在過去的半年多時(shí)間里，至少有32家知名大醫(yī)院的原院長、副院長遭查處、判刑。與以往的“就案論案”不同，這些案子無不“拔出蘿卜帶出泥”。

7月20日，云南阜外心血管醫(yī)院原副院長馬林昆，因嚴(yán)重違紀(jì)違法被開除黨籍和公職。此案自年初已經(jīng)開始調(diào)查，涉及數(shù)十名供應(yīng)商，至少8名醫(yī)藥企業(yè)高管因涉嫌行賄被留置。

此前，四川省阿壩州人民醫(yī)院原院長谷運(yùn)麒“落馬”，個(gè)人回扣款高達(dá)1370萬元。這一案件中，從院長到檢驗(yàn)科、藥劑科主任，再到普通醫(yī)務(wù)人員都牽涉其中，僅主動(dòng)上交違紀(jì)違規(guī)所得的，就有173人。

落馬的還有哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院原副院長林志國、昆明醫(yī)科大學(xué)黨委書記袁斌、廣西岑溪市第三人民醫(yī)院原院長陶健釗等多名大醫(yī)院院長、副院長等。

這些“落馬”院長多為學(xué)術(shù)帶頭人，在臨床和研究領(lǐng)域都有較高的聲望。其受賄的時(shí)間跨度，也往往長達(dá)十幾年甚至幾十年。

而這也暗合了中國醫(yī)療市場快速發(fā)展的歷程。

回顧中國醫(yī)療市場發(fā)展史，繁榮背后，腐敗如影隨形。

如今中國醫(yī)改已觸及公立醫(yī)院核心，以前認(rèn)為難以實(shí)施的方案，如：兩票制，取消藥品、高值耗材加成，國家集中帶量采購，藥代備案制等，都紛紛落地。

醫(yī)療反腐在經(jīng)歷了漫長的拉鋸戰(zhàn)之后，終于穿上了法治化、制度化的鎧甲，以越來越多院長、企業(yè)高管入彀為標(biāo)志，進(jìn)入了“行賄受賄一起抓”的新戰(zhàn)局。

多方力量匯聚于此，醫(yī)療腐敗這一頑疾能被連根拔起嗎？

圖片來自視覺中國

醫(yī)生收紅包、拿回扣能算腐敗嗎？

阿Q問過“偷書算偷嗎？讀書人的事……”，上個(gè)世紀(jì)80年代末90年代初，醫(yī)院、醫(yī)生收紅包、拿回扣能算腐敗嗎？也曾引起過一場大討論。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為，回扣收入是銷售單位給醫(yī)院的優(yōu)惠。1992年第9期《財(cái)會(huì)通訊》上，陜西榆林地區(qū)第一醫(yī)院的工作人員還在探討“藥批回扣收入”的核算問題。

因?yàn)榻o回扣的方式更是五花八門：開始是飯盒、報(bào)攤、照相機(jī)、安裝電話、住宅裝修，后來發(fā)展到直接給現(xiàn)金，這些收入入賬的方式也很豐富，往往以宣傳費(fèi)、廣告費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、紅票等名義，堂而皇之地出現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬目上。

1993年通過的《反不正當(dāng)競爭法》也只將“沒有入賬”的回扣認(rèn)定為受賄行為。

彼時(shí)， 第一輪醫(yī)改開啟，公立醫(yī)院徹底告別了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下政府主導(dǎo)“全額管理、定向補(bǔ)助”的模式，逐步走上了自負(fù)盈虧的道路。

公立醫(yī)院驟然“斷奶”，陷入缺少資金、房屋、設(shè)備老舊，醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動(dòng)不起來的窘境。

相比醫(yī)療、醫(yī)保的百廢待興，醫(yī)藥市場可謂繁榮。由跨國藥企引入的醫(yī)藥代表職業(yè)迅速崛起。他們與醫(yī)院醫(yī)生接觸頻繁，很多還是醫(yī)生轉(zhuǎn)行的，收入?yún)s是醫(yī)生的好幾倍。付出與收獲不成正比，令很多醫(yī)生產(chǎn)生了巨大的心理落差。

窮則思變，作為市場主體，“經(jīng)濟(jì)管理”手段成為了管理醫(yī)院的主要思路，醫(yī)務(wù)人員薪酬建立了與業(yè)務(wù)收入提成掛鉤的機(jī)制。

由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管控，在很長一段時(shí)間里，回扣和紅包也被認(rèn)為是對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的補(bǔ)償，屬于合理收入。

結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員收紅包、拿回扣的情況愈演愈烈。藥品回扣收入甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了藥品本身，醫(yī)療費(fèi)用也進(jìn)入了高速增長期。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1990年到1994年，全國醫(yī)療費(fèi)用每年增速高達(dá)25%，其中藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比例很快超過了50%。另據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，1994年全國60.7億元的藥品純收入里面，回扣就占到了40億元。

在這個(gè)過程中還出現(xiàn)了假劣藥品進(jìn)醫(yī)院、過度診療等情況。

一些地方主管部門開始思考回扣存在的合理性。

江蘇省射陽縣丁海東曾經(jīng)寫道：1991年國家統(tǒng)計(jì)年報(bào)估計(jì)，全國每年醫(yī)藥行業(yè)讓利回扣減少國庫收入達(dá)到56億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家每年從醫(yī)藥行業(yè)征收的49億元稅收。除了國有資產(chǎn)流失，他還擔(dān)心，這筆錢盡管都記錄在賬，也還是不可避免會(huì)進(jìn)入私囊。

有證可查的首次官方反回扣行動(dòng)，是1993年河南的自查自糾。

1993年7月31日，河南省政府辦公廳召開了“河南省藥品回扣專項(xiàng)檢查聯(lián)席會(huì)議”，召集了工商、衛(wèi)生、醫(yī)藥、省糾風(fēng)辦等部門，要求整治藥品回扣問題，開展自查自糾。不過此時(shí)的自查自糾的目的仍然“ 不是要懲處一大批人 ， 關(guān)鍵是要遏制住這股歪風(fēng) ”。

1994年，時(shí)任國務(wù)院副總理朱镕基，在“迎接21世紀(jì)挑戰(zhàn)——中國質(zhì)量戰(zhàn)略高層研討會(huì)”上，對(duì)藥品回扣問題明確表達(dá)了不贊成的態(tài)度，針對(duì)有人主張回扣公開化，他直指：我看不能！回扣就是入個(gè)人腰包，是貪污受賄。

1996年9月起，按照國務(wù)院的部署，國家衛(wèi)生部、國家工商局等六部門聯(lián)合部署了全國整治藥品回扣的行動(dòng)。

這也是全國范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)療反腐的首次宣戰(zhàn)，且?guī)缀醺采w了整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈。

行動(dòng)中，全國117714個(gè)藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查出從1993年12月1日以來給予、收受的藥品回扣金額17.4億元，通過自查自糾上交的回扣金額達(dá)3.58億元。

另有立案調(diào)查的藥品回扣案件4230件，3363件結(jié)案，涉及的違法金額達(dá)到6.64億元。其中，個(gè)人給予、收受回扣1萬元以上的案件就有538件，單位給予、收受回扣10萬元以上的案件有451件。過程中，還查出了大批假冒偽劣藥品，標(biāo)示價(jià)值1.45億元。

這次行動(dòng)起到一定的震懾的作用，是全國范圍內(nèi)醫(yī)療反腐的漂亮開局。

越反越腐

醫(yī)療反腐高調(diào)開局，卻沒能如愿將“歪風(fēng)邪氣”扼殺在萌芽中，反而進(jìn)入了力不從心的拉鋸戰(zhàn)階段。醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗不僅屢禁不止，根本就是越反越腐。

2004年，衛(wèi)生部門組織全面開展行業(yè)不正之風(fēng)專項(xiàng)整頓工作之時(shí)，當(dāng)時(shí)還是副部長的高強(qiáng)，就曾經(jīng)放話：凡是收紅包、拿回扣的醫(yī)生都將被取消行醫(yī)資格！

新醫(yī)改以后，原衛(wèi)生部部長陳竺也多次強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)。堅(jiān)決依紀(jì)依法清出醫(yī)療隊(duì)伍的極少數(shù)“害群之馬”！

2006年，原衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，就是要讓醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)脫鉤。此前蓬勃發(fā)展的科室承包、開單提成等違規(guī)行為被堅(jiān)決取締。

可是，醫(yī)生回扣、紅包問題還是層出不窮。

到2010年，藥品回扣達(dá)到了450億元，過度醫(yī)療浪費(fèi)1800億元。公立醫(yī)院也逐漸成了醫(yī)藥市場的主力，80%的藥品都是通過公立醫(yī)院賣出。

“害群之馬”越來越多。2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)原黨委書記饒克勤在第二屆中美健康峰會(huì)上直言，54%的醫(yī)生表示曾有過接受藥品回扣的行為，還有39%的人說曾接受醫(yī)藥公司的會(huì)議資助。

八點(diǎn)健聞查詢中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，自2005年首個(gè)醫(yī)生拿回扣被判處受賄罪以來，已有醫(yī)院相關(guān)受賄案件文書9017份；其中醫(yī)生受賄1554份；2788份與醫(yī)院院長相關(guān)。

在此期間，還有多起轟動(dòng)國內(nèi)外的大案曝光。

2013年的福建漳州窩案，全市73家醫(yī)院集體淪陷。涉案醫(yī)務(wù)人員多達(dá)1088人，行政管理人員133人，退回的贓款就有2049萬元。當(dāng)?shù)毓賳T接受采訪時(shí)都表示，案件查處之后，縣醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)月就下降了300多萬元。

云南第一人民醫(yī)院原院長2014年東窗事發(fā)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2004年到2014年間，僅房產(chǎn)就收了100套，車位100個(gè)，現(xiàn)金更是高達(dá)3500萬元。

有臨床醫(yī)生告訴八點(diǎn)健聞，甚至有極少數(shù)醫(yī)生在開藥前會(huì)問下患者帶了多少錢，只留出路費(fèi)錢，其他都開了處方。

而且，利益輸送的手段還花式翻新。除了直接給回扣，學(xué)術(shù)會(huì)、捐贈(zèng)、贊助等都變成了賄賂手段，甚至還出現(xiàn)了公司為醫(yī)生賄賂學(xué)術(shù)期刊編輯的現(xiàn)象。根據(jù)審計(jì)署披露，2013年，“非營利”的中華醫(yī)學(xué)會(huì)靠藥企的廣告贊助獲利8.2億元。

除了早期習(xí)慣成自然的慣性，這還與中國一直處于變革中的醫(yī)療體制密不可分。

2002年，還在衛(wèi)生局醫(yī)政司任職的鐘東波曾撰文指出，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革還沒有取得整體上的突破。中國公立醫(yī)院仍然面臨政事不分、管辦不分，缺乏獨(dú)立的人事權(quán)和分配權(quán)，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以調(diào)整等問題。

也就是說，這一階段的醫(yī)改，不但沒有錢上的支持，連政策也給得大打折扣，但是醫(yī)院生存發(fā)展卻含糊不得。

急于創(chuàng)收、公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上幾乎沒有競爭。相比醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、人員、工資標(biāo)準(zhǔn)等受到嚴(yán)格管控，藥品不僅可以順價(jià)加成，還可以借企業(yè)低水平重復(fù)惡性競爭之機(jī)，大拿回扣。急于創(chuàng)收的公立醫(yī)院，幾乎必然地走上了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的道路。

而與之形成鮮明對(duì)比的是，因?yàn)樽叩氖恰岸嗲馈⑸侪h(huán)節(jié)”的扁平化路線，醫(yī)藥市場原來的三級(jí)批發(fā)體系打破，各級(jí)藥品批發(fā)企業(yè)都可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品。同時(shí)，個(gè)體、民營醫(yī)藥企業(yè)急劇增加。今天，醫(yī)藥市場的很多知名藥企，恒瑞醫(yī)藥、揚(yáng)子江藥業(yè)、葵花藥業(yè)等都是這一時(shí)期創(chuàng)辦的。

這些短期內(nèi)涌現(xiàn)的醫(yī)藥企業(yè)數(shù)量大，但規(guī)模小、低水平重復(fù)問題嚴(yán)重。在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，地方政府急功近利、藥監(jiān)部門瘋狂尋租，導(dǎo)致大批“新藥”涌向市場。

數(shù)據(jù)顯示，中國注冊(cè)批準(zhǔn)文號(hào)巔峰時(shí)期超過18萬個(gè)。每家醫(yī)院配備的藥品通常2000個(gè)左右。而且公立醫(yī)院幾乎沒有競爭者，可以說藥品市場是妥妥的“買家市場”。

為了爭取進(jìn)院，帶金銷售、給回扣逐漸成了主流方式。而且按照規(guī)定，藥品在醫(yī)院銷售可以順價(jià)加成15%。

這就形成了中國醫(yī)藥市場的獨(dú)特規(guī)律，就是藥價(jià)越高，越有操作空間，越受醫(yī)院、醫(yī)生的歡迎。這也解釋了為什么會(huì)有出現(xiàn)低價(jià)藥“中標(biāo)死”的情況。

在此基礎(chǔ)上形成的醫(yī)藥合謀也促成了大處方、賣高價(jià)藥等亂象的滋生。

還有一點(diǎn)就是，當(dāng)時(shí)藥品審批環(huán)節(jié)的尋租太嚴(yán)重，新藥審評(píng)太容易。2007年原國家食藥監(jiān)管局局長鄭筱萸因受賄600余萬元被判處死刑。

案件調(diào)查中，人們發(fā)現(xiàn)，僅2004年一年，中國就受理了上萬個(gè)“新藥”申請(qǐng)，第二年批了1.1萬件注冊(cè)申請(qǐng)事項(xiàng)，其中80%是仿制藥。藉由推行GMP、GSP，中國藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量增至6000多家，藥品批發(fā)企業(yè)達(dá)到1.5萬家高峰。

在其背后，都是可以用錢買到的“商品”。不止造成了市場上的無序競爭，給利益輸送提供了空間，還給降價(jià)藥改頭換面提高價(jià)格創(chuàng)造了便利條件。

而在商業(yè)賄賂鏈條的終端，雖然主管部門三令五申，但是實(shí)際操作中，卻往往睜一只眼閉一只眼。總有“雷聲大、雨點(diǎn)小”之嫌。

比如：第一次雷厲風(fēng)行的反腐行動(dòng)之后，執(zhí)行者認(rèn)為“作為以剎風(fēng)治標(biāo)為目標(biāo)的專項(xiàng)整治可告一段落”。官方在處罰上，也留有余地并沒有對(duì)所有回扣都依法予以處罰，只是針對(duì)那些進(jìn)入個(gè)人腰包、小金庫，利用回扣推銷假劣藥，以及頂風(fēng)作案等行為作出嚴(yán)懲。

在此后的運(yùn)動(dòng)式反腐中，以及對(duì)曝光、舉報(bào)的腐敗問題的處理中，也往往難以令大眾滿意。

2010年至2011年，網(wǎng)絡(luò)頻頻有“回扣清單”曝出，杭州、寧波等地?cái)?shù)十家醫(yī)院的300多名醫(yī)生上榜。相關(guān)部門高調(diào)介入后，就沒有下文了。

其中，2010年浙江6家醫(yī)院、36名醫(yī)務(wù)人員收受回扣之后，浙江衛(wèi)生主管部門給出的結(jié)論是：部分被調(diào)查人員承認(rèn)，在工作中接受過醫(yī)療器械商請(qǐng)吃飯和書、資料、沐浴用品等禮物；以科室名義接受過贈(zèng)送的數(shù)碼照相機(jī)和面值200元的電話卡，用于臨床質(zhì)量改進(jìn)、臨床質(zhì)量跟蹤和訪視患者。

禮物拿了，數(shù)額不對(duì)，只能發(fā)回醫(yī)院自查，而自查往往避重就輕，所謂的“嚴(yán)肅查處”，也隨著新聞熱度的下降而不了了之。

究其原因，一方面這一時(shí)期，“效率優(yōu)先，兼顧公平”是大氛圍，反腐還不是最主要的任務(wù)。

另一方面，醫(yī)保部門力量薄弱難以發(fā)揮制約作用；衛(wèi)生部門作為主管部門，既當(dāng)裁判員又當(dāng)教練員，反腐常常成了“老子查兒子”，很難發(fā)揮真正的監(jiān)督作用。

2003年，原衛(wèi)生部還曾在專題報(bào)告中坦陳，衛(wèi)生部門存在重扶持、輕監(jiān)管的傾向。而在院長負(fù)責(zé)制下，很多人院長、書記一肩挑，權(quán)力過于集中，本身也是受賄的“重災(zāi)區(qū)”。

此外，立法滯后也是重要原因。據(jù)八點(diǎn)健聞檢索，在中國，醫(yī)生拿回扣是否屬于受賄一直2005年，才有首個(gè)判例。宣判后，圍繞“醫(yī)生是不是國家公務(wù)人員”等問題還展開了廣泛的爭論。

2006年8月，最高人民法院相關(guān)負(fù)責(zé)人在公開場合回應(yīng)關(guān)切稱，國有醫(yī)院普通醫(yī)生利用處方權(quán)收取藥商回扣的行為，屬于“從事公務(wù)”，以受賄罪論處“沒有任何疑義”。

直到2008年兩高才正式發(fā)布《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，其中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生受賄做出規(guī)定，明確這種情況適用受賄罪和非國家工作人員受賄罪。這才算一錘定音。

即便如此，還是留下了很多“尾巴”，比如：針對(duì)行賄者的處罰長期處于缺位狀態(tài)，為企業(yè)有恃無恐或干脆甩鍋給醫(yī)藥代表留下了空間。

上述多重原因共同造成了醫(yī)療腐敗問題難解的局面。

兩大苦主

中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱告訴八點(diǎn)健聞，醫(yī)療腐敗造成的損失主要有三個(gè)流向：一是轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的收入，二是轉(zhuǎn)化為醫(yī)生的收入，三是被浪費(fèi)掉了。

這意味著大量真金白銀的代價(jià)。

藥品加成取消前，有人曾經(jīng)算過一筆賬，整個(gè)藥品流通各環(huán)節(jié)中，藥價(jià)的15%，以順價(jià)加成的方式給了醫(yī)院，35%-40%以回扣的形式流進(jìn)了醫(yī)生口袋，此外還有部分資金在進(jìn)院過程中，流向了院長、藥劑科等負(fù)責(zé)人，藥代拿10%。

以2012年中國藥品市場9200多億元的規(guī)模計(jì)算，每年用于回扣的費(fèi)用就3600億元以上，加上安全無用的輔助用藥消耗，數(shù)量還更大。

患者和醫(yī)保基金成為了這些損失的買單方。

經(jīng)過20年的發(fā)展，到了二十一世紀(jì)初，中國經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了長足的發(fā)展。2001年中國人均GDP突破了1000美元。中國人的生活水平提高了，但是一旦生病，就會(huì)被打回原形。

1978－2005年間中國衛(wèi)生總費(fèi)用增加了77倍、個(gè)人衛(wèi)生開支增加了198倍。

原衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)曾透露，當(dāng)時(shí)城市平均住院費(fèi)用7600元，而城市居民年平均收入只有6500元。農(nóng)村情況更加嚴(yán)重。

2005年7月份，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長葛延風(fēng)接受媒體采訪時(shí)，直指上一輪中國醫(yī)改“基本上是不成功的”。由他擔(dān)任課題組負(fù)責(zé)人的一項(xiàng)醫(yī)改研究直指：醫(yī)藥合謀是造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下的主要原因。

于此同時(shí)，也給全國醫(yī)保基金造成了巨大壓力。中國社科院公共政策研究中心特約研究員賀濱推測，醫(yī)療腐敗導(dǎo)致的醫(yī)保基金損失很可能超過基金總額的三分之一或者更多。

人社部副部長游鈞曾公開表示，2009年以來，醫(yī)保基金年平均支出20.6%，超過了收入18.6%的增長。隨著老齡化的加重，上述問題將越來越突出。

醫(yī)保局站到了醫(yī)療反腐的臺(tái)前

時(shí)至今日，很多醫(yī)藥人仍然都對(duì)5年前的平安夜心有余悸。

2016年12月24日這一天，央視播發(fā)了《高回扣下的高藥價(jià)》。這一央視記者歷時(shí)8個(gè)月調(diào)查完成的新聞報(bào)道，曝光了上海、湖南的6家醫(yī)院。揭開了醫(yī)藥灰色產(chǎn)業(yè)鏈，直接點(diǎn)名：藥品回扣，表現(xiàn)在“藥”根源在“醫(yī)”。

與以往態(tài)度不同，新聞播發(fā)后，國家衛(wèi)計(jì)委糾風(fēng)辦迅速表態(tài)：立即要求上海、湖南兩地衛(wèi)計(jì)部門對(duì)報(bào)道中涉及的高價(jià)回扣時(shí)間展開調(diào)查。上海、湖南的涉事醫(yī)生很快被停職。

第二天（12月25日），上海衛(wèi)計(jì)緊急召開行風(fēng)建設(shè)大會(huì)，頒布“九不準(zhǔn)”“十項(xiàng)不得”，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和醫(yī)藥代表交往行為。這些行風(fēng)建設(shè)新規(guī)點(diǎn)名了常見的行賄方式，包括：開單提成、商業(yè)統(tǒng)方、社會(huì)捐贈(zèng)資助、收受紅包、拿回扣、違規(guī)出國學(xué)術(shù)交流等。

各地紛紛發(fā)布新規(guī)，刷新醫(yī)療反腐的“紅線”，從上海市的個(gè)人受賄5000元將被解聘，一路刷到寧夏等省份的醫(yī)生受賄3000元面臨開除，科主任連帶問責(zé)。

首當(dāng)其沖的是與醫(yī)療腐敗最近的醫(yī)藥代表。醫(yī)院開始拉起了“嚴(yán)禁醫(yī)藥代表進(jìn)入”的橫幅。甚至還有醫(yī)院把醫(yī)藥代表和醫(yī)鬧一起列入了“掃黑除惡”的名單。醫(yī)藥代表逐漸變成了“人人喊打”的角色。

很快臨床控費(fèi)力度也升級(jí)了。2017年1月份，國務(wù)院醫(yī)改辦就發(fā)文要求當(dāng)年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度控制在10%以下。

各級(jí)衛(wèi)生主管部門還加強(qiáng)了對(duì)“藥占比”的考核要求。按照原國家衛(wèi)計(jì)委的要求，到2017年底前，至少200個(gè)城市的公立醫(yī)院藥占比要降到30%以下。也就是說，這些醫(yī)院百元醫(yī)療費(fèi)用中的藥品銷售占比要降到30元以下。衛(wèi)生材料占比降得更低，要在20%以下。

為了達(dá)標(biāo)，部分地區(qū)衛(wèi)生主管部門發(fā)布了強(qiáng)硬的行政命令：到時(shí)候，不能達(dá)標(biāo)，院長、科主任免職！

購銷環(huán)節(jié)，2016年，國務(wù)院正式提出要推行“兩票制”。2017年1月9日，國家衛(wèi)計(jì)委就印發(fā)了試行版的實(shí)施方案，要求藥品從生產(chǎn)到流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最多只能開兩次購銷發(fā)票。2018年，“兩票制”全面推開。

這一方案雖然沒有徹底改變藥品流通模式，但是將墊資和合規(guī)壓力轉(zhuǎn)向了生產(chǎn)企業(yè)，使得利益輸送風(fēng)險(xiǎn)，通過銷售費(fèi)用等形式顯現(xiàn)。

2017年執(zhí)行了60年的藥品加成制度取消，接著高值耗材加成取消。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的“明扣”斬?cái)唷?/span>

藥監(jiān)部門針對(duì)企業(yè)藥代，也在醞釀新的規(guī)范。2017年10月9日，原國家食藥監(jiān)管總局局長畢井泉在全國藥監(jiān)系統(tǒng)電視電話會(huì)議上，要求要規(guī)范藥品學(xué)術(shù)推廣行為，禁止藥代承擔(dān)藥品銷售任務(wù)等都在其中。

2個(gè)月后，藥代備案制征求意見稿發(fā)布，其中首次提到“醫(yī)藥代表九不準(zhǔn)”，賣藥、統(tǒng)方、行賄等都在禁止之列。

2018年，國家醫(yī)保局成立，一個(gè)新的部門站到了中國醫(yī)療反腐的臺(tái)前。

中國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度，從1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立開始，到2018年末，已經(jīng)有城市職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療制度三項(xiàng)醫(yī)保，覆蓋率95%以上，掌握的醫(yī)保基金2萬億元以上規(guī)模。中國醫(yī)藥市場一半以上的資金出自醫(yī)保基金。

然而就是這樣的“超級(jí)買家”在藥品采購中的話語權(quán)卻非常微弱，甚至從組織架構(gòu)上，只是人社部下設(shè)醫(yī)保司。從行政級(jí)別上低于衛(wèi)生部門，人員和機(jī)制建設(shè)上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

醫(yī)保力量薄弱問題也一直受到政策制定者的關(guān)注。三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)給全國的醫(yī)療反腐提供了新的思路。一個(gè)超級(jí)醫(yī)保局的構(gòu)想逐漸成型。

2018年，中國開啟新一輪機(jī)構(gòu)改革，國家醫(yī)保局單獨(dú)升格設(shè)局。新部門由直接國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)“三定方案”，國家醫(yī)保局全面掌握了采購權(quán)、定價(jià)權(quán)、支付權(quán)，是貨真價(jià)值的超級(jí)買家。對(duì)藥械采購、醫(yī)生處方的監(jiān)督力度也大大加強(qiáng)。

醫(yī)保單獨(dú)設(shè)局當(dāng)年就使出了幾計(jì)殺招，其中最狠的就是帶量采購。

2018年底，在11座城市啟動(dòng)國家組織藥品集中采購試點(diǎn)，這一被稱為“4+7”帶量采購的試點(diǎn)，掀起了藥品降價(jià)的狂潮。至今已經(jīng)倒逼5批218個(gè)品種降價(jià)，平均降幅都在50%以上，很多藥品單片價(jià)格以毛計(jì)，甚至以分計(jì)。還把試點(diǎn)領(lǐng)域延伸到了高值耗材。預(yù)計(jì)每年可節(jié)約上千億元。

據(jù)官方所說，帶量采購的目的還不是降價(jià)，而是要擠干利潤空間，斬?cái)嗬孑斔玩湕l，徹底改變中國帶金銷售的營銷模式。

同時(shí)，打擊欺詐騙保也被提高到了前所未有的程度。據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，截至2020年底，此項(xiàng)行動(dòng)已經(jīng)累計(jì)追回了348.7億元。

醫(yī)保緊緊握住了“錢袋子”。醫(yī)療腐敗的空間急劇壓縮。

同時(shí)，立法、制度進(jìn)入加速完善期。

2017年11月4日，《反不正當(dāng)競爭法》時(shí)隔24年首次修訂，不正當(dāng)競爭行為更加明確，為治理醫(yī)藥領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為提供了法律依據(jù)。

2018年3月通過的《監(jiān)察法》將公立醫(yī)院管理人員和企業(yè)管理人員納入監(jiān)察范圍；

2020年12月份生效的《藥品管理法》不僅提高了違法成本，還在針對(duì)商業(yè)賄賂的處罰中，加入了行業(yè)禁入規(guī)定。

2020年9月底，醞釀多年的《醫(yī)藥代表備案制》也終于出爐。醫(yī)藥代表不能再背銷售任務(wù)，而且需要需要備案后才能繼續(xù)學(xué)術(shù)推廣。這也意味著，錯(cuò)位近30年的醫(yī)藥代表，將回歸學(xué)術(shù)本位。

幾乎同時(shí)，醫(yī)保部門主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度也最終確立。醫(yī)藥代表、代理商行為正式與企業(yè)掛鉤，一旦行賄被抓，企業(yè)也將被追責(zé)。

全面圍剿：從行賄到受賄，一個(gè)都跑不了？

2013年，跨國巨頭GSK在中國栽了大跟頭，因?yàn)樾匈V接到了中國政府的天價(jià)罰單——5億美元，相當(dāng)于30億元人民幣，是當(dāng)時(shí)針對(duì)公司行賄開出的最大罰單。此外公司5名高管被判2-3年有期徒刑。該公司中國區(qū)前負(fù)責(zé)人馬克銳被驅(qū)逐出境。

回顧此前20年的中國醫(yī)療反腐歷史，藥企很少受到處罰。

一方面，在操作中，為了躲避反腐調(diào)查，企業(yè)一般會(huì)通過代理銷售，即便是自建銷售團(tuán)隊(duì)，也會(huì)把“鍋”甩給醫(yī)藥代表。

另一方面，在更多判例中，因?yàn)槠髽I(yè)給單個(gè)醫(yī)生的賄賂金額較少，通常都會(huì)免于起訴。康美藥業(yè)的實(shí)際控制人馬興田，曾經(jīng)5次卷入行賄案，都全身而退。

相比之下，國外的醫(yī)藥反腐力度要大得多。美國反海外商業(yè)賄賂法，對(duì)企業(yè)在任何市場的行賄行為都有懲罰權(quán)，處罰范圍從超說明書用藥到贊助學(xué)術(shù)會(huì)議。2012年違反《反海外賄賂法》（FCPA）在華行賄的被告輝瑞、禮來等企業(yè)，都受到了巨額罰單。

2010年，中國已經(jīng)超過日本成為全球第二大經(jīng)濟(jì)體。全球經(jīng)濟(jì)下行而只有中國經(jīng)濟(jì)上行的趨勢下，中國市場已經(jīng)成了跨國藥企的必爭之地。

而面對(duì)市場機(jī)制失靈的中國醫(yī)藥市場，以及較小的處罰風(fēng)險(xiǎn)，跨國藥企自然走上了重銷售的道路。耶魯大學(xué)法學(xué)院的一篇論文中提到，2012年，全球TOP10的藥企，在中國雇傭了25000名銷售人員。

從這個(gè)意義上講，GSK天價(jià)罰單事件，似乎也預(yù)示著一個(gè)新的開始，那就是醫(yī)療腐敗將轉(zhuǎn)向行賄受賄一起罰的新紀(jì)元。圍獵者將面臨反腐圍剿。

北京云通律師事務(wù)所律師,與癌共舞論壇總法律顧問韓曉晨，是從2015年前后開始感受到變化的。先是藥企開始在通過各類基金會(huì)出資贊助的公益活動(dòng)中，開始增加了合規(guī)的考慮。此后，她開始接觸到越來越多合規(guī)的業(yè)務(wù)。

實(shí)際上，GSK事件之后，對(duì)于中國有業(yè)務(wù)的企業(yè)，合規(guī)已經(jīng)成了“達(dá)摩克斯利斯之劍”。藥企合規(guī)風(fēng)控體系分為四個(gè)層次：財(cái)務(wù)、稅收、法務(wù)，無論投資多少，越來越多有實(shí)力的企業(yè)著手搭建這一體系。

一把把利劍出鞘，都旨在切斷利益輸送鏈條。其中，稅收、票據(jù)環(huán)節(jié)，是挨刀最多的。

2017年6月，國家稅務(wù)總局、公安部聯(lián)合督辦，破獲了一起醫(yī)藥行業(yè)的虛開增值稅發(fā)票大案，涉案金額超4億元，犯罪嫌疑人在無貨交易的情況下，利用上下游20多家企業(yè)開具了大量增值稅專用發(fā)票。

調(diào)查中，一條利益輸送灰色鏈條被挖出，偷稅、虛開發(fā)票與醫(yī)療腐敗之間的聯(lián)系更加清晰。據(jù)稽查人員測算，企業(yè)通過這種“走票”的方式套取現(xiàn)金，40%流向了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。

虛開增值稅發(fā)票洗錢，是醫(yī)療腐敗中，非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。在GSK的案件中，旅行社是主力。據(jù)公安部透露，2007年至案發(fā)，GSK與700多家旅行社及咨詢公司有合作。警方之所以關(guān)注到GSK，也是因?yàn)榕c其合作的一家小旅行社，營業(yè)額忽然從幾百萬元飆升至數(shù)億元。

此外，就是數(shù)以萬計(jì)的藥品批發(fā)企業(yè)和CSO（合同銷售組織）公司，其中很多就是空殼公司，主要功能就是“過票”“走票”。這些公司使整個(gè)流通環(huán)節(jié)特別臃腫，藥品從出廠到進(jìn)院甚至可以經(jīng)過七八個(gè)環(huán)節(jié)。

近年來，隨著稅務(wù)稽查力度加大、金稅三期上馬，大批CSO已經(jīng)退場。

2019年，國家財(cái)政局聯(lián)合國家醫(yī)保局再次“亮劍”——對(duì)77家醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行“穿透式”查賬，也就是以名單上的企業(yè)為起點(diǎn)，所有相關(guān)的上下游企業(yè)都要查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要查。前不久，查稅結(jié)果出爐，恒瑞醫(yī)藥、步長制藥等多家知名藥企遭到點(diǎn)名并受到處罰。

2020年，中紀(jì)委也表態(tài)稱，醫(yī)療反腐已從抓受賄者轉(zhuǎn)向了“堅(jiān)持受賄行賄一起抓”，要讓侵害醫(yī)院和患者利益的“圍獵者”付出慘痛代價(jià)。

高壓之下，仍然有企業(yè)和個(gè)人不死心。近期公開的案例中，還出現(xiàn)過比特幣行賄、為醫(yī)生偷學(xué)分等奇葩行賄手段。

醫(yī)療腐敗的潘多拉魔盒已經(jīng)打開多年，利益藩籬根深蒂固，道高一尺魔高一丈的博弈才剛剛開始。

陳廣晶丨撰稿

徐卓君｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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