道菌群。少數患者可出現嚴重腹瀉，以及抗生素相關腹瀉，需完善大便常規及病原學檢查，如除外感染性腹瀉，可適當加用蒙脫石散止瀉。如伴惡心，甚至嘔吐，注意飲食清淡，少量多餐，嘔吐嚴重需及時就診。值得注意的是新冠病毒可能通過糞口傳播，因此對于腹瀉的患者尤其需要注意手衛生。

4 中成藥

(1）常用的中成藥包括：感冒清熱顆粒、荊防顆粒、小柴胡顆粒、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、雙黃連口服液、清熱解毒口服液等。

①可用于緩解咽痛的中成藥包括：清咽滴丸等。

②可用于緩解咳嗽的中成藥包括：羚羊清肺丸、復方鮮竹瀝口服液、止咳橘紅丸、川貝枇杷膏、 養陰清肺丸、蘇黃止咳膠囊等。

③可用于緩解鼻塞、流涕的中成藥：鼻淵通竅顆粒。

④可用于緩解食欲差、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀：藿香正氣口服液或膠囊等。

(2）服用中成藥時需注意：

①避免多種藥物同時使用。

②部分中成藥中含有西藥成分，如999感冒靈中含有對乙酰氨基酚、咖啡因、馬來酸氯苯那敏；因此，在服用中成藥時需注意藥品成分，特別是與西藥聯用時，避免藥物過量。

③選擇中成藥需考慮平時體質，中醫治療需辯證論治，必要時中醫科就診指導用藥。

5 抗凝治療

目前已有研究證實在新冠感染患者可能出現血栓栓塞風險，需注意以下情況：

（1）對于輕型和普通型患者，不推薦常規抗凝治療。特殊患者建議請?？茣\評估抗凝指征，不建議基層醫生獨立啟動抗凝治療。

（2）對于重癥患者，需要鼻導管吸氧患者，可使用預防劑量抗凝。

（3）對于需要高級呼吸支持患者，可使用治療劑量抗凝。

（4）使用抗凝治療需注意禁忌癥，老年人和腎功能不全者需減量，并需注意與其他藥物之間的相互作用。

6 激素治療

（1）應用指征

針對重型或危重型患者，以及非重癥患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾?。┰陬净夹鹿谥熬鸵呀浽趹萌硇约に亍⒒蚺R床癥狀加重、或孕24至34周有早產風險等，可考慮使用全身性激素。

不需要住院的非重癥患者不建議常規使用激素，不建議基層醫生獨立啟動激素治療。

兒童、罹患結核以及免疫缺陷者、糖尿病等如使用激素，尤其應密切隨訪病情變化和不良反應。

（2）用法、用量

首選地塞米松6mg/日，口服或靜脈注射，也可使用其他等效劑量糖皮質激素類藥物替代（如甲潑尼龍32mg/日或潑尼松40mg/日）。

7 其它抗炎治療

激素治療仍無法控制炎癥的重癥患者，可考慮加強免疫調節治療，如托珠單抗（IL-6受體阻滯劑）、巴瑞替尼（JAK抑制劑），如無法獲得巴瑞替尼，可以選擇托法替布。建議?？圃u估后，與激素聯用，避免單獨使用上述藥物。需注意藥物不良反應和禁忌癥，如過敏反應、活動性結核感染、妊娠等。

8 抗生素

新冠本身可引起發熱、膿痰或膿涕，部分患者劇烈咳嗽可能出現咯血，抗生素治療無效，且可能帶來抗生素相關不良反應，因此不提倡常規使用抗生素。

對于體溫明顯改善后又再次升高、長時間大量膿痰或膿涕者，合并細菌性鼻竇炎者，懷疑院內感染的住院患者，可考慮評估使用抗生素指征（如完善病原學等）。

（三）非藥物治療

1 補液

需評估患者的脫水情況，尤其是老年人與嬰幼兒，可以觀察患者的一般情況，皮膚狀態以及口唇狀態，詢問攝入量和尿量、尿色。建議輕型和普通型患者經口補液，可選擇清水或口服補液鹽，補水量根據脫水情況決定。

如果出現嚴重脫水或者合并明顯低鈉血癥，則不能僅飲用清水補液，推薦使用口服補液鹽或其他含電解質的溶液，必要時應進行靜脈補液糾正容量與電解質。對治療反應不佳的患者應及時轉診。

此外，對于合并有心臟相關基礎疾病的患者，推薦小口慢飲。所有患者在補液期間均需要注意尿量，若出現少尿或無尿，應注意生命體征，警惕休克、急性腎損傷，建議就診。

2 營養

建議保持每天攝入25-30kcal/kg體重熱量以保證機體正常工作。具體來說，以清淡飲食為主，推薦攝入適量的優質蛋白質、足夠的碳水化合物、新鮮的水果蔬菜，避免高油高鹽、辛辣刺激類食物。對于無法自主進食的患者，可考慮經鼻胃管或空腸營養管補充營養液；如難以耐受腸內營養，可考慮腸外營養。

3 物理降溫

對于退熱藥物效果不佳、存在退熱藥禁忌的患者，可進行物理降溫。常用方法包括溫水擦浴、退熱貼、少穿少蓋等。避免使用冷水、避免浸沒身體，不推薦酒精擦浴。使用退熱貼時需警惕皮膚過敏。

4 呼吸體位

對呼吸急促的輕型或普通型患者，且意識清醒、生命體征平穩、能自主排痰的、無氣道梗阻風險，可嘗試俯臥位、斜坡側臥位、前傾坐位等方法適當緩解癥狀。需注意監測指氧飽和度和呼吸頻率，早期識別重癥患者并進行轉診。

5 呼吸排痰技巧

對于意識清醒、可配合的患者可選用呼吸技巧排痰，通過深呼吸，逐漸將肺內周邊的痰液集中到氣道，通過呼吸肌和膈肌共同做功，將痰液排出。適合于>8歲的青少年和成年人；肺功能嚴重損害或者大咯血的患者慎用。

6 吸氧

氧飽和度是新冠感染患者重要的生命體征，是判斷病情嚴重程度、監測治療反應的重要參數。直接測定需要在醫療機構中采集血液樣本進行儀器分析，居家時可以通過脈搏血氧儀（簡稱脈氧儀或指氧儀）較好地反映氧飽和度。

一般情況下，氧飽和度≤93%，需建議患者就診，評估轉診上級醫院指征。經評估可居家治療的患者，可指導其如有胸悶、氣短、呼吸困難或乏力，家庭有制氧機時可進行居家鼻導管吸氧。鼻導管吸入氧濃度與氧流量有關，可從2L/min起始，氧飽和度目標范圍94%-98%，如低于目標數值可逐漸上調氧流量，超過5L/min的流速常因無法充分濕化造成患者難以耐受，同時需定期檢測氧飽和度與患者神志，避免二氧化碳潴留導致II型呼吸衰竭。若吸氧濃度持續提升至5ml/L時氧飽和度仍≤93%（間隔數分鐘、換用不同手指測量2次），建議盡快就醫。氧飽和度≤90%建議立即將患者轉運至急診或發熱門診進行診治。

需要注意，上述界值針對一般人群，部分患有慢性呼吸或循環系統疾病的患者，平時氧飽和度即在正常范圍以外，建議與隨診醫療團隊及時溝通，確定個體化的監測方案。而新冠康復患者或出院患者，如存在較嚴重肺部病變，也可在醫生指導下進行家庭氧療，促進肺部功能的康復。

重癥、危重癥患者需住院治療，根據病情給予規范有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療，必要時考慮有創呼吸支持。

7 失眠

導致新冠患者失眠的原因包括生理上的不適，如咽痛、鼻塞、全身酸痛等，以及心理上的緊張焦慮等。首先盡可能緩解導致失眠的軀體不適，若仍有明顯失眠，可嘗試小劑量服用輔助睡眠的藥物。此外通過調整臥室的光線、冥想、沐浴、音樂等方法可輔助改善睡眠質量。

02 各系統并發癥

新冠病毒感染患者除呼吸道感染癥狀外，還可能累及心血管、消化道、腎臟、神經等多個系統，嚴重時導致患者病情惡化。并發癥的早期識別和積極治療對于改善預后尤為重要，應識別出嚴重并發癥并及時會診和轉診。

（一）心血管系統

1. 病毒直接侵犯、細胞介導的細胞毒作用等可導致心肌損害，還可能感染冠狀動脈內皮細胞引起血管內皮損傷和血栓形成，導致心肌缺血損傷。

2. 新冠病毒感染后出現心悸、胸悶或胸痛、氣短、呼吸困難等癥狀的患者，應警惕心血管并發癥，包括急性冠狀動脈綜合征、心律失常、心肌炎、應激性心肌病、心功能不全甚至心源性休克等。

3. 注意病毒性心肌炎的早期識別，血液動力學障礙患者還需警惕爆發性心肌炎，心肌損傷標記物、心電圖、超聲心動圖等有助于臨床判斷，必要時完善心肌核磁。

（二）消化系統

1. 新冠患者胃腸道并發癥的潛在機制涉及多重因素，可能與病毒、血管緊張素轉換酶2(ACE2)受體高水平表達和/或胃腸道微血管凝血病等因素有關。

2. 常見的胃腸道癥狀包括食欲下降、腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛。腹瀉或嘔吐患者注意加強口服或靜脈補液等支持治療，維持水電解質平衡。

3. 急性肝損傷是新冠患者的常見并發癥，患者無論有無慢性肝病基礎，均可能出現轉氨酶升高。ALT和AST通常為輕度升高，嚴重的急性肝損傷較少見，但與新冠的嚴重程度和不良預后具有相關性。新冠患者應定期監測肝臟生化指標，以便及時發現可能出現的肝損傷。臨床合理用藥以減少肝損傷風險應引起足夠的重視。

4. 重癥患者還可能出現腸麻痹、急性膽囊炎、胰腺炎甚至危及生命的腸系膜缺血，應予以警惕。

（三）腎臟損害

1. 腎臟損害以腎小管損傷為主，多表現為蛋白尿、血尿，實驗室檢查可見尿素氮及肌酐升高，部分患者發展為急性腎損傷。

2. 腎臟損害患者應當積極尋找病因（如藥物、低灌注等），并做相應處理。注重監測容量負荷，維持水、電解質、酸堿平衡，針對不同病情采用不同液體管理策略。注意在明顯高熱、服用退熱藥物導致大量出汗或存在腹瀉的患者中，可能低估液體排出量。當患者容量負荷過重導致其他臟器功能異常時應及早轉診至上級醫院，評估是否開展腎臟替代治療。

（四）血栓栓塞性事件

1. 新冠可引起高凝狀態，深靜脈血栓形成和肺栓塞風險明顯增加，同時需警惕腦卒中和心肌梗死等動脈血栓形成事件風險。

2. 重癥新冠患者常見異常凝血級聯反應，出現諸如血小板減少癥和D-二聚體水平升高，并與死亡率升高相關。預防性使用小劑量肝素有助于降低靜脈血栓風險。值得注意的是，重癥患者即使采取血栓預防措施的情況下，仍存在靜脈血栓栓塞風險，臨床應予以警惕。

（五）神經系統

1. 新冠患者神經系統并發癥的潛在機制包括全身性功能障礙（如低氧、器官衰竭、藥物作用等）導致的神經損傷、腎素-血管緊張素系統功能異常、機體對感染的全身性免疫應答失調、病毒直接侵犯神經系統等。

2. 常見神經系統表現包括頭痛、頭暈等；腦病常見于危重型患者，常見原因包括中毒性代謝性腦病、藥物作用、腦血管疾病和非驚厥性癲癇發作；腦卒中相對少見，但臨床需要警惕，包括缺血性腦卒中、顱內出血和腦靜脈竇血栓形成；偶有發生格林-巴利綜合征的報道。

3. 其他罕見神經系統表現包括腦膜腦炎、小腦炎、急性播散性腦脊髓炎、多系統炎癥綜合征、癲癇發作、全身性肌陣攣和可逆性后部白質腦病。

（六）電解質紊亂

1. 常見的電解質紊亂包括低鈉、低鉀、低鈣血癥，其他（如高鈉血癥、高鉀血癥、低氯血癥、血鎂和血磷異常等）也可出現。電解質紊亂可能加重病情，嚴重者導致心血管系統、神經系統等多個系統并發癥，例如，低鉀血癥容易誘發心律失常、低鈉血癥患者可能出現神經系統癥狀等。應及早識別并積極糾正電解質紊亂，以降低病情加重風險。

2.對于新冠病毒感染期間出現腹瀉、嘔吐、發熱大量出汗及攝入不足的患者，需警惕低鉀血癥的發生。對于進食減少甚至無法進食的患者、尤其老年人，還需警惕低鈉血癥，若患者出現惡心、嘔吐、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等情況，需同時完善血鈉等電解質評估。

3. 根據臨床評估的容量狀態，結合血、尿電解質及滲透壓、腎功能等實驗室結果對癥處理電解質紊亂，同時積極尋找和糾正病因。對于嚴重電解質紊亂的患者，應先行緊急處置的同時及時轉診。

03 基礎疾病管理

由于慢性疾病會增加新冠病毒感染的重癥風險及死亡率，因此對于合并慢性病的新型冠狀病毒感染者，應該更加全面謹慎地做好慢病管理。

慢病管理的總體原則是，在新冠感染流行期間，更加注意個人防護，保持社交距離、戴口罩、勤洗手等，同時保證充足的睡眠，增強營養攝入，避免劇烈運動，如果原發病穩定，僅有病毒感染癥狀且病情平穩，可居家自行對癥治療，但避免自行調整當前原發病用藥，可通過遠程醫療就診指導原發病藥物治療或取藥，最大程度避免交叉感染。如原發病或新冠病情進展，需及時轉診。

（一）心血管疾病

1. 對于患有冠心病、心功能不全、高血壓等心血管疾病患者，需要注意平衡每日出入量，如有大量出汗予適量補水，密切監測血壓及心率。如有新發胸痛、心前區不適、心悸、喘憋、下肢水腫等癥狀，需警惕心臟疾病加重。對于不明原因的胸痛或心悸等癥狀、病情不平穩或發生急性心腦血管事件，需及時轉診。

2. 對于高血壓患者，根據病情依據指南合理用藥，已使用降壓藥物的患者可根據血壓及其他情況繼續使用原有降壓藥物或加以調整，已使用ACEI/ARB的新冠患者可繼續使用。需要注意的是，新冠患者因應激和焦慮等導致的兒茶酚胺升高、ACE2途徑的影響，可以導致血壓升高；但同時由于潛在的攝入不足、發熱、出汗等，導致容量不足和電解質紊亂，同樣可以引起血壓下降。需密切關注血壓情況。

（二）內分泌代謝疾病

對于患有糖尿病、高脂血癥、肥胖等基礎疾病患者，需要堅持治療，保證充足的飲水量，以及均衡營養攝入，注意監測血糖、血脂等。對于糖尿病而言：

1.糖尿病控制不佳通常為感染的危險因素，且血糖控制不佳與新冠結局較差相關。

2.糖尿病合并新冠病毒感染患者，建議增加血糖監測頻率，如有心悸、手抖、出汗等癥狀，隨時測血糖。注意預防低血糖、嚴重高血糖和酮癥酸中毒等。

3. 注意嚴重低氧患者服二甲雙胍可能增加乳酸酸中毒的風險。

4.若糖尿病患者出現血糖明顯升高、惡心、嘔吐、甚至意識障礙等表現，需要警惕糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征等急性并發癥。根據標準方法實施胰島素輸注、心腎功能允許下規范充分補液、電解質補充，仍是針對酮癥酸中毒和高血糖高滲綜合征的首選療法，同時需立即轉診至內分泌?？评^續診治。

（三）痛風

1. 痛風患者常合并多種共病，包括肥胖、糖尿病、心血管疾病和慢性腎臟病等，這些合并癥與新冠病毒感染的風險增加和不良預后相關；血尿酸升高亦可能導致促炎狀態，新冠感染期間痛風急性發作風險升高，可能使新冠病情復雜化。

2.一項利用英國健康促進網絡（THIN）數據庫基于人群的隊列研究顯示，痛風患者，尤其女性，即使接種疫苗的情況下，感染新冠和發生新冠嚴重結局的風險顯著高于普通人群中的無痛風者。痛風患者發生新冠感染不良預后的風險應當引起臨床醫生的關注。因此在整個新冠流行期間，積極控制血尿酸水平，加強飲食、飲水等綜合管理具有重要意義。不停用正在使用的降尿酸藥物（包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆）。應用Paxlovid抗病毒治療期間，禁止使用秋水仙堿治療。

（四）慢性肺部疾病

慢性肺部疾病在合并新冠感染后，重癥率及死亡率明顯升高，所以此類人群應該更加注意避免聚集、保持社交距離等疫情防控措施，盡量降低新冠的風險。

1. 新冠流行期間，哮喘患者應當繼續使用控制哮喘所需的全部常規藥物，包括吸入性糖皮質激素、長效支氣管擴張劑、白三烯調節劑、口服糖皮質激素等。

2. 新冠流行期間，COPD患者應繼續使用治療COPD的全部必要維持藥物，包括支氣管擴張劑、吸入性糖皮質激素，以及必要時使用羅氟司特和阿奇霉素。這些藥物有助于最大程度降低COPD發作風險和提高肺功能。

（五）慢性腎臟疾病

1. 慢性腎臟疾病的患者應該密切監測每日出入量，保證出入平衡，優質蛋白飲食，不應停止目前藥物治療。對于需要去醫院透析的患者，注意日常防護，使用專門的透析設備，并做好日常清潔。

2. 接受ACEI或ARB的患者應繼續治療，除非有停藥指征(如高鉀血癥或低血壓)。

（六）慢性肝病

1. 慢性肝病患者尤其是失代償期肝病患者易繼發細菌或病毒感染，因此在新型冠狀病毒肺炎流行期更需要做好防護，保護自己免受感染。

2. 合并肝功能不全的患者盡量避免應用可能加重肝損的藥物，注意藥物相互作用及用藥劑量調整。合并食管靜脈曲張并發癥的患者，注意避免硬質的食物如花生等，避免再發消化道出血風險；曾經有過肝性腦病的患者盡量避免一次性攝入過多的高蛋白食物，以免誘發肝性腦病的發生。此外，建議患者不能隨意停藥，注意監測肝功能。若病情進展，及時轉診。

（七）風濕性疾病

1. 對于大多數確診新冠病毒感染的風濕病患者，在新冠病毒感染期間宜暫緩使用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、麥考酚酯、雷公藤、硫唑嘌呤、生物制劑(如TNF抑制劑、IL-6受體抑制劑）和JAK抑制劑。然而，如果患者存在活動期或危及器官的風濕病，根據個體評估結果可能需要繼續給予免疫抑制治療，應與?？漆t生共同協商。羥氯喹在WHO指南中不推薦用于治療新冠病毒感染，但是對于一直服用羥氯喹的免疫病患者來說，感染新冠病毒后也無需停用。

2. 接受糖皮質激素治療的患者應維持感染前相同的給藥劑量，以避免突然停藥引起的病情活動和腎上腺皮質功能減退癥的并發癥。

3. 無癥狀感染者可在檢測陽性后10-17天恢復抗風濕藥物治療，非重癥感染者可在癥狀緩解后7-10天恢復抗風濕藥物治療。

（八）腫瘤性疾病

新冠病毒檢測陽性的腫瘤患者，延遲癌癥導向治療的持續時間取決于新冠病毒感染的嚴重程度、惡性腫瘤的類型及狀態、延遲治療導致的癌癥復發和進展的風險、合并癥、治療的類型和強度以及治療方案的不良反應。具體治療時機及方案建議在腫瘤內科醫生的指導下實施。

（九）精神疾病

1. 若患者有認知功能障礙，生活難以自理，指導家庭照顧者注意監測患者的生命體征、學會評估患者意識狀態，對于進食困難的患者，還應該避免嗆咳，及時翻身、拍背，避免吸入性肺炎增加重癥風險。

2. 長期服用精神藥物的患者可繼續之前的治療方案病合用新冠治療藥物。但發熱時間持續超過3天且正在服用氯氮平者，應將當前氯氮平劑量降至原劑量的1/2-1/3，待退燒后再逐漸恢復至原劑量；服用碳酸鋰的新冠病毒感染者應保持水分和食鹽的穩定攝入。

04 孕產婦及未成年人管理

（一）孕產婦

1. 感染新冠的孕婦多數為無癥狀或者輕癥。感染新冠的大多數孕婦，其新生兒出生時沒有感染新冠。

2. 須指導孕婦密切關注病情變化，如出現以下預警，需盡快門急診就診：

（1）持續超過39℃的高熱，且服用退熱藥后效果不佳。

（2）持續的劇烈的頭痛，且在服用藥物或休息后疼痛感未好轉。

（3）出現頭暈或暈倒，甚至出現短暫的意識喪失。

（4）呼吸急促、胸悶、喘憋，平臥時呼吸困難。

（5）新出現胸痛、心悸、脈率不齊

（6）嚴重的惡心和嘔吐，遠超出平時（孕早期）的惡心和嘔吐感。

（7）突然出現的腹痛，且隨著時間的推移而疼痛加重。

（8）自覺胎動減少或停止。

（9）懷孕期間新出現的陰道出血或流液。

3. 用藥

一般而言，孕產婦用藥建議咨詢產科，對于感染新冠的孕婦及哺乳期婦女的部分用藥建議見下表。

（二）嬰幼兒及兒童

1. 特殊臨床表現

（1）兒童多系統炎癥綜合征(MIS-C)：通常發生在新冠感染2-6周后，表現為高熱、胃腸道癥狀，如腹瀉、嘔吐、腹痛等，并出現低血壓、休克、心力衰竭，合并皮疹、結膜充血、口唇粘膜發紅、草莓舌、手指和腳趾發紅等類似川崎病的臨床表現。部分患兒可出現抽搐、意識障礙等神經系統癥狀?？勺们橛璐罅棵庖咔虻鞍讻_擊或激素治療，并積極對癥治療。

（2）高熱驚厥：部分嬰幼兒（尤其是有此病史或家族史）高熱時可能突發短時（多在5分鐘以內，24小時內僅發作一次）全身或局部肌肉陣攣及強直性抽動，呼吸急促、口唇發紫、口吐白沫等，可伴雙眼斜視、直視、上翻及意識障礙等。如有發作，家長因保持患兒呼吸道通暢，將頭偏向一側、清理口中分泌物避免誤吸，積極降溫，及時送醫。

2.須指導家長密切關注孩子病情變化，如出現以下預警，需盡快門急診就診：

（1）持續高熱超過3天。

（2）出現呼吸急促（小于2月齡，呼吸次數≥60次/分；2～12月齡，除外發熱和哭鬧的影響，呼吸次數≥50次/分；1～5 歲，呼吸次數≥40次/分；5歲以上，呼吸次數≥30次/分）。

（3）高熱驚厥及前兆。

（4）活動能力或意識水平下降，如出現昏睡、刺激后也不能清醒、持續哭鬧，甚至出現抽搐。

（5）拒食或進食困難、反復嘔吐或腹瀉、尿量明顯減少。

（6）出現皮膚或口唇蒼白、四肢發紫。

3. 對嬰幼兒常規疫苗接種的影響

應按計劃進行各年齡段推薦的疫苗接種，這對于最大限度地提高每種疫苗的功效和安全性至關重要。另外，如果出現不可避免的常規疫苗接種延遲，應盡早進行補種。對于已感染新冠病毒的患兒，建議癥狀改善1月后酌情恢復常規疫苗接種。

05 恢復期生活和康復指導

當新冠感染者進入恢復期，需要幫助患者通過調整生活方式逐漸恢復健康生活，同時避免濫用藥物。

（一）飲食起居

1. 少食多餐，易消化食物為主，逐步恢復平衡膳食。注意葷素兼顧、粗細搭配；多吃新鮮蔬菜、水果、大豆、奶類、谷類食物；適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，優選魚蝦、禽肉和瘦肉，少吃肥肉，飲食清淡不油膩。

2. 保證飲水量，建議每天至少攝入1500-2000ml，保證尿量充足；

3. 新冠感染期間易合并低鈉血癥，應注意適量補充；恢復期建議限制鹽分攝入，每天鹽的攝入量應少于5g，約一平茶匙；保持大便通暢。

4. 保證優質睡眠：保持規律的入睡和起床時間；避免環境刺激。

5. 新冠感染急性畏寒寒戰、高熱、退熱虛弱時避免洗澡，發熱癥狀消退后，如體力允許可以洗澡。但應盡量縮短洗澡時間，避免蒸桑拿。洗浴時請注意預防跌倒。避免受涼，注意室內溫度和洗澡水溫均不宜過高過低。洗澡后及時補充水份和能量。老年人尤其是合并基礎疾病者，在急性感染期和疾病恢復早期，盡量減少洗澡。

6. 抽煙、喝酒會加重基礎疾病，建議戒煙、限酒。

（二）心理調節

恢復期心理調節從認知上應由疾病導向轉為健康導向，鼓勵調整生活趨向恢復健康，而不是始終停留在關注疾病和癥狀?？梢栽囉靡韵路椒ǎ?/p>

1. 保持優質睡眠。

2. 嘗試放松技巧：可以進行呼吸放松訓練、有氧運動、正念打坐、冥想、沐浴、芳香療法、太極、瑜伽、音樂等方式來調適情緒。

3. 與他人多交流，相互鼓勵，相互心理支持，轉移注意力。

4. 健康飲食，盡可能逐漸恢復日常活動或愛好，可改善情緒。

（三）康復鍛煉

新冠感染后長期住院或居家養病會導致肌肉力量和耐力的明顯下降，恢復期的康復鍛煉可分為五個階段逐漸進行，每個階段至少保持7天才能進入下一個階段。如果感到有困難或者癥狀出現倒退，可以退回原階段。如在運動過程中出現胸痛、心悸、頭暈等不適癥狀應立即停止運動，必要時及時就醫。

第1階段：為恢復鍛煉做準備。例如：呼吸練習、溫和的步行、拉伸和平衡練習。坐或站著時拉伸你的肌肉。每一次拉伸都應輕柔地進行，而且每一次都應保持15-20秒。

第2階段：低強度活動。例如：散步、輕微的家務/園藝工作。可以逐漸將每天的鍛煉時間增加10-15分鐘。

第3階段：中等強度的活動。例如：快走、上下樓梯、慢跑、引入傾斜度、阻力練習。

第4階段：具有協調和運動技巧的中等強度練習。例如：跑步、騎自行車、游泳和舞蹈課。

第5階段：回歸到基線練習。恢復感染新冠之前的正常鍛煉/體育運動/活動。

（四）COVID后狀態

大多數非重癥急性新冠患者康復較為順利(如2-4周)，然而，部分新冠患者的康復時間預計較長(如2-3個月，危重癥患者的康復時間可能更長)。其中，COVID后狀態是指在新冠期間或之后出現、持續≥2個月(即發病后3個月)的一系列軀體或精神癥狀及癥候群，影響患者的生活，且不能用其他疾病解釋。

新冠的康復是一個連續過程。在急性新冠早期，應著重于發現和治療急性新冠相關并發癥，而在急性期康復后，部分患者可出現持續的軀體和心理癥狀，通常包括乏力、呼吸困難、胸痛和咳嗽，較少見的持續性軀體癥狀包括嗅覺喪失、關節疼痛、頭痛、鼻炎、味覺障礙、食欲不振、頭暈、肌痛、失眠、脫發、發汗和腹瀉。此外，患者還可能出現心理或認知癥狀，包括創傷后應激障礙(PTSD)、焦慮、抑郁、記憶力減退和注意力不集中等。

例如，大多數嗅覺味覺下降，會在新冠病毒感染后一個月內恢復。如果出現嗅覺或味覺下降，建議進行以下嘗試：①每天刷牙兩次，確?？谇恍l生。②進行嗅覺訓練，包括每天聞檸檬、玫瑰、丁香等，一天兩次，每次20秒。如持續3-4周仍無恢復，建議口腔科、耳鼻喉科門診就診評估。

目前暫無科學依據表明新冠會產生后遺癥，醫務人員應幫助患者樹立信心，正確對待疾病康復過程。不同患者癥狀消退時間存在很大差異，可能還取決于發病前的危險因素以及新冠急性期的病情輕重。在恢復期存在上述癥狀并不說明病情重或復發，建議減輕心理壓力，根據存在的癥狀參考上文推薦繼續對癥處理（詳見對癥治療部分）。

（五）慢性病患者恢復期注意事項

慢性疾病會增加新型冠狀病毒感染的嚴重程度以及其死亡率，所以，對于合并慢性病的新型冠狀病毒感染者，應該更加全面謹慎地做好慢病管理。慢病管理的總體原則是，在新冠感染期間需要更加注意個人防護，保持社交距離、戴口罩、勤洗手等，同時保證充足的睡眠，增強營養攝入，避免劇烈運動。如果原發病穩定，僅有病毒感染癥狀，且生命體征平穩，可居家自行對癥治療，但切勿自行調整當前原發病用藥，可遠程醫療就診調整治療原發病藥物或取藥，最大程度避免交叉感染；對于緊急情況或者線上診療難以解決的問題，可以于定點醫院或上級醫院診治。特別注意的是，對于患慢性疾病的人群，在感染新冠病毒期間，需要密切監測生命體征，包括血壓、體溫、呼吸、心率、血氧飽和度、尿量等，幫助及時了解病情變化。

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編寫顧問

張抒揚教授，北京協和醫院

吳沛新研究員，北京協和醫院

杜斌教授，北京協和醫院

編寫專家組組長

曾學軍教授，全科醫學科（普通內科）主任

執筆

張昀副教授，全科醫學科（普通內科）

張冰清主治醫生，全科醫學科（普通內科）

徐娜副教授，全科醫學科（普通內科）

沙悅副教授，全科醫學科（普通內科）

審校

李雪梅教授，內科學系主任

吳東教授，內科學系副主任

張文教授，風濕免疫科副主任

施舉紅教授，呼吸及危重癥科副主任

朱惠娟教授，內分泌科副主任

曹瑋副教授，感染內科副主任

沈敏教授，風濕免疫科

林雪副教授，心內科

趙靜副教授，呼吸及危重癥科主任助理

編寫工作組

朱衛國，黃程錦，李源杰，焦洋，韓欣欣，尹月，狄虹，趙赫，王碩林，王一博，王悠揚，李智凱

感謝北京協和醫院中醫科田國慶教授團隊、產科高勁松教授團隊、耳鼻喉科呂威教授團隊對本建議成文的幫助。