來源 | 賽柏藍

特約撰稿 | 傅青主

中成藥集采信號傳出，行業難點如何破局？

2021年8月9日，國家醫保局發布了《國家醫療保障局對十三屆全國人大四次會議第4126號建議的答復》，提出”將會同有關部門在完善中成藥及配方顆粒質量評價標準的基礎上，堅持質量優先，以臨床需求為導向，從價高量大的品種入手，科學穩妥推進中成藥及配方顆粒集中采購改革”。

該回復出臺，意味著中成藥甚至顆粒劑的帶量采購推進已經提上日程。但筆者作為國內第一批參與藥品集中招標采購并長期從事中藥大數據研究的人員，對中藥帶量采購，短期內并不看好。

之所以這么說，我們不妨捋一下思路：

01

什么是中藥帶量采購？

“藥品帶量采購”，指的是在藥品集中采購過程中開展招投標或談判議價時，明確采購數量，讓企業針對具體的數量報價，這種采購方式也是我國多年來藥品采購一直爭取達到的目標。實際上，這種方式也是從2000年開始的全國醫療機構藥品集中招標采購升級版本，對國內外廣大藥品和醫療器械生產企業而言，這個名詞絕不陌生。但對于國內中藥生產企業特別是中藥飲片企業來說，實在是一個新生事物。

我們先來科普以下基本定義：

一是哪些中藥品類可以納入帶量采購？可以納入帶量采購的“中藥”，主要包括醫療機構臨床使用的中成藥、中藥飲片（含新型飲片和配方顆粒劑）。

二是什么是帶量采購？帶量采購是相對集中采購而言的，可以理解為大型“團購”或“拼團”，即很多醫院組成“采購聯合體”進行類似“拼團”的采購。而目前實行帶量采購的區域，采購產品需要占到總使用量的60%-70%，相當于一個大的“團購”。帶量采購，明確采購量，廠家進行報價及議價，價低者中標。企業可以通過帶量采購的市場化競價，以量換價，降低采購藥品的價格，提高產品市場占有率，從這個角度上，對供需方及用藥人群都有利。

三是哪些機構可以開展集中采購和帶量采購？目前主要是在醫保及醫療衛生主管部門監督下，在非營利性醫療機構內強制實施（注意，不是非盈利或非贏利）。而零售藥店等社會機構，也可自發組織“采購聯合體”進行“團購”，簡稱為“GPO采購”，但往往不是政策強制性的。

四是“4+7”帶量采購是指什么？指的是國家推動第一批帶量采購的11個試點城市，包括4個直轄市，7個省會城市：北京、天津、上海、重慶、沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安，基本涵蓋了國內臨床藥品流通的半壁江山。這些城市每年會將50%以上的采購份額拿出來帶量采購，與生產企業市場占有率關系重大，生死攸關。

因此，一旦國家推動中藥“4+7”甚至全國范圍內帶量采購，則必將成為中藥企業關鍵大事，有望造成中藥產業一次大洗牌，行業不可不重視。

02

為何中藥帶量采購長期難以實施？

在回答這個問題前，我們必須厘清兩點：一是中成藥的集中招標采購，在2001年前后即已開展，降費效果非常明顯，但目前尚未納入“4+7”帶量采購；二是中藥飲片的集中招標采購，早在2001年國務院5部委聯合下發的308、309號文件中，都已提出“積極開展中藥飲片集中招標采購探索”。

但一直到2018年之后，才在上海、甘肅等地零星開展嘗試，效果并不明顯；2020年7月，山東、內蒙古等12省直接建立中藥材聯合集采平臺，準備大規模開展中藥材帶量采購活動，但雷聲大雨點小，目前已無下文。

為何中藥類產品集中招標采購或帶量采購推進不下去？

表面原因，是不含中成藥的中藥類產品采購量整體偏小，全國醫療機構飲片整體采購量不足560億元，僅是化藥和醫療器械采購總量的零頭，缺乏關注。但深層次的原因，則是由于兩點瓶頸，長期得不到突破：

一是標準問題

中藥是中醫的實戰武器，個性化需求非常明顯，大量的原藥材甚至飲片都是農副產品，是非標品。大家可能會說，《藥典》有飲片標準，但那只是最低質量門檻，根本涵蓋不了復雜多變的中藥材商品流通規格。

比如，枸杞280粒和380粒、寧夏貨和青海貨、新貨和陳貨，雖然都符合藥典標準，但能當作同一商品嗎？沒有一個統一的標準，質量層次如何劃分？如果簡單地采用《藥典》標準來評價產品，無疑會整體拉低中成藥和顆粒劑質量水平，摧毀一大批中藥馳名品牌。

上海、浙江等地準備把使用GAP基地或溯源基地原料的產品單獨劃分標的，但業內人士誰都清楚，國內的GAP基地建設難以落地，溯源基地建設也是剛剛起步，概念大過實質，當前階段能作為評判標準嗎？

同時，即使你建立了商品流通標準，這個標準是否會得到供需雙方認可？又如何全程貫穿到中藥材原料、中藥飲片、顆粒劑、生產企業、產品和需求端，這是一個非常棘手和宏大的工程，絕非某個單一環節能理順的。

二是價格問題

價格問題分為三個層面：

首先是不同質量的中藥材如何界定其成本問題。產地、生長周期、采收時間、含量、品相、加工炮制技術等，都會影響其定價。這個問題，實際與流通標準緊密掛鉤，是標準問題的延伸。

其次是集采期間的價格波動問題。絕大多數中藥材農副產品屬性，導致其依然要“靠天吃飯”的現實。近5年，國內中藥材價格振幅高達18.5%以上，同一種連翹，2020年8月份是55元（公斤價，下同），到2021年就漲到115元；生地更是從11元暴漲到35元，你讓中標企業如何按原價完成配送？

允許提價，則違背了同等質量下低價中標的游戲規則，且提價依據如何采信？不允許提價，那中標企業可就慘了，極有可能賠本履約；如果炒貨者再火上澆油，趁勢壟斷中標產品原料抬高價格，則企業更會賠到當褲子，最后不排除“中標即死”的嚴峻后果。

更為關鍵的則是越招價越高問題。目前生產企業原料采購，普遍采用“招標競價，價低者供貨”原則，各種拖欠和克扣供應商貨款，“低限投料”也長期存在，從而最大程度降低原料成本。如果真的通過集采活動“正本清源”，實現所謂的“道地品質、良心炮制”，讓那些品牌企業原料來源和成本大白于天下，則必然面臨因質量提升而“越招越高”的尷尬局面，本來集采就想降價控費，結果集采價格反而大幅上升，醫保部門能接受嗎？這實在是一個悖論。

綜上所述，操刀者在設計中藥集采活動時，往往沒有考慮清楚中藥產品的復雜性，特別是在標準和價格問題上，缺乏根本的應對措施和讓人信服的考評體系，故在實際推廣中阻力重重，最終多數嘗試無疾而終。

03

中藥集采如何破局？

正是由于中藥集采工作的復雜性，造成醫療機構的中藥采購長期處于監管盲區甚至“灰色地帶”。

牛黃、冬蟲夏草、天山雪蓮、九大仙草等所謂的“高端飲片”和顆粒劑“帶金銷售”，在行業內早已是公開的秘密，嚴重損害藥品流通的“公開、公正、透明”原則。因此，中藥集采，必須盡快實施。但面對重重現實困難，如何破局？

筆者認為，中藥集采破局的關鍵在于——利用中藥產業大數據平臺理順產業鏈條，實現中藥產品從原材料生產、加工、流通到銷售的底層邏輯貫通，從而實現閉環。

在這個閉環前端，是以區塊鏈理念構建的訂單農業，與需求企業年度訂單直接掛鉤，商品碼售完即止，外部資本根本無法介入，確保供應價格的穩定；在流通環節，則是全流程的二維碼追溯；在銷售環節，則以優質優價鼓勵訂單農業和全程追溯，讓企業的追溯投入物有所值；最后，還應配套完成標準化的倉儲物流、第三方檢測等基礎功能等。

在這個閉環體系中，中藥產業大數據平臺建設至關重要，是核心抓手。所有的產地信息、產品信息、價格波動、從業者數據、供需雙方數據、質量標準等信息，都將包涵在這個大數據平臺內，底層用統一編碼實現全流程貫通。

也只有完成了上述準備工作，中藥集采工作才具備實施基礎，也才能實現醫保部門提質控費的初衷。

相信中藥集采，必將在此基礎上得到突破。