北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒診療多學(xué)科專家組

通信作者：王孟昭¹，張抒揚(yáng)^2,3

作者單位：北京協(xié)和醫(yī)院 ¹呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 ² 心內(nèi)科 ³疑難重癥及罕見(jiàn)病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

文章擬發(fā)表于《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》2023年第1期

隨著我國(guó)新型冠狀病毒（下文簡(jiǎn)稱“新冠病毒”）防控措施的科學(xué)調(diào)整，新冠病毒感染患者尤其是重癥、危重癥患者的救治成為醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)階段的工作重點(diǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院自2020年疫情暴發(fā)初期即選派多個(gè)學(xué)科的精兵強(qiáng)將馳援武漢前線，在危重患者救治一線積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。在疫情肆虐的3年間，新的藥物和治療策略不斷更新，高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)。

在上述背景下，北京協(xié)和醫(yī)院特組織多學(xué)科專家編寫(xiě)了《北京協(xié)和醫(yī)院成人新型冠狀病毒感染實(shí)用診療建議（2022）》。

由于疫情防治形勢(shì)緊迫，一線人員精力寶貴，本診療建議秉承循證、簡(jiǎn)潔、臨床可操作的原則，相關(guān)意見(jiàn)主要參照國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)、臨床數(shù)據(jù)庫(kù)及大型臨床研究證據(jù)，對(duì)不同指南推薦意見(jiàn)之間的差異，通過(guò)多學(xué)科專家討論后給出建議；對(duì)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的關(guān)鍵臨床問(wèn)題，結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院一線臨床工作經(jīng)驗(yàn)和專家意見(jiàn)給出一定推薦。該診療建議旨在提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠病毒感染及其危重癥的認(rèn)識(shí)，以促進(jìn)臨床診療規(guī)范，提高患者救治水平。

1

新冠病毒感染基礎(chǔ)知識(shí)

1.1 診斷依據(jù)

· 新冠病毒感染

有明確流行病學(xué)史，出現(xiàn)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀等臨床表現(xiàn)，且新冠病毒核酸/抗原陽(yáng)性。

· 新冠病毒肺炎

診斷為新冠病毒感染，且肺部出現(xiàn)符合新冠病毒感染所致肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常。

1.2 病情分級(jí)

綜合考慮氧合及呼吸困難情況、重癥危險(xiǎn)因素（免疫抑制、基礎(chǔ)疾病、高齡）、肺炎廣泛程度和進(jìn)展速度，可將感染者分為輕癥、重癥和危重癥（圖1）^[1-2]。

▲圖1 成人新冠病毒感染患者的疾病分級(jí)參考

參考標(biāo)準(zhǔn)

1 輕癥

可有發(fā)熱、咽痛、頭痛等癥狀，無(wú)重癥和危重癥表現(xiàn)。

2 重癥

符合以下任意一條：

· 呼吸窘迫，呼吸頻率（RR）≥30次/min

· 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%

· 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1mm  Hg=0.133 kPa）

· 肺部影像學(xué)示肺部受累范圍>50%

3 危重癥

符合以下任意一條：

· 出現(xiàn)呼吸衰竭需機(jī)械通氣

· 血壓下降需要升壓藥物

· 符合急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)

· 符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查

1 必要檢查

生命體征、心電圖、血?dú)夥治觯ㄗ⒁庥涗浳鯒l件）、血常規(guī)、凝血、D-二聚體、肝/腎功能、乳酸脫氫酶、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

2 推薦檢查

鐵蛋白、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）、肌酸激酶、超敏肌鈣蛋白、腦鈉肽、T+B淋巴細(xì)胞亞群、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、胸部X線（懷疑肺炎時(shí)）。

3 可選檢查

球蛋白、補(bǔ)體、抗磷脂抗體譜；胸部CT（無(wú)72 h之內(nèi)影像資料且病情危重者）。

1.4 合并肺炎的鑒別診斷

新冠病毒感染可在部分患者中引起肺炎，典型影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺外帶的磨玻璃影，也可伴實(shí)變，符合病毒性肺炎的表現(xiàn)。需與其他可形成磨玻璃影的疾病鑒別，如巨細(xì)胞病毒等其他病毒導(dǎo)致的肺炎，以及肺孢子菌肺炎、肺水腫、吸入性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎[3]等。肺炎病灶的吸收可能晚于臨床癥狀的好轉(zhuǎn)。

2

新冠病毒感染患者治療和管理

2.1 如何判斷重癥和危重癥？

2.1.1 發(fā)生重癥和危重癥的高危因素

雖然所有年齡段人群均有感染新冠病毒和發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)，但以下人員重癥風(fēng)險(xiǎn)更高，需特別關(guān)注

（1）年齡≥65歲^[4]；

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員^[5]；

（3）未接種疫苗者^[6]；

（4）患有慢性疾病（心血管疾病、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)認(rèn)知障礙、肥胖癥等）^[7-9]；

（5）各種形式的免疫抑制人群，如腫瘤放/化療、器官或造血干細(xì)胞移植、先天性免疫缺陷、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等^[10]；

（6）其他：肝病、妊娠、大量吸煙者等。

2.1.2 重癥及危重癥患者預(yù)警信號(hào)

出現(xiàn)嚴(yán)重肺部表現(xiàn)的患者常在癥狀出現(xiàn)后第2周內(nèi)發(fā)展為危重癥^[11-12]，需提高警惕。

出現(xiàn)如下情況需考慮病情加重可能：

1 低氧血癥加重或吸氧需求增加；

2 呼吸困難癥狀加重；炎癥指標(biāo)（CRP、鐵蛋白、ESR）或乳酸顯著升高；

3 心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；

4 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；

5 肺部影像學(xué)迅速進(jìn)展^[13-14]。

2.1.3 患者就診及收住院標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)明顯呼吸困難，未吸氧時(shí)指氧飽和度≤93%或有其他提示病情嚴(yán)重表現(xiàn)的患者，建議面診醫(yī)生^[1,15]。

一般具有以下一條或多條特征的患者建議盡早急診就診評(píng)估病情：

1 嚴(yán)重呼吸困難（靜息時(shí)呼吸困難，話不成句）；

2 未吸氧時(shí)指氧飽和度≤90%；

3 神志改變（意識(shí)模糊、行為改變、喚醒困難）；

4 其他低灌注或低氧表現(xiàn)（暈厥、低血壓、紫紺、少尿等）；

5 出現(xiàn)原有基礎(chǔ)疾病的急性加重表現(xiàn)（急性冠脈綜合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重、腦卒中等）。

目前尚無(wú)統(tǒng)一的收住院標(biāo)準(zhǔn)，存在呼吸困難表現(xiàn)的患者均可考慮住院，符合急診就診條件的患者也可住院治療，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）指南建議符合圖1重癥患者標(biāo)準(zhǔn)中任何一條的患者住院診治。除病情外，還需考慮資源的可及性，若資源充足，建議適當(dāng)降低住院治療門(mén)檻。

2.2 門(mén)診患者如何管理？

門(mén)診患者均建議予適當(dāng)對(duì)癥治療；需要識(shí)別有發(fā)展為重癥、危重癥風(fēng)險(xiǎn)的人群，給予抗病毒治療（表1）。新冠病毒感染后病情穩(wěn)定的出院患者也可在門(mén)診隨訪。

表1 成人新冠病毒感染患者門(mén)診治療推薦^[4]

2.2.1 合并肺炎的輕癥患者的抗病毒治療

部分輕癥患者也可有肺炎表現(xiàn)，若無(wú)其他重癥表現(xiàn)或危險(xiǎn)因素，肺炎表現(xiàn)并不一定提示不良預(yù)后。X線對(duì)篩查肺炎具有良好效果且危害更小，性價(jià)比更高。出現(xiàn)肺炎的影像表現(xiàn)但無(wú)其他危重癥因素患者并不構(gòu)成住院指征。

對(duì)于無(wú)危險(xiǎn)因素的人群（如既往健康的年輕人群）建議密切監(jiān)測(cè)指氧飽和度，但不建議常規(guī)進(jìn)行CT檢查，也不建議常規(guī)加用激素^[16]。若監(jiān)測(cè)指氧飽和度等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)為重癥，則按重癥處理。

考慮行抗病毒治療的患者指征為：

· 65歲以上

不考慮危險(xiǎn)因素和疫苗情況，也有指南推薦≥60歲^[4]

· 有中重度免疫抑制

不考慮疫苗情況^[17]

· 多種重癥危險(xiǎn)因素

不考慮年齡或疫苗情況^[18]

· 未接種疫苗的50歲以上人群

不考慮危險(xiǎn)因素，尤其是未接種過(guò)任何疫苗，也無(wú)既往感染史者

以下患者不推薦抗病毒治療：

65歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接種疫苗，無(wú)危重癥風(fēng)險(xiǎn)因素

推薦藥物

奈瑪特韋/利托那韋

（Paxlovid）

▲ 應(yīng)用指征：Paxlovid推薦用于有發(fā)展為重癥/危重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成年患者，該藥可減少住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為癥狀出現(xiàn)5 d以內(nèi)，需注意的是，起病5 d以上使用該藥已超出適應(yīng)證。

▲ 用法用量：

①腎功能正常：奈瑪特韋300 mg/利托那韋100 mg，每天2次，連續(xù)服用5 d；

②估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）為 30～59 mL/min：使用減量方案，奈瑪特韋150 mg/利托那韋100 mg，每天2次，連續(xù)服用5 d；

③eGFR<30 mL/min：因缺乏數(shù)據(jù)，說(shuō)明書(shū)中不推薦使用，確有需求者充分知情后建議采用減量方案^[19]；

④無(wú)法吞服時(shí)允許將藥物壓碎后與水混合，兩種成分分別制備，5 min內(nèi)相繼通過(guò)鼻胃管給藥^[20]；

▲ 相互作用：需特別注意該藥與其他藥物的互相作用，推薦使用網(wǎng)絡(luò)工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）除外藥物合并使用禁忌。以呼吸科常用藥物為例，禁止合用的藥物有沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、多潘立酮、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑侖；可合用的有福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨、格隆溴銨、孟魯司特鈉、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、勞拉西泮。

阿茲夫定

我國(guó)第九版診療方案納入阿茲夫定治療非重癥新冠病毒感染的成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5 mg，每天1次，療程最長(zhǎng)不超過(guò)14 d。

不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用^[21]。

建議在病程相對(duì)早且核酸陽(yáng)性的患者中使用。

激素

無(wú)需住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素，由主診醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定；氧合下降或吸氧需求上升的部分門(mén)診患者可使用地塞米松或其他種類激素；使用激素時(shí)需密切隨訪病情變化和不良反應(yīng)；感染誘發(fā)哮喘急性加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重的患者可按相應(yīng)指南使用激素^[22]。

2.3住院患者如何管理？

2.3.1 住院患者藥物管理

目前臨床可及的用于住院患者的藥物主要有激素，抗病毒治療藥物如阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那韋、莫諾拉韋，免疫調(diào)節(jié)治療藥物如托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布，暫不可及的藥物為瑞德西韋（Remdesivir）。

我國(guó)第九版診療方案提出，可使用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液治療伴有進(jìn)展為重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年（12～17歲，體重≥40 kg）患者；若條件允許，在病程早期可使用人免疫球蛋白、恢復(fù)期血漿治療有高危因素、病毒載量高、進(jìn)展較快的患者。

需指出的是，有研究表明，抗原陽(yáng)性和病毒培養(yǎng)陽(yáng)性一致性高，核酸陽(yáng)性并不等于存在活病毒^[23]，如病程偏晚且抗原陰性，應(yīng)用抗病毒藥物效果可能不佳。 

具體治療推薦方案見(jiàn)表2、圖2。

表2 成人新冠病毒感染住院患者的治療推薦^[15]

▲圖2 成人新冠病毒感染患者住院治療流程圖

HFNC：經(jīng)鼻高流量氧療；NIV：無(wú)創(chuàng)通氣；ECMO：同表2

（引自u(píng)ptodate.com/COVID-19: Management in hospitalized adults）

2.3.2 氧療和機(jī)械通氣的治療原則

監(jiān)測(cè)指氧飽和度，必要時(shí)應(yīng)行氧療，建議患者指氧飽和度維持于92%～96%^[15]。目前尚無(wú)判斷患者是否需要?dú)夤懿骞艿墓J(rèn)方法，臨床醫(yī)生需考慮各種因素，常見(jiàn)的插管指征包括氣道保護(hù)能力差、呼吸難以維持、難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等^[24-25]。

緊急行氣管插管時(shí)可能引起呼吸驟停，且增加醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免^[26]。延遲插管會(huì)帶來(lái)不良預(yù)后^[27]。部分低氧血癥患者接受高流量鼻導(dǎo)管吸氧有可能改善氧合并避免氣管插管^[28]。已出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的患者不建議使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣^[29-30]。俯臥位及清醒俯臥位對(duì)伴呼吸衰竭新冠病毒感染所致肺炎患者明確有效^[31-33]，具體指征、做法、目標(biāo)可參考相應(yīng)指南。

2.3.3 激素應(yīng)用注意事項(xiàng)

建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼吸衰竭程度、影像特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病等因素決定激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量。推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松6 mg，每天1次^[34]，也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32 mg、潑尼松40 mg或氫考150 mg，一般不超過(guò)10 d^[1,15]，如療程10天以上，建議減量再停用。使用巴瑞替尼或托珠單抗時(shí)，需與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用^[35-36]。

2.3.4 IL-6拮抗劑應(yīng)用注意事項(xiàng)

托珠單抗可用于如下患者：

· 需高流量氧療或更強(qiáng)的呼吸支持；

· 加用激素后仍需升級(jí)吸氧條件且CRP等炎癥指標(biāo)升高^[37]。

一般在住院 96 h內(nèi)，或接受 ICU 級(jí)別治療的24～48 h內(nèi)使用[15]；需與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8 mg/kg，必要時(shí)評(píng)價(jià)再次用藥，但不超過(guò)2次^[1]。

相對(duì)禁忌證：對(duì)托珠單抗過(guò)敏、存在其他不受控制的嚴(yán)重感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶>10 倍正常上限。在免疫功能低下的個(gè)體中應(yīng)謹(jǐn)慎使用托珠單抗^[38]。

適應(yīng)證：托珠單抗在我國(guó)目前尚未獲得治療新冠病毒感染的適應(yīng)證，建議用藥前向患者解釋用藥的必要性并簽署超適應(yīng)證用藥知情同意書(shū)。

2.3.5 JAK抑制劑應(yīng)用注意事項(xiàng)^[15]

JAK抑制劑應(yīng)用指征與IL-6拮抗劑類似。

巴瑞替尼用藥方案：4 mg 口服給藥，每天1次，最多 14 d，可用于重癥和危重癥患者。若無(wú)巴瑞替尼，可用托法替布替代，用藥方案：10 mg，每天2次，最多 14 d^[39]。尚無(wú)證據(jù)表明蘆可替尼（另一種 JAK 抑制劑）可帶來(lái)臨床獲益^[40]。

巴瑞替尼、托法替布在我國(guó)目前尚未獲得治療新冠病毒感染的適應(yīng)證，建議用藥前患者解釋用藥的必要性并簽署超適應(yīng)證用藥知情同意書(shū)。

2.3.6 抗細(xì)菌治療時(shí)機(jī)

首次就診的新冠感染患者很少合并細(xì)菌感染^[41]，新冠本身也可引起長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、膿涕或黃痰，若患者未合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，則無(wú)需抗細(xì)菌治療。臨床醫(yī)師應(yīng)警惕院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)行細(xì)菌、真菌等病原學(xué)檢查。

2.3.7 抗凝治療時(shí)機(jī)

所有新冠病毒感染住院患者均應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血色素、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原和D-二聚體。

除非存在禁忌證，所有新冠病毒感染住院患者均應(yīng)接受血栓預(yù)防治療^[15]。首選低分子肝素或普通肝素^[15]。

無(wú)靜脈血栓栓塞癥的患者在出院后無(wú)需常規(guī)接受血栓預(yù)防治療^[42]。

2.3.8 恢復(fù)期血漿治療時(shí)機(jī)

恢復(fù)期血漿取自新冠病毒感染康復(fù)患者的血漿，能提供基于抗體的被動(dòng)免疫，現(xiàn)有證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)恢復(fù)期血漿對(duì)重癥患者具有明確作用，也不建議對(duì)機(jī)械通氣患者使用恢復(fù)期血漿。

近期研究表明，對(duì)大多數(shù)未接種疫苗的新冠病毒感染者，在癥狀出現(xiàn)后 9 d內(nèi)給予恢復(fù)期血漿可降低疾病進(jìn)展導(dǎo)致住院的風(fēng)險(xiǎn)^[43]，建議根據(jù)患者病程和藥物可及性決定是否使用。

2.3.9 收住ICU治療患者指征

以下患者建議進(jìn)入ICU治療：

· 需有創(chuàng)機(jī)械通氣和/或循環(huán)支持；

· 存在休克；

· 合并多臟器功能不全；

· 需持續(xù)床旁腎臟替代治療；

· 需體外膜肺氧合（ECMO）支持治療^[44]。

建議充分考慮患者及家屬對(duì)有創(chuàng)措施的意愿，以及ICU資源的可及性?；颊叱霈F(xiàn)明顯病情惡化跡象時(shí)，應(yīng)提前請(qǐng)ICU醫(yī)生會(huì)診并做好預(yù)案。

2.3.10 住院患者出院指征

新冠病毒感染患者的出院指征與其他住院患者相似，即不用服退熱藥物且體溫保持正常24 h以上，癥狀明顯緩解，氧合穩(wěn)定者可考慮出院。

3

新冠病毒感染的其他問(wèn)題

3.1 妊娠期合并新冠病毒感染的治療有何特別之處？

3.1.1 充分的氧氣支持

通常，當(dāng)孕婦的指氧飽和度低于95%時(shí)即需要吸氧，以適應(yīng)妊娠期間氧氣需求的生理變化，并確保給胎兒提供足夠的氧氣^[45]。

3.1.2 積極的針對(duì)性治療

可考慮進(jìn)行抗病毒治療，特別是未接種疫苗或合并其他疾病的孕婦。

Paxlovid^[46]、瑞德西韋或在癥狀出現(xiàn)后盡快開(kāi)始對(duì)流行變異株有效的單克隆抗體療法[47]是妊娠患者的首選治療方案。

莫諾拉韋（Molnupiravir ）可能會(huì)引起胎兒胎盤(pán)毒性，不作為首選^[48]。

若有使用激素的指征，建議在患者充分知情情況下應(yīng)用。

3.2 患者和醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)行防護(hù)？

若陽(yáng)性患者能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩以控制感染性飛沫播散^[49]。臨床醫(yī)師應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備，進(jìn)行氣管插管、拔管、支氣管鏡、吸痰、霧化、高流量吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣以及手動(dòng)輔助通氣時(shí)需格外注意^[50]。

即使曾感染新冠病毒，也建議臨床醫(yī)務(wù)人員在工作中根據(jù)是否接觸感染患者以及感染風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和使用防護(hù)用品，高度注意手衛(wèi)生。

3.3 如何理解復(fù)陽(yáng)和再次感染問(wèn)題？

在疫情之初，就有新冠病毒感染康復(fù)后核酸再次陽(yáng)性的報(bào)道^[51]。病毒核糖核酸（RNA）在體內(nèi)的持續(xù)時(shí)間可能因年齡和疾病嚴(yán)重程度而不同。對(duì)于免疫功能正常、臨床情況好轉(zhuǎn)、核酸一度轉(zhuǎn)陰的患者，再次檢出病毒RNA不一定表明存在活動(dòng)性感染^[52]。

一般將距初次感染90 d以后再次被檢測(cè)到的新冠病毒核酸陽(yáng)性稱為“再次感染”，即患者完全康復(fù)后再次被感染^[53]。已有研究表明，毒株變異雖然可能導(dǎo)致免疫逃逸，但初次感染仍可在4～6個(gè)月內(nèi)提供相當(dāng)大的保護(hù)力，相比于初次感染，再次感染人群出現(xiàn)住院、重癥或死亡的比例顯著下降^[54]。

核酸陽(yáng)性為再感染的特征包括：新發(fā)癥狀符合新冠病毒感染表現(xiàn)，與前次感染間隔較長(zhǎng)，病毒RNA水平高(如循環(huán)閾值（Ct<33)。

一般認(rèn)為感染后3個(gè)月內(nèi)可以不接種下一劑疫苗^[55]。

3.4 核酸檢測(cè)的Ct值如何解讀？

Ct值是指實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）檢測(cè)時(shí)將病毒RNA擴(kuò)增至可檢出水平所需的循環(huán)數(shù)。因此，Ct值可提示樣本中病毒RNA的相對(duì)水平，Ct值越低說(shuō)明病毒水平越高。

對(duì)于癥狀消退10 d或更長(zhǎng)時(shí)間后RT-PCR檢測(cè)仍為陽(yáng)性的患者，暫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但此類患者的傳染性通常較低，尤其是先前病情為輕中度，也無(wú)免疫功能受損的患者。因此，推薦多數(shù)患者采用癥狀和時(shí)間作為標(biāo)準(zhǔn)的解除隔離條件^[56]。

4

小結(jié)

新冠病毒感染帶來(lái)的挑戰(zhàn)仍將持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，因嚴(yán)重程度不同，感染者群體可能在門(mén)診、病房、ICU等不同區(qū)域接受診治，本診療建議綜合目前最新臨床證據(jù)，將不同場(chǎng)景下的診治建議進(jìn)行了梳理與整合（圖3），有助于實(shí)現(xiàn)從門(mén)診到出院的全流程管理，希望為當(dāng)前“保健康、防重癥”這一新冠診療核心任務(wù)提供決策支持。相信本診療建議可以提升廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠病毒感染及其危重癥的認(rèn)識(shí)，提高患者救治水平。

▲圖3 成人新冠病毒感染整體管理流程

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作者貢獻(xiàn)

本診療建議由北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒診療多學(xué)科協(xié)作組發(fā)起并完成，張抒揚(yáng)領(lǐng)導(dǎo)和組織了本編寫(xiě)小組，并任命王孟昭全權(quán)負(fù)責(zé)編寫(xiě)小組對(duì)本建議的撰寫(xiě)工作；范俊平、留永健、徐燕、田欣倫、王京嵐共同起草了建議初稿，并在張抒揚(yáng)和王孟昭的組織下對(duì)本建議進(jìn)行討論和修訂，凝練推薦意見(jiàn)；杜斌、范俊平、黃慧、韓江娜、李太生、隆云、留永健、馬小軍、施舉紅、田欣倫、王京嵐、翁利、王珞、王孟昭、謝懷婭、徐燕、徐英春、楊燕麗、張波、張弘、朱華棟、趙靜、張抒揚(yáng)共同參與了本建議的第2次商討修訂工作。王孟昭對(duì)全文進(jìn)行最終審校后形成終稿。

本建議編寫(xiě)組成員（按姓氏首字母排序）

杜斌（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU），范俊平（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），韓江娜（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），黃慧（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），李太生（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染科），留永?。ㄖ袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），隆云（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科），馬小軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院感染科/醫(yī)務(wù)處），施舉紅（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），田欣倫（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），王京嵐（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），翁利（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU），王珞（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），王孟昭（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），謝懷婭（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科），徐燕（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），徐英春（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科），楊燕麗（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），張波（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科），張弘（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），趙靜（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科），張抒揚(yáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科/疑難重癥及罕見(jiàn)病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），朱華棟（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院急診科）

執(zhí)筆人：范俊平，留永健，徐燕，田欣倫，王京嵐

通信作者

北京協(xié)和醫(yī)院

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

王孟昭 教授

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，肺癌中心負(fù)責(zé)人，從事肺癌的多學(xué)科綜合治療和支氣管鏡診斷及治療。

任北京腫瘤防治研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)胸部腫瘤專委會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)肺癌學(xué)組成員，老年腫瘤協(xié)會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤分會(huì)委員。Clinical Respiratory Journal Associate Editor，《協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志》《中國(guó)肺癌雜志》《國(guó)際呼吸雜志》等期刊編委。

北京協(xié)和醫(yī)院

心內(nèi)科

張抒揚(yáng)  教授