13歲的思思（化名）始終不明白，為什么自己會(huì)被“牛皮癬”找上。

她常常呆坐窗前，想著身上一片片紅色斑塊、還有斑塊上的那些白色皮屑什么時(shí)候可以消失。在這些“難看”的東西消失之前，她能用什么借口跟媽媽請(qǐng)求不去上學(xué)——她害怕再看到同學(xué)們盯住那些斑塊的眼神里，透露出的“恐懼”和“嫌棄”。

痛苦籠罩著這個(gè)正值豆蔻年華的小女孩。

陰霾：被銀屑病籠罩的“另類”青春

一年前，思思的腰上開始出現(xiàn)皮疹。“最開始都是小紅點(diǎn)，我們也沒在意，以為就是被蚊子咬了。”思思的媽媽李芬（化名）回憶。沒過多久，孩子身上的紅點(diǎn)連點(diǎn)成片并逐漸擴(kuò)大。因?yàn)樘W了，孩子把身上的皮膚都抓破了。

李芬這才覺察到不對(duì)勁，于是帶著孩子來到當(dāng)?shù)氐囊患胰揍t(yī)院，醫(yī)生告訴她，思思得了“牛皮癬”。

人們口中的“牛皮癬”，醫(yī)學(xué)上稱之為“銀屑病”。

△圖片來自視覺中國(guó)

這是一種免疫相關(guān)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病。在全球超過1.25億的患者中，約有三分之一的病例起始于孩童時(shí)期，且常見于青春期發(fā)病[1],[2],[3]。其中，約有35萬(wàn)兒童受到中重度銀屑病的困擾[4]。在我國(guó)，2010年一項(xiàng)針對(duì)6省市的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示[5]，10-19歲人群的患病率為0.18%；2017年西南4省市流調(diào)結(jié)果顯示0-19歲人群的患病率為0.3%，且近年來報(bào)告患病數(shù)仍呈上升趨勢(shì)[6]。疾病不僅給患兒及其家庭帶來沉重身心負(fù)擔(dān)，隨著時(shí)間推移，持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)還可能導(dǎo)致如關(guān)節(jié)炎、心血管疾病等一系列并發(fā)癥發(fā)生[7]，影響深遠(yuǎn)。

只是這一切，當(dāng)時(shí)的思思母女還一無所知。

從最開始的一小塊到后來爬滿整個(gè)后背、胳膊，銀屑病就像是漫天烏云，籠罩住這個(gè)少女的花樣年華。

因?yàn)榘W，思思常把皮損處撓到出血。一到夏天，裸露在外的皮膚上總是可以見到斑斑血跡。而異于常人的皮膚狀態(tài)也讓她成了同學(xué)們中的“另類”。“有一天，孩子跟我說她不想去上學(xué)，因?yàn)椤麄儠?huì)像看怪物一樣看我’。”這是李芬第一次直面疾病帶給女兒的精神傷害。

由于銀屑病患兒發(fā)病多集中在學(xué)齡期，且初次發(fā)病部位以頭皮、面部、四肢等暴露部位多見[8]，許多患兒都經(jīng)歷過同齡人的歧視和嘲笑，這無疑給正處于敏感且特殊人生階段的孩子帶來沉重精神負(fù)擔(dān)。有海外研究顯示[9],[10]，銀屑病患兒的情感功能、學(xué)校表現(xiàn)和社交功能都會(huì)受到影響，且更易發(fā)生抑郁焦慮。

那天夜里，李芬抱著丈夫流淚：“孩子才剛上初中，這輩子可怎么辦。”夫妻倆對(duì)坐到半夜，相互安慰：

“沒事，我們好好治，會(huì)好的。”

困境：醫(yī)生與家長(zhǎng)共同面臨的“兩難”抉擇

但求醫(yī)路并不好走。

對(duì)于銀屑病病因的研究，雖然近幾十年來有所進(jìn)展，但依然有許多未解之謎。銀屑病起因復(fù)雜，受到遺傳、環(huán)境和免疫三方面因素影響，是一系列炎性細(xì)胞因子和多條信號(hào)通路共同作用的結(jié)果。正因?yàn)槿绱耍y屑病目前尚沒有根治藥物，治療仍以減輕癥狀和控制病情發(fā)展為主。

除此以外，兒童銀屑病治療還面臨著“用藥難”的困境。

相對(duì)于成人，兒童銀屑病的治療方法較局限而具有挑戰(zhàn)性。近期發(fā)布的《中國(guó)兒童銀屑病診療專家共識(shí)（2021）》中明確提到，因兒童的特殊生理特點(diǎn)，更應(yīng)注重治療的安全性。但目前許多藥物，包括局部藥物和系統(tǒng)藥物都還沒有獲批兒童適應(yīng)癥。關(guān)于系統(tǒng)藥物治療兒童銀屑病的療效及毒性的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，國(guó)際、國(guó)內(nèi)尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。大部分兒童銀屑病治療僅基于專家共識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。

藥都在那里，用還是不用，成為了橫梗在許多醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)面前的一道選擇題。這是種“兩難”：用，就是超適應(yīng)癥用藥，醫(yī)生和患者都需要承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)生的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和判斷也是一種考驗(yàn)；不用，孩子的病情就控制不住。

這樣的難題也曾擺在李芬的面前。

由于思思的病情一直在進(jìn)展，醫(yī)生建議考慮啟動(dòng)系統(tǒng)治療。那是一種口服藥，成人銀屑病中用得很多，但在中國(guó)尚沒有兒童適應(yīng)癥。“醫(yī)生也很坦誠(chéng)，告訴我們這種藥有一定副作用，可能會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育和肝腎功能。”

治還是不治？李芬猶豫了。作為一個(gè)母親，她無法立即做出選擇。回到家后，李芬和丈夫在網(wǎng)上查了很多資料，也跟身邊其他患兒的家長(zhǎng)交流了一番。最終決定，試一下。 “沒有更好的辦法了，我們?cè)敢夂歪t(yī)生一起試試看。”

存在即合理。這種艱難抉擇確實(shí)給像思思這樣的中重度銀屑病患兒帶來了轉(zhuǎn)機(jī)，但在很多專家眼里，這并非“最優(yōu)解”。國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科主任馬琳教授是我國(guó)兒童皮膚病領(lǐng)域的權(quán)威專家，在她看來，兒童銀屑病治療要的還是“雙全法”——既要療效，也要長(zhǎng)期安全性。“所以在條件允許的情況下，盡快將一些好的治療方案帶到兒童銀屑病領(lǐng)域，進(jìn)而使我國(guó)的兒童銀屑病患者從中獲益，我認(rèn)為這是非常重要的事。”

△圖片來自視覺中國(guó)

破局：生物制劑改寫兒童銀屑病治療現(xiàn)狀

這種“兩難”局面正逐漸有化解的趨勢(shì)。而帶動(dòng)這一變化的，正是近年來頗為火熱的生物制劑。

如前文所述，銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，多個(gè)炎癥因子會(huì)參與到炎癥的發(fā)生和發(fā)展過程中。目前已發(fā)現(xiàn)的包括有：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-17（IL-17）、白介素-12（IL-12）、白介素-23（IL-23）等。其中， IL-17和 IL-23/Th17 軸被證實(shí)在銀屑病發(fā)病機(jī)制中占有核心地位[11]。與傳統(tǒng)系統(tǒng)治療藥物不同，生物制劑正是通過特異性針對(duì)這些炎癥通路來發(fā)揮作用，控制癥狀及病情發(fā)展，是一種靶向治療手段。目前已經(jīng)開發(fā)出多種針對(duì)不同靶點(diǎn)的生物制劑，臨床大樣本研究顯示出了它們良好的療效和安全性[12]。

正因?yàn)槿绱耍鄠€(gè)生物制劑已相繼在歐美等國(guó)家和地區(qū)拿到了治療兒童銀屑病的“通行證”。中國(guó)作為全球重要市場(chǎng)，自然也是這些藥物的必爭(zhēng)之地。

2020年，阿達(dá)木單抗在中國(guó)獲批了“兒童斑塊狀銀屑病”適應(yīng)癥，生物制劑首次破局進(jìn)入兒童銀屑病治療領(lǐng)域。而就在昨天（8月17日），司庫(kù)奇尤單抗也獲得了國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，可用于治療體重≥50kg的6歲及以上、符合系統(tǒng)治療或光療指征的中度至重度斑塊狀銀屑病兒童患者。這兩種生物制劑，前者是TNF-α類抑制劑，針對(duì)的是TNF-α這種炎癥因子，屬于第一代銀屑病生物制劑；后者是白介素類抑制劑，針對(duì)的是IL-17A這個(gè)炎癥因子，屬于第二代銀屑病生物制劑。兩者在成人銀屑病治療領(lǐng)域都取得了廣泛的認(rèn)可，尤其是2019年獲批上市的司庫(kù)奇尤單抗更是近年來業(yè)內(nèi)較為熱門的一款藥物，早在進(jìn)入中國(guó)前就以“蘇金單抗”這一民間“昵稱”被眾多銀屑病患者和醫(yī)生所熟知，并于2018年被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心納入《第一批臨床急需境外新藥名單》從而享受加速審評(píng)審批流程。

而關(guān)于生物制劑在兒童銀屑病治療上的臨床獲益，以司庫(kù)奇尤單抗公布的研究數(shù)據(jù)為例。其兒童適應(yīng)癥獲批主要基于兩項(xiàng)針對(duì)6-18歲銀屑病患兒的國(guó)際III期臨床研究。結(jié)果顯示[13]，在所有接受司庫(kù)奇尤單抗低劑量治療（體重＜50公斤，使用75毫克治療；體重≥50公斤，使用150毫克治療）的患兒中，62%的人在治療4周后實(shí)現(xiàn)了75%的疾病緩解；到第12周，這一數(shù)字上升到了92.9%，且有近六成的患兒達(dá)到了“皮損全清”。持續(xù)治療至52周，患兒的皮損清除率均保持較為穩(wěn)定的水平，未發(fā)現(xiàn)新增或非預(yù)期安全問題，超過70%的患兒報(bào)告生活質(zhì)量幾乎或完全不受影響。

中國(guó)本土也有零星的病例報(bào)道。發(fā)表于《中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志》上的《司庫(kù)奇尤單抗治療兒童銀屑病六例療效評(píng)價(jià)》一文中提到，2020年1月1日到2020年5月1日，河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院為6例確診為尋常型銀屑病的患兒進(jìn)行了司庫(kù)奇尤單抗治療。該6例患兒均有長(zhǎng)期銀屑病病史，多次傳統(tǒng)治療效果不佳，病情反復(fù)發(fā)作。在醫(yī)患進(jìn)行充分溝通并完成相關(guān)流程后，醫(yī)生分別在0、1、2、3、4周對(duì)所有患兒進(jìn)行皮下注射司庫(kù)奇尤單抗150mg治療，隨后維持該劑量每4周給藥一次。治療4周時(shí)，所有患兒均實(shí)現(xiàn)90%的皮損清除。后續(xù)隨訪復(fù)測(cè)胸片、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、乙肝五項(xiàng)、T－spot、風(fēng)濕三項(xiàng)等相關(guān)檢查，6例均未發(fā)現(xiàn)感染等疾病發(fā)生。

不論是海外還是本土數(shù)據(jù)，都證實(shí)了生物制劑在治療兒童中重度斑塊狀銀屑病上的多重獲益。而新適應(yīng)癥的快速落地（FDA于今年6月剛批準(zhǔn)司庫(kù)奇尤單抗兒童銀屑病適應(yīng)癥，只比中國(guó)早了2個(gè)多月）也反映了國(guó)家在引入創(chuàng)新藥、解決患者臨床需求上的積極態(tài)度和有力舉措。期待這些創(chuàng)新療法的引入可以改寫兒童銀屑病治療在我國(guó)的局面，讓更多銀屑病患兒回到正常、快樂的童年。

正如李芬最后說的那樣：“哪個(gè)當(dāng)父母的不希望孩子能有個(gè)健康美好的未來呢。”

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