8月19日， A股市場醫療醫藥行業股集體大跌。被稱為醫藥一哥的恒瑞醫藥放量大跌，市值更是從去年12月的近6100億縮水至目前的3018億；君實生物、復星醫藥均跌幅超6%，貝達藥業、信達生物均有不同程度的下跌。從傳統藥企到創新生物技術公司，幾乎無一幸免。

各種分析中，醫藥行業股集體大跌，原因都指向一個：擔憂集采影響利潤，尤其是醫院渠道的利潤。

就在這場黑五的前一天，恒瑞發布了它的半年報，財報清楚地表明：無論是仿制藥還是創新藥，納入醫保或集采并不等同于銷售額的增長。

上周五召開的投資者交流會上，恒瑞醫藥董事長孫飄揚也表示， “恒瑞遇到的問題，是幾乎所有中國仿制藥轉型創新藥企業都會遇到的問題。”

孫飄揚提到的問題也許非常復雜，但至少直接的表現中有一個——創新藥進入醫保并不會促進營收和利潤的增長。

這聽上去仿佛有悖常理，但在業內人士看來，這樣的局面稱不上意外。籠罩市場的悲觀情緒背后，是不斷擠壓的藥品利潤空間、越發擁擠的新藥研發賽道和趨近飽和的公立醫院市場。

圖片來自視覺中國

新困局

在一定程度上，這次醫藥股的黑五將中國醫藥市場改革新階段的痛點擺在了聚光燈下。

一邊是人口老齡化加速著腫瘤藥市場，基因檢測技術推動著罕見病市場越做越大，中國正處于創新藥發展的高速期。另一邊，則是創新藥進院難，盈利難。

自2018年國家醫療保障局掛牌成立，醫保局逐漸成為中國醫療市場有史以來最強大的支付方，跨國藥企和本土制藥企業長久以來的強勢議價地位也的確不復存在，之后，便是一輪輪“4+7”帶量采購和國家醫保談判帶來藥品骨折式降價。

靈魂砍價之外，公立醫院也越來越難進了——中國藥學會調查數據顯示，2018-2019年納入國家醫保目錄的腫瘤創新藥，截至到2020年第三季度，進院比例僅為15%-25%。

即使進了醫院，30%的藥占比當前，這些通常都價格不菲的創新藥，也很難有預期中的銷量。

于是，企業將目光轉向與醫院有關聯的自費藥房以及DTP藥房，病人還是大三甲的病人，源頭也來自大三甲醫生的處方，只是拿藥用藥環節，發生在另一個場景之下。

目前，已有諸多國內外藥企已經開始布局新的產品流通渠道。由DTP（direct-to-patient，直達患者）藥房、互聯網醫院、線上零售平臺等新興終端構成的院外藥品市場在近兩三年迅速擴大。

另一方面，事實上，院內市場的縮減幾乎是醫療控費背景下的大趨勢。有資料表明，美國自70年代起，由于政府醫保和商業保險的控費驅動，藥企選擇了流通環節更少，更為經濟的DTP模式。目前，美國已有70%的處方是在院外完成。

今年4月22日，國家醫保局、國家衛生健康委發布《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，將定點零售藥店納入醫保藥品的供應保障范圍，實行與醫療機構統一的支付政策。這意味著，藥品的院外流通獲得國家層面的進一步支持。

但在院外市場上，藥企能否遇到穩定的支付方？這個仍處在發展最初期的銷售陣地，會重新劃分醫藥市場固有的利益格局嗎？

千億市場，多方玩家入局

回到21世紀最初的幾年，國產創新藥的時代尚未到來，跨國藥企的高價專利藥卻往往苦于進院流程復雜耗時。在藥企急于打開市場的需求下，國內最早的一小批DTP藥房便從醫院周邊的社會零售藥房脫胎而出了。

而今，處方外流的大勢所趨之下，外資藥企和它們的創新藥又一次走在了最前列。阿斯利康、羅氏、默沙東等跨國藥企，幾乎是特藥DTP藥房的鼻祖，早在幾年前就已紛紛投入大量人力物力財力組建新渠道團隊；之后，隨著本土創新醫藥力量崛起，貝達、信達、君實緊隨其后。

當阿斯利康幾年前開始布局院外市場時，許多醫藥行業人士都看不懂它在下一盤什么棋，甚至有人覺得，“王磊（阿斯利康中國區總裁）做這件事有些不務正業。”

的確，彼時，醫藥政策分離剛剛起步，公立醫院渠道雖然難進，但依然被各方藥企視為兵家必爭之地。

然而，沒過幾年，院外市場大有趕超公立醫院的勢頭，已經從不得不啃的骨頭變成各路藥企的兵家必爭之地。

時至今日，當初抱有質疑、觀望心態的同行們，紛紛稱贊阿斯利康的高瞻遠矚。從跨國藥企到本土創新藥企，紛紛瞄準院外市場的賽道，用不同的套路試圖做同一件事——開拓院外市場。

今年8月，圓心科技完成15億元F輪融資，鎂信健康完成超20億元C輪融資，思派健康向港交所提交上市申請。這三家被戲稱為“DTP三小天鵝”的公司，或為院外藥房的經營者，或為給院外市場提供服務的第三方平臺。

聞風而動的有藥企，有第三方平臺，還有連鎖藥店、民營醫院，國藥系、華潤系紛紛進軍，民營醫院也成為新藥特藥服務需求的承接方。

DTP藥房目前的市場規模有多大？權威數據顯示，2020年我國DTP市場規模約為700億，較2019年增長25%；整個處方外流市場，約為1000億，其中新特藥DTP占400億。

院外市場對藥企有多重要？

一位跨國藥企負責院外市場的員工透露，國談產品，大概是醫院70%，院外市場是30%；國談流標品種，院外市場差不多是85%，醫院可能只有15%。

比數字更重要的是，至少目前看來，DTP藥房讓藥企找到了一個不受藥占比約束的新市場。

睿安咨詢的《DTP藥房專題研究報告2021》曾訪談了兩家腫瘤藥企業，DTP2019年銷售額分別占據兩家公司藥品整體銷售額的12%和15%。

由于事先布局DTP藥房承接院內處方，兩家公司因集采政策而導致的銷量銳減的情況都得到了一定緩和。目前，兩家藥企仍在積極布局其他地區或品種的集采，但DTP仍是他們掉標或棄標后的重要補救渠道之一。

一些藥企會將院外市場作為集采談判的備用方案，一些跨國藥企還會處于維護全球價格體系的需要而選擇院外市場。

在2016年首次國家藥品價格談判中，羅氏的肺癌靶向藥特羅凱選擇棄賽，原因是產品在中國市場仍有較長的專利期，出于對全球價格體系維護的考慮，便寧可退出醫院市場，也不接受談判。

撤出數量不多的院邊店后，羅氏轉向了大型連鎖藥房，并打造了一套“羅氏標準”的DTP藥房。

與原本就工于特藥的羅氏不同，本身有大量普藥業務的阿斯利康利用了自己在普藥和連鎖藥店的渠道優勢，來發展自己的特藥DTP藥房。阿斯利康選擇廣泛合作的連鎖藥店，比如海王星辰、老百姓、億豐大藥房。

事實上，對于這些已經擁有豐富產品和團隊優勢的創新藥企來說，深度滲透院外市場并迅速放量并不難，阿斯利康、正大天晴、恒瑞醫藥，都有兩三年就銷量過10億的成功案例。

藥企因形勢所迫而不得不擁抱院外市場，醫院對于院外市場的出現大多也表現出歡迎態度，從業者看來，如果說處方外流是醫院取消藥品加成后的本能選擇，院外市場不僅是一個流出渠道，也是醫院釋放藥占比壓力的通道。

不過，真正讓這一市場日趨成熟、呈井噴式發展的，還是醫改的推進。這一輪醫改瞄準醫保控費的目標，“醫藥分家”不再只是口號，藥品市場的終端結構注定發生根本性變化。

支付方或決定著DTP的未來

集采、國談的持續推進下，藥品利潤空間不斷壓縮，藥品銷售從公立醫院的核心收入變成了需要控制成本的業務。無論跨國藥企還是本土藥企，要維持營收的高增長，單靠醫院銷售已經捉襟見肘。

與之對應的，是國家鼓勵醫院處方流轉的政策。2015年，國務院文件明確提出，禁止醫院限制處方外流，患者可以自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。2017年提出，“探索醫療機構處方信息，醫保結算信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享，著力清掃院外處方流轉的系統性障礙”。

政策引導之下，院外市場的戰略意義已經今非昔比。據咨詢公司弗若斯特沙利文的估算，我國門診藥品銷售額中高達87.6%可做到院外流通。2019年公立醫院門診藥品收入3956億元，理論上，處方外流帶來的總市場空間已趨近3500億元，到2025年可超過4000億元。

在潛力巨大的千億級市場中，圍繞新特藥銷售和患者服務建設的DTP藥房無疑是最受矚目的。據《DTP藥房專題研究報告2021》統計，自2015年左右成為業內盛行的新模式，國內DTP藥房市場過去6年已實現規模翻倍，年復合增長率約15%，而包括線上藥房在內的其他藥品零售渠道增速僅為10%。

專業性之外，由于新特藥費用高昂，僅憑患者的自費購買力，藥企仍然難以觸達更廣闊的市場。這便決定了，藥品院外零售市場要實現預期中的增長，還需要更強大的支付方。

今年4月，國家醫保局和衛健委聯合發布了《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》，通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道保障“臨床價值高、患者急需、替代性不高的”藥品供應，同步納入醫保支付的機制。盡管“雙通道”剛剛開始落地，但這一政策無疑有助于DTP藥房等院外渠道的長期發展。

然而，居民醫保的支付能力畢竟有限，早在幾年前，中國醫藥商業協會常務副會長武濱就曾直言，未來中國DTP行業的發展將很大程度上取決于商業保險的崛起。

在三醫聯動中，醫療支付的商業化是發展最慢。目前，醫療商業保險還只是有錢人的游戲。近年興起的惠民保更像是社商結合的試驗品，作用更多在于撬動商保習慣的逐漸養成。針對帶病體的健康險，才剛開始出現在相關研討會的主題中。

有分析者指出，DTP模式在某種程度上是制藥企業向商業保險釋放的一種善意信號，希望對于價格高昂的創新藥品進入報銷目錄給予一定支持。

也許，當中國商保市場更加成熟，藥品院外市場可能才真正具備爆發式增長的基礎。

陳廣晶對本文亦有貢獻。

陳鑫、張宇琦丨撰稿

徐卓君、李珊珊｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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