不久前，國務院召開政策例行吹風會，介紹推動公立醫院高質量發展的意見有關情況。在介紹推動醫保支付方式改革的支持性舉措時，國家醫保局表示，全國DRG、DIP的試點城市已超過200個。

其中，CHS-DRG國家試點城市30個，DIP國家試點城市71個。由于天津市同時參與CHS-DRG和DIP試點，合并后的官方試點城市剛好100個。除了國家試點城市，有超過半數的試點城市是自愿試點——各地對DRG支付改革的重視程度可見一斑。

目前，各地的DRG試點進度不一。截至2021年5月31日，全國30個CHS-DRG國家級試點城市中僅有2個實現正式付費。雖然并非國家級試點城市，但江蘇省常州市是目前為數不多的已進入到實際支付階段的城市之一——常州市早已于2021年1月1日實現DRG正式付費，且效果良好。

考慮到常州市并非國家試點城市，DRG支付改革相關工作相對起步不算早，目前的結果殊為不易。那么，常州市究竟做對了什么，能夠在DRG試點賽道的最后階段反超撞線？

跬步千里，DRG實際付費路漫漫

與省內的國家級試點城市相比，常州市在DRG支付上的起步要略晚一些。不過，常州市隨后在DRG試點工作上開始加速。2019年5月，常州市開始啟動DRG改革試點工作。10月，合作單位進場，實質改革啟動。隨后，在2020年6月國家正式發布CHS-DRG分組方案僅僅半年后，常州市醫保局就在2021年1月1日進入正式付費階段。此時，國家首批30個試點城市中僅有2個城市開始實際付費。

截至2021年5月，常州市DRG支付入組率達到99.7%，總體費用與模擬預測結果總體差異小于5%。經各級專家評估，常州市醫保DRG支付改革方案符合國家局DRG建設要求，方案設置合理，適宜應用當前方案進行醫保支付。

常州市CHS-DRG本地化分組現場論證會（圖片來自常州市醫保局官網）

早在試點初期，國家醫保局就將DRG試點分為三個階段——頂層設計（制定分組方案）、模擬運行和實際付費。目前，大部分試點城市均已完成前兩個階段，正在或即將進入實際付費階段。實際付費看似是最后一步，但其能否順利完成其實與前面兩步息息相關。

要想最終實現DRG實際付費，需要在編碼規范、完善分組、組織培訓、費率計算、配套政策、醫保結算細則等方面完成大量的工作。這其中，任何一個環節出現問題，DRG支付都無法順利推進。

常州市高度重視DRG支付試點工作，在整個實施過程中采取了多種措施。

第一，打造多學科專家團隊提供技術支持。為保證改革過程中各個環節施行準確、順利，常州市聘請國家級支付改革專家組6人，聯合省市級醫保專家6人，各學科臨床專家、學科帶頭專家百余人成立了常州醫保支付改革智囊團，為DRG支付模式改革進行全程指導。尤其值得一提的是，常州市醫保局多年來重視人才建設，醫保人才儲備力量強大，擁有國家級支付改革專家1人，省市級專家4人。

第二，統一認識，形成改革共識。2019年，常州市作為DRG省級試點后。常州市委、市政府高度重視，將其列入市委深改項目；成立了由分管秘書長為召集人的聯席會議；明確由醫保、財政、衛健、人社等部門參與研究協調推進，為常州醫保支付制度奠定了“多方聯動、統一步調”的改革基調。

第三，加強組織溝通及培訓。常州市相關機構就DRG試點中的重點熱點命題進行了多輪研討和培訓，覆蓋包括試點醫院以及非試點醫院的各學科參會專家120余人。除了專家會議溝通，相關機構還建立了支付改革溝通群，為醫院提供能隨時進行專業解答的溝通渠道。據統計，涉及分組、編碼、業務各方面問題答疑量超過100人次/日。

第四，循序漸進，支付制度平穩過渡。常州市并未因為起步較晚壓縮DRG支付試點工作必須流程，在改革初期便定下了“先試行、后評估、再應用”的原則，并在試行階段始終倡導以“時間服從效果”和“先進技術與專業經驗并重”的改革原則，對改革工作的推進務求“夯實基礎、實事求是”。

第五，打造完善DRG支付配套體系。借鑒各地經驗教訓，常州市為DRG支付試點打造了較為全面的配套支持體系。首先，引入了可全面覆蓋DRG基金安全監管業務需求的智能監管平臺。其次，通過多指標綜合評價系統打造了醫保多維度績效評價體系。這些措施為DRG后續實際支付順利實施奠定了堅實的基礎。

第六，精細化預付制工具探索。在對DRG支付工具進行深入理解后，常州市相關機構清醒地認識到DRG局限性，積極開展更多的創新支付模式研討。在不適宜DRG支付的康復、精神疾患病例方面，探索專用于康復、精神疾患病例支付工具的可能性；并針對中醫藥應用進行DRG優化。

通過這些措施，常州市DRG試點體現了務實創新并重、高效協同配合和改革成效初顯的特點。全市DRG基礎數據規范性和醫保基金使用效率明顯提高；試點醫院次均醫療費用增幅明顯下降；同時，引導分級診療和中醫支持等效果也初步顯現。最終，常州市的DRG試點工作在最后階段實現了超車，率先撞線進入到實際付費階段，殊為不易。

常州DRG試點成功經驗的啟示——如何用信息化技術實現賦能？

合理前瞻地應用信息技術無疑是常州DRG試點搶先撞線的一大因素。作為常州市DRG試點工作的技術支持方，平安醫療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫保科技”）全程提供了高質量高響應服務，并通過多項創新加速系統部署落地。

>>>>信息化系統創新

實施DRG支付是一個系統工程，需要參與各方緊密合作。這就對DRG信息系統提出了較高的要求，需要信息化系統結合實行DRG支付改革后各方的業務管理功能需求，及相關管理模式的變革提供技術支撐。結合多年來從事醫保業務的經驗，平安醫保科技對DRG信息化系統進行了優化創新。

數據采集是DRG實現的基礎，一旦出現偏差將極大地影響DRG的實施。平安醫保科技的DRG解決方案對此進行了創新，采取全口徑采集、全數據質控的方式實現病案全數據采集。其采集內容包括病案首頁、結算清單、電子病歷和出院小結，從而實現充分質控，以便監管審核實現線上化。

此外，常州DRG試點還基于全口徑數據拆解搭建指標矩陣體系，構建指標關聯關系，將綜合評價由“指標不好看”變為“怎么做才好”，從而實現對全維度評估評價的支持。與此同時，在易用性上方案也特別做了優化，采用了傻瓜式設計結合個性化應用的配置。包括DRG分組方案、DRG結算辦法、智能審核邏輯、綜合評價指標配置方案在內均可提供前臺邏輯配置功能，保證系統快速響應業務需求；同時讓使用人員更易上手，客觀上也對加速DRG試點進程產生了積極影響。

>>>>業務標準創新

在業務標準上，常州DRG試點也有所創新，本地專家加上行業專家組成的智囊團為項目提供了“雙專”保障。在分組器建設上，常州DRG試點嚴格遵循CHS-DRG核心組，結合大數據對200余萬條病案首頁數據樣本進行了高質量采集分析，生成了本地化細分方案。

這一經過大數據優化的本地化細分方案為專家提供了詳實的數據支持，本地和行業專家在半年內完成了8場次200余人次的專業論證。最終完成了“符合國家建設標準，契合常州實際現狀”的本地DRG分組，包括366個ADRG組和735個DRG細分組。這一分組器也成為了最快落地實施的CHS-DRG分組器之一。

根據具體情況，常州DRG試點對結算辦法進行了創新。例如，常州DRG試點綜合考慮中醫特殊性，制定了相應的補償措施。從總體來看，2021年1季度中醫占比全市平均提高2.46%，作為中醫主力的常州市中醫院增加了2.93%。同時，中醫次均費用也呈下降趨勢，2021年3月次均費用比1月下降約6.78%，呈現中西醫費用結構調整趨勢。

>>>>項目模式創新

常州DRG試點還對項目模式進行了創新，采用了局院聯動、同步推動的實施方式，通過一體化推動保障落地效果，并從源頭優化病案質量管理，提高入組和結算效能、做好院內精細化管理，強化院內成本與質量管理，促進醫院運營精細化。事實證明，這種局院一體化模式可以有效推動局院找到共鳴，協同應對支付制度改革，從而加速DRG試點進程。

>>>>DRG監管創新

常州市醫保局在DRG試點過程中引入了智能監管技術，通過選取1041個大數據模型對結付病例進行逐個篩查，以自動識別分組高靠、住院標準不達標及費用轉嫁等DRG支付中常見的欺詐行為。該方案還運用臨床知識庫疊加NLP技術，并利用大數據挖掘模型，實現打包支付方式下醫保基金風險與醫療服務質量的雙控管理，實現了高達95%的查準率，從而降低醫保局運營壓力。

自2020年6月智能監管工作試運行計算以來，系統抓取疑似違規病例約4500例，平均月疑似違規病例370例。經人工復核后，實際違規病例數共計4000例，審核模型查準率近88%。這一創新技術手段有效遏制了新支付風險下影響基金支付穩定的安全隱患，提升了審核工作效率，促進了基金合理使用，保障了參保人的切身利益。

常州DRG支付試點建設過程中的優異表現只是平安醫保科技在醫保領域持續深耕的一部分成績。目前，平安醫保科技針對醫保的一攬子解決方案已獲得各地醫保局的廣泛認可，并在全國醫保系統招標中斬獲頗豐。

自2019年5月中標國家醫保局醫療保障信息平臺建設工程第七包——宏觀決策大數據應用子系統、運行監測子系統采購項目以來，平安醫保科技先后中標各省、市醫保智能監管平臺、DRG/DIP等眾多重大醫保信息化建設項目。截至今年6月，已累計中標22個省醫保平臺建設工程項目。

寫在最后

隨著DRG支付試點工作的不斷推進，越來越多的城市已經意識到DRG支付已成不可逆轉的浪潮，與其螳臂擋車不如主動順應時代潮流。這也是DRG支付試點城市越來越多的原因。

作為其中的優秀代表，常州市DRG試點給我們帶來了很好的借鑒。借助信息化手段的賦能，起步并不早的常州市實現了最后階段的反超撞線。行業也在不斷探索如何用好DRG或DIP，新的應用成果也在不斷萌芽成長。動脈網也將不斷關注行業發展，充分借鑒國內外經驗，與伙伴共同探討DRG支付方式變革下產業生態各方主體的應對策略，為醫保、衛健、醫院、保險、醫藥等相關生態伙伴提供發展建議。

參考資料

常州市財政局：《常州DRGs醫保支付改革推動有序取得實效》

常州市醫療保障局：《常州市召開CHS-DRG本地化分組論證會》

常州市醫療保障局：《常州市CHS-DRG本地化分組現場論證會圓滿結束》