隨著國家分級診療、急慢分治以及改善醫療服務工作的推進，常見病、慢性病以及腫瘤等需要長期隨訪和治療指導的患者的復診問題日漸突出。這主要表現在由于缺乏專業人員指導，部分患者在出院后自我管理能力下降，出現自行停藥、未能及時復診等問題，個人健康也會面臨危機。

目前，這并未引起社會的廣泛“重視”。從現階段來看，智慧服務主要聚焦于優化患者診前、診中的醫療流程，患者診后管理目前還處于探索階段，賽道中企業聚焦數量較少，也并未出現“標桿案例”，成功模式還需不斷摸索。

近些年，阿斯利康正在逐步從一家傳統制藥企業轉型成為一家以患者為中心的創新平臺型企業，圍繞患者全病程管理的需求，不斷與合作伙伴支持由權威學會牽頭并發起的從教育、篩查、診斷、治療、隨訪到康復的全病程管理解決方案項目。因此，為持續探索以患者為中心的數字化健康管理及診后疾病管理路徑，滿足患者疾病進程中的痛點和需求，阿斯利康希望圍繞疾病領域，與合作伙伴共同支持權威學會探索“十大診后疾病管理場景”，為患者的診后管理提供科學、便捷的解決方案。

一、圍繞患者需求，構想“十大診后疾病管理場景”

阿斯利康近年來大動作不斷，但似乎與自己的“老本行”制藥并沒有多大關聯，因此在談及今后阿斯利康會變成什么樣的公司時，阿斯利康全球執行副總裁、國際業務及中國總裁王磊表示，“阿斯利康肯定是一家創新的平臺公司，旨在為患者提供整合型的疾病管理服務。我們認為，任何創新的出發點都是為了滿足患者需求。”

但阿斯利康并不會“貿然行事”。阿斯利康支持”十大診后疾病管理場景”的探索正是看到了中國患者的巨大需求。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》顯示，我國目前已有超3億慢病患者。隨著國內慢性病人數激增，相應的問題和矛盾也逐漸凸顯，這主要體現在患者缺乏相應的醫療基礎知識、用藥不規范、依從性差、購藥途徑單一等根本問題。但這并不是通過醫院力量就可以解決的，更多的是依賴于社會的廣泛關注，即需要一個高效化的診后疾病管理平臺。

數字醫療為其提供了契機。近年來，互聯網技術廣泛滲透到醫療領域，在推動其邁入新的歷史階段的同時，也重塑了互聯網醫療的服務模式。具體到診后管理領域，依托于數字化平臺，可以對患者在診后階段進行持續性的管理，讓患者與醫療資源緊密接觸，及時調整治療及用藥方案，保持院后高復診率，增加患者對于醫療人員的滿意度，從而使治療方案得以延續，提高治療的整體效果，這對于提升國民健康質量具有重要意義。

這一次，圍繞患者在康復和隨訪階段的需求，阿斯利康與合作伙伴共同協助權威學會進一步對患者需求進行細分，切入診后管理階段，并希望聚焦于腫瘤、腎病、心血管、呼吸、消化等當前中國患者需求最為迫切的疾病領域。通過依托人工智能、物聯網、大數據、5G等高新技術，結合不同疾病種類的個性化需求，結合數字化技術和人性化服務，為患者打造診后管理的針對性方案。

目前，“十大診后疾病管理場景”仍處于起步階段，期待更多行業合作伙伴一起加入，探索如何運用創新的技術手段與工具，為不同疾病領域患者的診后疾病管理提供賦能：

1.圍透析期腎病管理：圍透析患者的健康狀態對患者透析效果至關重要，本場景對圍透析期患者進行綜合健康管理，包括：對各項關鍵生理指標（如血壓、血鉀、血色素等）的調整、對院內外數據進行監控與分析，讓患者平穩從透析前過度到透析后，從而達到減少初始透析的嚴重并發癥和死亡率，增強的透析效果，提升患者生命質量，延長患者生命周期。

2.慢性腎臟病診后疾病管理：由于慢性腎臟病一旦確診難以逆轉，通過疾病管理延緩疾病進展，延遲患者進入腎臟病替代治療階段尤為重要。本場景針對慢性腎臟病患者整體進行包括飲食、運動在內的生活方式干預，以及相關危險因素控制、用藥指導等綜合管理手段，從而達到延緩疾病進展、減少并發癥發生、提高生活質量、節省社會衛生經濟資源的目的。

3. 呼吸慢病診后精細化隨訪管理：由于呼吸慢病患者，主要包括慢阻肺（COPD）和哮喘患者，對疾病認知不足，診療依從性不夠，容易導致患者康復過程緩慢且反復。本場景針對呼吸慢病患者群體特性提供精細化診后管理，從患者教育、疾病評估、用藥指導與監測、自我管理及康復等多維度切入，并通過居家物聯網設備幫助醫生了解患者康復和健康水平，便于遠程醫患交流和全病程管理，以提出有針對性地隨訪計劃；不僅能夠提供風險預警功能，還能夠增強患者依從性，從而達到疾病有效管理，改善患者生活質量的目的。

4.心衰院外智能隨訪管理：心衰患者群體龐大且5年生存率低，心衰治療需要長期管理，即便癥狀好轉也需謹遵醫囑、規范用藥、長期監測疾病的相關指標。但患者出院后由于自身對疾病認知不足、治療和指標監測不及時等問題易造成患者院外疾病管理不當，從而導致反復入院。本場景計劃通過可穿戴設備監測心衰患者院外重要指標，并與臨床專家共同打磨精細化心衰患者隨訪管理模式，加強醫患互動，提示患者及時就醫，提高生活質量。

5.三高共管數字療法：三高患者群體龐大，但由于三高早期癥狀不明顯，患者治療依從性不足，導致進入中后期后面臨復雜且嚴重的合并癥與綜合征。本場景根據連續可靠的血糖、血壓、血脂數據將患者進行分類分型，形成個性化的疾病教育、飲食、運動、用藥管理路徑，降低患者關鍵指標，提升生活質量。

6.腸道健康精細化隨訪管理：由于腸道疾病起病較隱匿，且癥狀間出現重疊，所以患者對疾病知識、早期腸鏡檢查的必要性了解不夠充分；隨著近年來對疾病研究進一步深入，很多腸道疾病的治療不僅僅限于消化科，對腸道疾病的治療及評估涵蓋與多個相關科室。本場景針對有腸道疾病癥狀的人群進行疾病知識教育與篩查，與多位專家合作共同創建IBS、IBD和結直腸癌等腸道疾病的精細化診后患者管理路徑，滿足腸道疾病患者對消化內科、外科、心理科等多科室MDT會診的需求，優化管理路徑，提升患者治療康復效果。

7.乳腺癌康復管理：乳腺癌患者普遍生存期較長，但術后2至3年是復發轉移的高峰。因此，需要面對不同類型的乳腺癌患者在居家康復過程中在用藥、飲食搭配、術后康復指導等多方面的諸多需求，本場景建立有針對性地康復管理方案，搭建醫患溝通渠道，提升隨訪效率，讓乳腺癌患在第一時間得到專業醫生的指導，同時減少后期內分泌治療時期患者隨訪脫落，患者進行定期隨診，降低復發概率。

8.卵巢癌全病程健康管理：大部分卵巢癌患者因早期對疾病不了解、癥狀不明顯，導致確診即中晚期。本場景加強高風險人群對疾病知識的了解，并建立卵巢癌診后疾病管理平臺，優化醫患溝通渠道，幫助確診患者與卵巢癌專科醫生維持一個長期穩定的關系，同時幫助患者克服阻礙治療的不良因素，更好地應對治療期間的各類副反應和焦慮情緒等因素，讓患者在治療過程中生理和心理都能積極配合醫生指導，改善治療方案，加速康復過程。

9.前列腺癌全病程健康管理：

a)面對前列腺癌高風險人群的健康管理：

針對篩查中發現的前列腺癌高風險人群進行科學教育，讓患者更了解疾病知識，就診流程和主流治療方式，同時及時引導有需求的患者就診。

b)中晚期前列腺癌患者的疾病管理：

考慮前列腺癌患者群體特性，緩解患者心理障礙，輔助醫患放心溝通，讓患者更快速觸達到醫生，讓醫生更及時了解患者疾病變化，長期監測關鍵指標，及時優化治療方案，保障患者長期生存，同時提升尿控功能和性功能的恢復，讓患者有尊嚴地生活。

10.肺癌全病程關愛：肺癌患者的規范化診療、按時隨訪和心理支持服務目前還是十分匱乏。通過數字療法，讓患者了解疾病知識，按計劃隨訪，緩解心理壓力，提升治療依從性，改善生活質量。

二、診后疾病管理正當時，共創數字醫療創新生態

深耕中國28年，阿斯利康不僅具有疾病領域的深刻疾病洞察，也攜手合作伙伴支持了打造以創新中心、國際生命科學創新園和阿斯利康中金醫療產業基金三位一體的創新生態圈，并將自身服務體系與合作伙伴核心業務進行緊密結合，共同創建以患者為中心的創新醫療新生態，從而幫助更多患者實現更便捷、更精準和更優質的疾病管理服務。

聚焦診后管理領域，對阿斯利康而言并非全新的概念。近年來，阿斯利康一直專注患者的全病程管理走在創新轉型的前沿，不斷地打破刻板印象，頻頻伸出創新的“觸角”進行跨界布局，先后與制藥、器械、診斷、數字化、資本等領域的伙伴進行深度合作。2017年，阿斯利康在無錫落成中國健康物聯網創新中心，攜手逾300家合作伙伴，支持權威學會打造針對不同疾病領域的十四大診療一體化方案。2021年，圍繞區域產業優勢，阿斯利康攜手合作伙伴在北京、杭州、成都、廣州和上海打造了各具特色的區域創新中心，正在逐步落地。

在數字醫療領域，阿斯利康將借助杭州產業優勢積極探索，攜手合作伙伴打造數字醫療創新中心，支持拱墅區政府建設以數字醫療為特色的國際生命科學創新園，聯動資本賦能展業，不斷擴大“朋友圈”，引領數字醫療生態建設。

7月29日，位于杭州拱墅區的數字醫療創新中心即將開業。這將成為繼位于無錫的中國健康物聯網創新中心、位于北京的基層智慧醫療創新中心之后，阿斯利康圍繞區域產業特色落地的第三個區域創新中心。依托于杭州數字化產業發展的基礎，最新落成的數字醫療創新中心也將成為“診后疾病管理場景”開發和落地的重要平臺之一。期待越來越多合作伙伴的加入，齊頭并進，探索數字醫療時代如何更好地幫助患者實現全病程管理，共建數字創新生態。

無論怎樣打破常規，阿斯利康所有的“動作”都是基于打造醫療全產業鏈和創新生態圈，具體表現在以患者真實需求為出發點，充分發揮自身優勢，與合作伙伴形成協同效應，共同助力“健康中國”早日到來，肩負起藥企的責任擔當。

參與方式：

請點擊下方鏈接，完成相關信息填寫后，即可報名參與“十大診后疾病管理場景”需求招募。

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