文|高翼 陳默

編輯|王晨

一直被猜測、始終未執行的生物藥帶量采購，在經歷兩年醞釀期后，終于到了接近落地的時刻。

7月28日，國家醫保局副局長陳金甫就胰島素集中采購召開座談會，國內胰島素的主要廠家：諾和諾德、禮來、甘李藥業、通化東寶、東陽光等內外資企業，悉數出席。

這場座談對某些中小型企業可謂關鍵，對市場占有率高的大企業也將直接影響它們幾十億人民幣的市場份額。但整場座談卻沒有“劍拔弩張”，相反的是，不管是官員、專家還是企業，偶爾有爭論，但大多是共識。

企業的心態，與近期國家帶量采購的一個大方向調整有關。早期國家帶量采購，給人的感覺是“腥風血雨”的降價，是一場只有少數企業入局的游戲。但最近，帶量采購總結了少數企業中標后導致的“缺貨”等種種問題，開始調整方向：很可能多家企業一起入圍。

生物藥集采之所以現在才進行，據知情人士透露，一個原因是化藥集采的任務量非常大，醫保部門精力有限；另一個原因是因為生物藥特有的復雜空間結構，導致原研藥和生物類似藥之間沒辦法橫向替代，集采條件不夠成熟。

但胰島素是生物類似藥領域里進行集采最“成熟”的品類：過審進行的是頭對頭試驗，仿制和原研差別不大；另外市場競爭足夠激烈。

此外，胰島素之外的生物類似藥等大分子藥物市場規模越來越大，對于企業越來越成為戰略市場，而對于醫保，也越來越成為基金負擔的大頭。

2020年1月，武漢率先下發了胰島素類藥品帶量采購議案，涉及包括三家外企以及六家本土制藥公司，自此拉開了胰島素帶量采購的序幕，雖然后來因為突如其來的疫情，未落地。

而這一次國家醫保局召開的座談會，或將推動胰島素集采在全國范圍內的開始。

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涌動：

廣東省集采續約規則調整，更多企業入圍

從2018年底到如今，集采已經走過三載。

從慢病用藥到腫瘤化藥甚至靶向藥，從抗生素到精神類藥物，從腫瘤注射液到冠脈支架，醫保局圍繞“市場規模大、競爭充分”的治療領域一點點攻城拔寨，到如今成熟藥品半壁江山基本都已經在集采之列。

國家藥品集采這幾年，從提出以來，一直圍繞幾個問題在不斷深化改革，第一個問題就是如何保證廠家中標后的量的供給。具體怎么操作，出什么配套政策，各地醫保部門進行了不同的實踐，一些地方試點成果，將會被國家醫保的帶量采購采納。

今年7月17日，廣東省今年的二批集采續約方案，是在原來的中標廠家基礎上，大幅擴大了納入企業的數量。藥品不再是獨家中標，由醫療機構推薦企業，一種藥品最多有超過十家廠家中標。

“這樣一來，醫保局成為一個組織者，組織醫療機構選擇廠家。只要帶量的藥品價格低于去年的中標價格即可。”一位專家表示。

所以，帶量采購這件事則由原來的“按需分配”又變成了一種在醫保局牽頭下的市場競爭行為了。因為不再是固定的廠家、固定的量，大家憑成本和質量去參與競爭。這樣最大的好處是為了解決之前集采獨家或少量企業中標后供貨不足的問題。

廣東省集采續約規則的改變，是因為之前集采中出現的問題。

一位中選廣東省藥品集采的企業人員談到，之前所有給廣東供貨的國采中標企業，被統一拉進廣東省醫保局創建的一個微信群里，醫保局人員會點名那些被醫院投訴斷供的企業。

被點名的藥企包括孟魯司特、克拉霉素、氯氮平等藥品的生產廠家，它們的相似點是，中標品種用量巨大，但市場上過一致性評價的企業少。其中，有一個用量較大的慢病藥品已經有8家廠家中標了，還出現斷貨。

企業斷供還有一個重要原因是，一些地區集采藥品的實際執行量，遠大于實際報量。廣東省二甲雙胍緩釋片，按照醫療機構之前報的量，一個月使用量大概是十幾萬盒左右。按十萬盒去生產，公司產能也沒問題。但是到真正執行后，廣東這邊一個月的量都超過四十萬盒。

上述人士表示，廣東省集采規則改變后，如今一旦一家企業供不上，后面九家很快就跟上來了。并且，這樣也給了企業一個緩沖的余地，如果第一次因為報價太高而丟標，后續只要及時調整策略，能有重新撿起來的機會。

“按照經濟學的原理，市場是可以試錯的，一家企業一個市場決策錯了，它吸取經驗教訓，不會馬上破產，失去整個市場。對于廣東醫保局的嘗試，國家醫保局在大的方向上是非常支持的。優勢是：不會短缺，價格下來，量也帶了”。一位專家表示。

業界有觀點認為，這次胰島素集采，一定程度上會沿用此前冠脈支架集采策略：冠脈支架的集采，是允許一個品規報多家企業的。此外，采取末位淘汰制，以降價為主要目的，同時給到醫療機構一定的自主選擇權，對于生物類似藥這種同樣存在“個性化使用”的產品，也保留了醫生臨床習慣和用藥經驗，而不是像以前一樣由一家或者幾家寡頭壟斷的局面。

據一位業內人士表示，曾有地方醫保部門向國家醫保局提出對帶量采購規則進行微調，在提出多家企業中標的同時，曾提出“不帶量，只降低價格”。國家醫保局最終接受了可以多家企業中標的建議，但否決了“不帶量”的建議。如果“不帶量”，會存在企業給醫生回扣、價格反彈的風險。

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試水：

為什么是胰島素？

胰島素作為糖尿病治療藥物之一，患者基數大，藥品花費高，同時競爭也足夠充分，非常適合參與集采。

但胰島素集采，最大的問題在于品牌互換上的安全性，無論是病人和醫生，都不敢輕易換品牌，擔心在換品牌后容易出現低血糖，這是之前相關部門考慮胰島素集采最大的擔心。

但多位臨床一線專家對深藍觀表示，國產胰島素和原研差別不大。

對于胰島素來講，從上市階段看，無論是原研還是本土小廠，大家在藥品過評時做的都是頭對頭比較。上海三甲醫院一位資深內分泌科醫生表示：

“原研藥和國產藥頭對頭的結果，拿出來藥效肯定是一致的，在統計學上的效果是一致的。藥效一致就是P值的問題，就像手指血糖和靜脈血糖，只要檢測值上下波動在15%之內，就是合理和可接受的，一致性評價統計的效力其實是一樣的。”

北京一所三甲醫院內分泌科主任對深藍觀提到：

“國產胰島素從生產、液相質譜分析的結果看，它等于是生物類似藥，跟原研藥的差別非常小。我曾做過通化東寶甘精胰島素和來得時（賽諾菲的原研產品）的比較，確實是跟進口藥的差別不大。”

但國產和進口胰島素的價格差異比較大：國產與進口胰島素單支的價格差異在20-40元一支，也就是說，國產的比進口便宜30%左右。

胰島素按生產機理分為一代、二代和三代胰島素，外資企業主要生產三代胰島素，三代胰島素的價格遠高于二代胰島素，約70元一支。現在一線城市基本上都是三代胰島素，比如外資藥企諾和諾德生產的諾和銳系列（包括純正諾和銳和諾和銳30）、賴脯、優泌樂25和50這樣的類似物，二代胰島素系列基本都在二三線以下的縣域市場。

有觀點認為，新一代在持續時間和安全性（主要是低血糖風險）都要比前一代好。但多位專家表示，本質上來說，二代和三代對于控制血糖的結果的差異性不大：“因為注射無極限，1個單位不夠（控制血糖效果不理想），打100個總是夠的”。“

如果在胰島素的原研和國產質量差別不大，且二代和三代在控制血糖結果上的區別不大，一些企業很難用質量和效果差別作為借口來拒絕帶量采購。

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演變：

不會淘汰太多企業，對國產企業是利好

在7月28日的胰島素企業參與的會議上，企業有一個普遍的訴求是：“希望大家能一起玩，不要淘汰太多企業”。

一位企業人士談到，醫保局也表示不會讓太多企業出局。胰島素企業比起化藥，競爭并不是那么充分。“他們擔心，如果太多企業不納入集采，產能供應不足。”

中國的生物藥發展不算快，第一個國產單抗藥在2018年才上市，而羅氏的赫賽汀（曲妥珠單抗，一種乳腺癌靶向藥）04年就進入中國。但胰島素卻是國產替代的先遣部隊。

早在1998年，通化東寶推出國產二代胰島素，中國自此成為全世界第三個胰島素自主生產國；2001年，甘李的賴脯胰島素上市，三代胰島素在中國落地，次年甘精胰島素在中國獲批，預示著最前沿的胰島素已經在中國本土化。

雖然法國賽諾菲靠甘精胰島素這一個單品，彎道超車成了全球TOP級胰島素藥企，但很長一段時間以來，胰島素一直是諾和諾德（丹麥）禮來（美國）這兩家老牌糖尿病藥企壟斷，中國加入WHO之后，外資藥企大舉進入中國，先進的生產能力加上成熟的市場推廣，國內胰島素市場份額長時間被這些海外巨頭所占據，而甘李、通化東寶等是為數不多能與之抗衡的本土公司。

甘李和通化師出同門，事實上，甘李藥業的名稱便是來自創始人甘忠如和后來東寶的創始人李一奎。后來，分道揚鑣之后，二者各自朝著自己方向發展，甘李專注三代，通化只做二代。很長一段時間二者互不干預，只是如今醫藥行業風云突變，二者才必須向全面管線布局。

但這兩家“兄弟公司”最大的競爭對手不是彼此，還是跨國巨頭。畢竟后者才是市場大頭。但這一格局在2018年帶量采購落地后，正逐漸變化。

“集采之后，門診用量真正受影響的主要是北上寧等大城市。大城市市場已經被跨國藥企占據了，國產胰島素市場主要聚焦在二三線城市”。另外一位內分泌主任醫師解釋道。

“因此，胰島素集采，肯定對現在占市場份額70%的賽諾菲、諾和諾德、禮來這三家有比較大的沖擊。”

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隱憂：

臨床醫生們的擔心

隨著國家帶量采購的進行，越來越多的臨床醫生開始支持集采。一些國內權威的內分泌專家表示，帶量采購能夠將三代胰島素的價格壓下來。“國內的進口三代胰島素的價格，比歐洲還高。”

多數醫生肯定帶量采購會降低胰島素的價格，給醫保和患者省錢，但二三線城市的臨床醫生也普遍擔心，帶量采購之后，企業沒有動力去做醫生教育。

除了生產研發成本，原研藥廠有很大一塊資金用在了產品推廣上面，醫生從不知道怎么用到精確用量，以達到更好地治療效果，在這個過程中，原研藥企做了很多工作，后來也證明，胰島素是一種很好的降糖藥，患者也確實有了更多的獲益。

但對于后進入胰島素市場的國內廠商而言，不需要做太多的研發，二來市場費用也沒有那么多，在概念普及、醫生教育上面做的相對較少。

“原研藥企業確實拿出了很多錢去做市場，就像賽諾菲做obese研究，從醫生教育，到整個胰島素起始劑量調量的概念，做了很多的研究。比如對于體重高的人用什么樣的起始劑量，對于體重低的人用什么樣的起始劑量，這都是需要投入的。”上述醫師表示。

諾和諾德、禮來等外資企業在大城市一線臨床醫生的教育上做得比較多，在基層做糖尿病醫生的基礎知識普及，賽諾菲會參與，國內的通化東寶和甘李藥業做的也比較多。

這些推廣工作，對于醫生教育、指南的撰寫，以及糖尿病治療的質量提高有很大的重要性。一旦帶量采購之后，這些必要的臨床溝通活動如何健康有序進行，也是招采這一盤大棋需要同步考慮的因素。

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