本方案旨在提升重癥病房醫師對新型冠狀病毒感染及其危重癥的認識，為臨床新冠肺炎重癥救治決策提供參考依據，促進規范診療，提高救治水平。由于疫情形勢緊迫，本方案制定秉承循證、簡潔、可操作性強的原則。推薦意見主要參照國內外指南、共識、臨床研究數據庫、大型臨床研究證據。對目前缺乏循證醫學證據的關鍵臨床問題，我們結合一線臨床工作經驗和專家意見提出建議，供醫療相關專業人士參考，歡迎批評指正。

本方案適用于新冠肺炎重型、危重型以及基礎疾病危重型合并新冠感染的救治。

一、定義

1、新冠病毒感染：流行病學史+臨床癥狀+核酸/抗原陽性。

2、新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發影像學異常。

二、新冠病毒感染的分型

1、入院后完善新冠患者分型，分型需綜合考慮氧合及呼吸困難情況、重癥危險因素（免疫抑制、基礎疾病、高齡）、肺炎廣泛程度和進展速度。

2、我國新型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者根據嚴重程度分為：

▲輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現

▲普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現

▲重型：符合下列任何一條

(1) 呼吸窘迫，RR≥30 次/分

(2) 靜息狀態下，指氧飽和度≤93%

(3) 動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg

(4) 臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示 24~48 小時內病灶明顯進展>50%者

▲危重型：符合以下情況之一者

(1) 出現呼吸衰竭，且需要機械通氣

(2) 出現休克

(3) 合并其他器官功能衰竭需 ICU 監護治療。

3、發生重型和危重的高危因素：

雖然所有年齡段的人都有感染新冠和發生重癥的風險，但是以下人員重癥風險高，需要特別關注：

(1) 年齡≥65 歲（也有指南認為≥60 歲）

(2) 養老機構居住人員

(3) 未接種疫苗

(4) 患有慢性疾病（心血管疾病、慢性腎病、慢性呼吸系統疾病、糖尿病、神經認知障礙、肥胖癥等）

(5) 各種免疫抑制人群（腫瘤放化療、器官或造血干細胞移植、先天性免疫缺陷、艾滋病（HIV）感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等）

(6) 其他：肝病、妊娠等

4、基礎疾病危重型合并新冠感染者：

(1) 急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，包括 1) 循環：除無其他合并癥的單純急性冠脈綜合征導致的循環衰竭外，其他各種誘因導致的急性循環衰竭，包括心衰、休克等；2) 呼吸：除無其他合并癥的單純肺栓塞外，其他各種誘因導致的急性呼吸衰竭，需行機械通氣者；3) 腎：除無其他合并癥的單純尿路梗阻外，各種誘因導致的急性腎功能衰竭，少尿或無尿，導致可能危及生命的嚴重水、電解質、酸堿平衡紊亂，需緊急行床旁腎替代治療者。

(2) 外科大手術后，存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者。

(3) 慢性器官或者系統功能不全出現急性加重且危及生命的患者。

(4) 其他：如經專科處理后的多發傷患者等。

三、新冠 ICU 和可轉換 ICU（亞重癥病房）患者收治和轉出標準

建議對危重患者根據病情危重程度分層收住 ICU 和可轉換 ICU 病區治療。

（一）重癥監護病房（ICU）收治與轉出標準

1、ICU 收治標準：

(1) 新冠重型需高流量吸氧且 FiO2≥60%，及新冠危重型患者；

(2) 出現急性、可逆但危及生命的系統或器官功能不全，需要 ICU 的嚴密監護和生命支持者；

(3) 慢性器官功能不全急性加重且危及生命，需要 ICU 的嚴密監護和加強治療，有可能恢復到基礎狀態的患者；

(4) 存在多種高危因素，具有潛在的生命危險，經過 ICU 的嚴密監護和有效治療，有可能減少死亡風險的患者；

(5) 重癥資源有限情況下，優先收治需要有創機械通氣支持呼吸及大劑量血管活性藥物支持循環者。

符合上述任意一條，根據氧療和循環支持條件，經 ICU 病區醫生會診同意后收治重癥 ICU 病區。

2、ICU 轉出標準：

(1) 生命體征穩定，無需加強監護的患者，但因基礎疾病仍需住院患者轉入對應?？破胀ú^；

(2) 系統、臟器功能穩定或恢復中，無需進一步有創機械通氣和循環支持的患者轉入亞重癥病區；

(3) 不愿意接受加強監護治療的患者（由患者或家屬簽字同意）轉入普通病區或自動出院；

（二）可轉換 ICU（亞重癥病房）收治與轉出標準

1、可轉換 ICU 收治標準：

(1) 新冠感染重型需高流量吸氧但 FiO2<60%，具有潛在生命危險，經過嚴密監護和有效治療，有可能減少重癥風險的患者；

(2) 新冠感染輕型或者普通型合并各種易引發重癥化基礎的疾病和高危因素；

(3) 慢性疾病包括但不局限于心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾?。–OPD、中度至重度哮喘）、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤、免疫功能低下等患者合并新冠感染，出現急性加重跡象，且可能進一步發展危及生命，需要嚴密監護和加強治療的患者;

(4) 新冠感染，大于 75 歲，或肥胖（BMI≥30）等患者輕微活動后（步行5-10m）血氧飽和度（老年臥床患者除外）小于 95%，存在氧儲備功能下降的患者。

(5) 經 ICU 治療后病情平穩，未達到出院標準，仍存在病情變化風險，需要進行監護的康復患者。

2、可轉換 ICU 轉出標準：

(1) 生命體征穩定，系統、臟器功能穩定或恢復，無需加強監護的患者，轉普通病區；

(2) 患者病情加重，呼吸、循環支持需求及血液凈化治療需求等達到 ICU 收治標準時，轉入 ICU 病房。

四、新冠肺炎重癥治療方案

1、重型、危重型病例應當盡早收入 ICU 治療，有高危因素且有重癥傾向的患者也宜收入 ICU 或可轉化 ICU 治療，普通病區建議每日篩查識別重型傾向患者。

2、一般對癥和支持治療

(1) 臥床休息，控制體溫，適當活動，加強支持治療。保證充分能量和營養攝入（每日關注患者攝入熱量和蛋白質情況，調整飲食），必要時口服腸內營養液; 注意水、電解質平衡，維持內環境穩定。

(2) 密切監測生命體征，進行氧儲備能力評估，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。

(3) 根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學、新冠抗體定量檢查等。有條件者可行細胞因子及免疫功能檢測。

(4) 根據病情給予規范有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療以及氣管插管有創機械通氣。

3、抗病毒治療

(1) 使用指征：

▲以下新冠患者可能需要抗病毒治療：

1) 65 歲以上（不考慮危險因素和疫苗情況）；

2) 免疫抑制（不考慮疫苗情況）；

3) 兩種及以上重癥高危因素（不考慮年齡或疫苗情況）；

4) 未接種疫苗的 50 歲以上人群（不考慮危險因素，尤其是沒有接種過任何疫苗，也無既往感染史的人）；

▲以下患者不推薦治療：65 歲以下，免疫功能正常，既往健康，全程接種疫苗，無重癥高危因素。

(2)抗病毒藥物

①奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）

▲適應癥：

推薦用于有可能發展為重癥/危重癥的的輕癥人群（無低氧），可以減少住院風險和死亡率，使用時機為癥狀出現 5 天以內。

▲禁忌癥：

有半乳糖不耐受、總乳糖酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕見遺傳性疾病的患者；對該藥活性成分或任何輔料有臨床顯著過敏反應史的患者。

▲用法用量：

腎功能正常：奈瑪特韋 300mg-利托那韋 100mg 每日 2 次共 5 天；eGFR 30-59mL/min：奈瑪特韋 150mg-利托那韋 100mg 每日 2 次共 5天；

eGFR<30mL/min：不推薦使用。

▲藥物相互作用：

需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用，推薦使用網絡工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）排查藥物合并使用禁忌；

以常用藥物為例：

禁止合用：

辛伐他汀、沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、利伐沙班、氯吡格雷、替格瑞洛、咪達唑侖、艾司唑侖、多潘立酮、胺碘酮、秋水仙堿、阿美替尼、他達拉非、圣約翰草（貫葉連翹）等；

可以合用：

雙氯芬酸、布洛芬、對乙酰氨基酚、福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨、格隆溴銨、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、非諾貝特、阿司匹林、甲氨蝶呤、依那普利、呋塞米、奧美拉唑、阿奇霉素、莫西沙星、舍曲林、肝素、低分子肝素等。

②阿茲夫定

▲適應癥：

發病 5 天以內且有進展為重型高風險因素的成人和青少年（12-17 歲，體重≥40kg）非重型患者。

▲禁忌癥：

過敏反應者禁用；不建議妊娠期使用。

▲用法用量：

推薦劑量為成人 5mg/次，每日 1 次，療程至多不超過 14天；治療期間應密切監測血常規、肝功能。

③安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液

▲適應癥：

用于治療輕型和普通型且伴有進展為重型（包括 住院或死亡）高風險因素的成人和青少年（12~17 歲，體重≥40 kg）COVID-19 患者。

▲禁忌癥：

對安巴韋單抗/羅米司韋單抗或制劑中任何成分（蔗糖、聚山梨酯 80、組氨酸、甲硫氨酸、注射用水）過敏者禁用。

▲用法用量：

安巴韋單抗和羅米司韋單抗單次靜脈輸注即可完成治療療程。兩藥的劑量分別為 1 000 mg。在給藥前兩種藥品分別以 100 mL 生理鹽水稀釋后，經靜脈序貫輸注給藥， 以不高于 4 mL/min 的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水 100 mL 沖管。

▲注意事項：

安巴韋單抗和羅米司韋單抗偶然可能產生嚴重超敏反應，包括嚴重速發過敏反應和輸液相關反應（發熱、 呼吸困難、血氧飽和度降低等）。在輸注期間對患者進行臨床監測，并在輸注完成后對患者進行至少 1 小時的觀察。

④COVID-19 人免疫球蛋白

▲適應癥：用于有高危因素、病毒載量較高、病情進展較快的患者。

▲用法用量：

輕型、普通型、重型患者的使用劑量分別為 100，200，400 mg/kg，靜脈輸注。根據患者病情改善情況，次日可再次輸注，總次數不超過 5 次。

⑤康復期血漿

▲適應癥：

1) 病程早期使用，特別是距離首次出現臨床癥狀 7 天以內或轉為重型 3 天以內；

2) 病情進展快的具有高危因素的普通型患者，特別是年齡大于 75 歲的普通型患者，或年齡 65~75 歲但合并糖尿病、慢性腎臟損害、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等基礎疾病的普通型患者；

3) 以呼吸衰竭為主要表現的重型、危重型患者，特別是年齡大于 40 歲的重型、危重型患者，或經臨床專家綜合評估需要進行血漿治療的患者。

▲禁忌癥：

禁用于血漿使用禁忌者、有血漿輸注過敏史或人體血漿蛋白類制品過敏史者、枸櫞酸鈉過敏史或其他嚴重過敏史者。有亞甲藍過敏史者嚴禁使用經亞甲藍病毒滅活的血漿。

▲用法用量：

根據臨床狀況、患者體重等決定康復者恢復期血漿的輸注劑量，通常輸注劑量為200-500mL（4~5 mL/kg），可根據患者個體情況及病毒載量等決定是否再次輸注。優先選擇 ABO 和 RhD 同型血漿輸注，特殊情況如某種血型血漿缺乏等可以實施相容性輸注。

4、抗凝藥物：

用于普通型、重型、危重型患者，使用前完善大便隱血、胃液隱血，排查有無近期活動性出血病史，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。發生血栓栓塞事件時，按照相應指南進行治療；若存在明顯出血傾向或出血風險較高，可酌情減為預防劑量。普通型患者如無 D-二聚體增高或 DVT 高危因素可酌情使用預防劑量。使用抗凝藥物期間注意監測凝血功能和出血傾向，及時調整藥物劑量。

5、免疫調節治療：

(1) 淋巴細胞絕對值小于 0.8×109/L，結合免疫功能監測和評估，可考慮應用免疫增強劑，如胸腺肽或靜脈丙種球蛋白，增強機體免疫力。

(2) 托珠單抗（IL-6 受體阻滯劑）

▲適應癥：

推薦用于治療重型和危重型患者，需要高流量或更強呼吸支持，尤其是加用激素后仍進展，且 IL-6 明顯增高、CRP>75ml/L 者使用。

▲用法用量：

與激素聯用，通常為單次使用，首次劑量 4-8mg/kg，推薦劑量 400mg，生理鹽水稀釋至 100ml，輸注時間大于 1 小時。首次用藥療效不佳者，可在首劑應用 12 -24 小時后追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數最多為 2 次，單次最大劑量不超過 800mg。

▲相對禁忌：

對托珠單抗過敏，其他不受控制的嚴重感染，結核等活動性感染者，消化道穿孔風險高，中性粒細胞計數<500/μL，血小板計數 <50,000/μL，谷丙轉氨酶 (ALT) > 5 倍正常上限。免疫功能低下的個體應謹慎使用托珠單抗。孕婦慎用。

▲注意事項：需與糖皮質激素聯用，不應和巴瑞替尼同時使用。

(3）巴瑞替尼或托法替尼（JAK 激酶抑制劑）

▲適應癥：推薦用于治療重型和危重型患者，應用指征與 IL-6 拮抗劑類似。

▲eGFR≥60ml/min/1.73m2 的成人，推薦劑量為巴瑞替尼 4mg 口服，每天一次，最多 14 天，如果沒有巴瑞替尼，可用托法替布替代，10mg 口服，每天兩次，最多 14 天。

▲注意事項：需與糖皮質激素聯用，不應和 IL-6 受體阻滯劑聯合使用；只有當巴瑞替尼和 IL-6 受體阻滯劑（托珠單抗）均不可用時，才應考慮使用托法替尼。妊娠、過敏反應者禁用；治療期間應密切監測白細胞、肝腎功、感染和血栓指標。

6、糖皮質激素治療：

(1) 適應癥：

對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重型和危重型患者，酌情短期內(不超過 10 日)使用糖皮質激素；非重型患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患 COVID-19 之前就已經在應用全身性激素、或臨床癥狀加重、或孕 24 至 34周有早產風險等，也可考慮使用全身性激素。

(2) 用法用量：

建議綜合考慮患者病情進展速度、呼衰程度、影像特點、基礎疾病等因素決定激素的劑型、劑量和用法，必要時酌情增量或減量。推薦需要吸氧或機械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松 6mg Qd 靜脈注射，也可選用等效劑量其他激素，如氫化可的松 50mg Q8h 靜脈注射，甲潑尼龍 10mg Q6h 靜脈注射（有條件的單位可同等劑量持續泵注），強的松 40mg Qd 口服，一般不超過 10 天，如使用時間偏長不要驟停。

7、心理干預。患者常存在緊張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。

8、抗菌藥物治療:首次就診的新冠感染患者很少合并細菌感染，新冠本身也可引起長時間發熱、膿涕或膿痰，如果患者沒有合并白細胞增多、局灶性細菌感染影像表現、PCT 升高等，抗菌素不是必須。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。臨床醫師應警惕院內感染風險，及時行細菌、真菌等病原學檢查。

9、呼吸治療：

(1) 俯臥位治療：普通型、重型、危重型患者，應當給予規范的俯臥位治療，建議每天不少于 16 小時；輕型患者鼓勵行俯臥位治療。有條件的單位建議每日行肺部超聲評估俯臥位通氣效果。

(2) 鼻導管或面罩吸氧

▲適應證：

PaO2/FiO2 低于 300mmHg 的重型患者。

▲注意事項：

短時間（1-2 小時）密切觀察，若呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療（HFNC）或無創通氣（NIV）。

(3) 經鼻高流量氧療或無創通氣

▲適應證：

PaO2/FiO2 低于 200mmHg，無禁忌證同時予清醒俯臥位通氣（治療時間每天＞16h）。

▲注意事項：

短時間（1-2 小時）治療后病情無改善，特別是接受俯臥位治療后，低氧血癥仍無改善，或呼吸頻數、潮氣量過大或吸氣努力過強等，應及時進行有創機械通氣治療。ROX 指數=(SpO2/ FiO2)/RR，在高流量吸氧后的 12-24小時內，ROX 指數>4.88 可預測治療成功；ROX 指數 3.85-4.88 需要密切評估患者的臨床情況，必要時氣管插管；ROX 指數<3.85 需要改為有創機械通氣。

(4) 有創機械通氣

▲適應證：

PaO2/FiO2 低于 150mmHg，特別是吸氣努力明顯增強，同時應結合患者的臨床表現和器官功能情況實時進行評估氣管插管。

▲分型：

根據肺順應性等特點可分為 L 型（相對輕癥，低肺可復張性）和H 型（重癥，高肺可復張性），采用不同的機械通氣策略。

▲注意事項：

實施肺保護性機械通氣策略，避免過高的氣道壓和呼氣終末正壓（PEEP）導致氣壓傷。

（5）體外膜肺氧合（ECMO）

▲適應證：

最優的機械通氣條件下（FiO2≥80%，潮氣量為 6ml/kg 理想體重，PEEP≥5cmH2O，且無禁忌證），且保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳，并符合以下之一：① PaO2/FiO2＜50mmHg 超過 3 小時；② PaO2/FiO2＜80mmHg 超過 6 小時；③ 動脈血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超過 6 小時，且呼吸頻率＞35 次/分；④ 呼吸頻率＞35 次/分時，動脈血 pH＜7.2 且平臺壓30cmH2O。

五、新冠感染重癥患者的監測與評估

1、每日查房清單

(1) 癥狀變化趨勢或新發癥狀：干咳、乏力、氣促、胸悶、咳嗽、咳痰/性狀、腹瀉等；

(2) 呼吸情況：呼吸頻率（RR）、氧合（PaO2/FiO2）、ROX 指數、肺部超聲等；

(3) 循環狀況：血壓、小便量、乳酸、肢端、心臟彩超等；

(4) 感染情況：PCT、白細胞計數（WBC）、淋巴細胞計數（CD4、CD8）；

(5) 臟器功能情況：肝功、腎功、心肌酶學、凝血；

(6) 復查：血常規、生化、凝血、心肌標志物、BNP 每 3-5 天一次，肺部影像學 5-7 天一次。

2、重癥及危重癥的預警：

(1) 出現嚴重肺部表現的患者常在癥狀出現后第 7 天-2 周內發展為危重癥，需要警惕。

(2) 出現以下情況需要考慮病情加重可能：低氧血癥加重或吸氧需求增加；呼吸困難癥狀加重；炎癥指標（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；淋巴細胞計數進行性下降；肺部影像學迅速進展。

(3) 氧儲備功能評估下降：患者輕微活動后（步行 5-10m）（老年臥床患者除外）或俯臥位通氣后 SpO2<95%，需及時評估血氣、肺部超聲、胸片或 CT 等肺部影像學。

(4) 循環衰竭：患者出現神志變差，皮膚濕冷或花斑（毛細血管充盈時間>3 秒或呈斑點狀發紅），尿量減少（<0.5ml/kg/h），血壓下降（收縮壓<90mmHg 或原高血壓患者收縮壓下降 30%以上）等，應警惕休克，需及時評估血氣和血流動力學監測。

版權申明：本文為中南大學湘雅醫院重癥醫學科，如需轉載請注明出處。

主管部門：中南大學湘雅醫院重癥醫學科

合作部門：國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅醫院）

湖南省重癥醫學臨床醫學研究中心

湖南省心臟健康中心

圖片：重癥醫學科

編輯：劉姿岑

校對：趙雙平