昨日，國家醫保局發布了經中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過的《深化醫療服務價格改革試點方案》（后簡稱《試點方案》）。為了增加社會各方面對中國醫療服務價格管理歷史、現狀及《試點方案》創新內容的了解，本文作者，對外經濟貿易大學保險學院教授于保榮撰文如下。

醫療服務價格改革的背景與意義

醫療服務價格是醫療服務價值的體現，直接關系著醫療服務的提供和人民群眾的負擔能力。醫療服務價格政策作為衛生服務經濟補償和管理的重要手段，是衛生體制改革的重點與難點，也是社會關注的熱點。

新中國成立以后，醫療服務被定為公益性和福利性的事業，片面強調群眾的承受能力，醫療服務補償以政府財政補助為主，個人支付少量費用，醫療服務價格一直處于較低水平，反映醫療技術勞務的部分的因素一直被忽略。1978年的十一屆三中，確定了改革開發的發展戰略，明確了市場機制在資源配置中的基礎和決定作用。在醫療領域，國家開始調整醫療服務價格，逐步形成了“勞務價格低、醫療業務虧損”、“藥品結余留歸醫院，以補償醫療業務的虧損”、“大型設備檢查價格高，盈利水平高”的局面。這種扭曲的醫療服務價格政策導致醫療行為的逐利，表現為醫生的“開大處方、開貴藥”、“多開檢查單提成”，導致社會上普遍反映的“看病貴、看病難”問題，同時醫療機構的公益性下降和醫生的職業道德問題也引起社會上的廣泛指責。

醫療服務價格政策直接影響著醫療機構和醫務人員的服務供給行為，并對費用的控制、資源配置、醫療服務質量以及醫療服務過程中的效率公平產生明顯的導向或制約作用。因而，研究醫療服務價格體系改革，對整個衛生體制改革能否順利進行、對醫療服務質量以及服務機構的管理水平提高等，都具有極其重要的意義。

我國既往醫療服務價格管理現狀

1997年12月到2000年12月間，原國家衛生部及各省衛生、價格部門稱之為“醫療服務收費項目”，醫療收費由財政部門歸口管理；2001年，原國家計委、原衛生部、國家中醫藥管理局聯合發布《全國醫療服務價格項目規范（2001年版）3966項（計價格[2000]1751號），首次統一了全國醫療服務價格項目名稱和編碼，改稱為“醫療服務價格項目”，醫療服務價格歸口國家發改委管理：2006年10月，開始研制醫療機構涉及的全部醫療服務操作項目，稱為“醫療服務操作項目（診療項目）”；2012年5月，發改委、衛計委、國家中醫藥管理局聯合發布《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》9360項（發改價格〔2012〕1170號），名稱為“醫療服務價格項目”，引用了醫療服務操作項目及編碼。

2020年3月，中共中央國務院《印發關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），在“完善醫藥服務價格形成機制”部分明確提出：“建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。建立醫藥價格信息、產業發展指數監測與披露機制，建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。”

當前醫療服務價格管理中的問題

2009年新醫改以來，隨著藥品零差率和耗材零差率政策的實施，各地醫療服務價格得到一些調整，但整體上醫療服務價格扭曲的格局并沒有得到實質性的改善。

• 第一，價格項目過多過細，標準化程度不高，難以監測比較，便利了醫療機構內部財務管理，但加大了臨床的實施成本和價格主管部門的管理成本，與群眾的感受和需要也是脫節的。

• 第二，對臨床變化和技術進步的兼容性較差。價格項目與具體臨床操作過程相捆綁，臨床操作的部位、步驟、方法稍有改變，就可能找不到對應的價格項目，陷入不能收費或違規套收的困境，醫院對此反映強烈。

• 第三，強調將醫用耗材打包在價格項目內進行收費，不利于體現技術勞務價值。初衷是引導醫院主動控制醫用耗材成本。但這種方式名義是服務價格，實際上物化成本成為了推動價格的主要因素，難以充分體現技術勞務價值，也不適應各自成本的變化規律。特別是當醫用耗材出現技術壟斷、價格高時，醫院對控制醫用耗材價格無能為力，需要其他項目收入交叉補貼，進一步扭曲比價關系和服務行為。

• 第四，醫療服務價格政策的結構存在問題，而導致醫療機構收入結構不合理：藥品、設備檢查、檢驗、醫用耗材收入所占比例高，醫療服務部分虧損。尤其是技術勞務費價格偏低。特別是高技術、高風險、知識密集型的服務收費偏低，而部分大型設備檢查收費、檢驗項目仍然偏高。

• 第五，缺乏科學的醫療服務價格制訂機制。雖然個別地區形式上實行了聽證會制度，但醫療服務價格的制訂，既缺少醫療機構、相關行業組織和廣大群眾的積極參與，也不能反映醫療服務的真實成本。

• 第六，缺乏靈活的價格調整、價格公示和價格監測機制，雖然有關部門周期性地進行物價檢查和治理活動，但多年來的醫療機構亂收費、重復收費和分解收費的現象一直沒有得到有效遏制。

《試點方案》的主要內容：建立5個機制

《試點方案》的整體結構和主要內容，集中在建立5個機制上，即：建立目標導向的價格項目管理機制、建立更可持續的價格管理總量調控機制、建立規范有序的價格分類形成機制、建立靈敏有度的價格動態調整機制、建立嚴密高效的價格監測考核機制，其中前兩個機制是核心原則和方向。

（一）建立目標導向的價格項目管理機制

這里有兩個需要重點關注的內容：

• 第一，提出制定價格項目編制規范的原則是“按照服務產出為導向、醫療人力資源消耗為基礎、技術勞務與物耗分開的原則”。不同于既往醫療服務價格項目規范遵循臨床技術或者路徑的思維，第一次提出了“按照服務產出為導向”；既往的醫療服務價格項目規范一直沒有擺脫見物不見人的計劃經濟福利模式的思維，新文件明確提出了“醫療人力資源消耗為基礎、技術勞務與物耗分開的原則”，強調了人在醫療服務中的作用。

• 第二，提出“明確醫療技術或醫療活動轉化為價格項目的立項條件和管理規則，厘清價格項目與臨床診療技術規范、醫療機構成本要素、不同應用場景加收標準等的政策邊界”、“實現價格之項目與操作步驟、診療部位等技術細節脫鉤，增強現行價格項目對醫療技術和醫療活動改良創新的兼容性”、“醫用耗材從價格項目中逐步分離，發揮市場機制作用，實行集中采購、“零差率”銷售”。這三項內容簡而言之，意思是醫療服務價格項目不等于臨床的技術細節、醫用耗材逐步從價格項目中分離出來。

2018年國家醫療保障局成立后進行的藥品和醫用耗材的集中帶量采購、醫保目錄談判等工作，大大降低醫療機構藥品和耗材的購買價格，為提高醫務人員的技術勞務價格、提高醫保基金的使用效率騰出了空間。隨著DRG等醫保支付方式改革的推開，醫療服務行為將更加規范、醫療費用結構將更加合理，長遠看，對區域內醫療資源的優化配置和分級診療的推進，打下了良好的基礎。

（二）建立更可持續的價格管理總量調控機制

不同于既往從微觀角度進行醫療服務價格改革，《試點方案》強調了“宏觀”、“總量”和“平衡”的視角。

首先，提出“對公立醫療機構醫療服務價格調整總量實行宏觀管理”和“建立健全價格調整總量的確定規則和指標體系”。具體而言，要“以區域內公立醫療機構醫療服務總費用為基數，綜合考慮地區經濟發展水平、醫藥總費用規模和結構醫保基金籌資運行、公立醫療機構運行成本和管理績效、患者跨區域流動、新業態發展等因素”，來“確定一定時期內公立醫療機構醫療服務價格調整的總金額”。

其次，如何“統籌平衡總量分配”？文件提出“地區間價格調整總量增速要快慢結合。……公立醫療機構間價格調整總量有保有壓，體現合理回報、激勵先進，反映各級各類公立醫療機構功能定位、服務特點，支持薄弱學科、基層醫療機構和中醫醫療服務發展，促進分級診療。”

（三）建立規范有序的價格分類形成機制

不同于既往的醫療服務價格規范管理，《試點方案》將醫療服務價格分為“通用型”和“復雜型”兩類：前者為“醫療機構普遍開展、服務均質化程度高的診察、護理、床位、部分中醫服務等列入通用型醫療服務目錄”，后者為“未列入通用型醫療服務目錄清單的復雜型醫療服務”。

與既往的政策相同的是兩類醫療服務均實行“政府指導價”，不同的是“制定通用型醫療服務政府指導價的統一基準，不同區域、不同層級的公立醫療機構可在一定范圍內浮動實施，促進通用型醫療服務規范化標準化和成本回收率均等化”、“未列入通用型醫療服務目錄清單的復雜型醫療服務，構建政府主導、醫院參與的價格形成機制，尊重醫院和醫生的專業性意見建議。公立醫療機構在成本核算基礎上按規則提出價格建議。各地集中受理，在價格調整總量和規則范圍內形成價格，嚴格控制偏離合理價格區間的過高價格，統一公布政府指導價”。

同時，提出了“嚴格控制公立醫療機構實行市場調節價的收費項目和費用所占比例，不超過全部醫療服務的10%”，可以理解為前面“價格管理總量調控機制”的目標之一。

（四）建立靈敏有度的價格動態調整機制

既往的各地醫療服務價格調整，一方面宏觀上政府部門往往十幾年調一次，使得醫療服務價格嚴重滯后于社會經濟和物價的發展；另一方面，醫療機構通過自主申報新增醫療服務項目的方式，使得部分醫療服務項目的數量和費用不斷增加，扭曲了整個醫療服務的價格結構。《試點方案》相比既往的項目價格管理政策，往前邁了一步，明確提出：

• 1.“通用型醫療服務項目價格參照收入和價格指數動態調整。通用型醫療服務項目基準價格參照城鎮單位就業人員平均工資、居民消費價格指數變化進行定期評估、動態調整。城鎮單位就業人員平均工資累計增幅達到觸發標準、居民消費價格指數低于一定水平的，按規則調整基準價格。”

• 2.“復雜型醫療服務項目價格經評估達標定期調整。建立健全調價綜合評估指標體系，將醫藥衛生費用增長、醫療服務收入結構、要素成本變化、藥品和醫用耗材費用占比、大型設備收入占比、醫務人員平均薪酬水平、醫保基金收支結余、患者自付水平、居民消費價格指數等指標列入評估范圍，明確動態調整的觸發標準和限制標準。定期開展調價評估，符合標準時集中啟動和受理公立醫療機構提出的價格建議。”

• 3.同時提出“建立醫療服務價格專項調整制度。”
  
  以項目收費為基礎的日本和中國臺灣地區，法律規定醫療服務和藥品價格每兩年調整一次，由于社會物價及藥品和耗材等市場變化迅速，在實踐中往往每年甚至一年兩次調整醫療服務和藥品耗材的價格。考慮到中國的藥品和耗材集采及醫保談判的頻率，以及社會物價和國民工資及收入的情況，建立根據社會消費和物價水平每年調整醫療服務價格的動態調整機制，應該是可行的。與此相關，建立反映市場變化的中國醫療服務價格指數，應該是一項基礎的工作。

（五）建立嚴密高效的價格監測考核機制

提出從“加強公立醫療機構價格和成本監測”、“做好醫療服務價格改革評估”、“實行公立醫療機構價格責任考核制度。”三個方面，做好醫療服務價格測考核機制。

《試點方案》的其他亮點

《試點方案》在“優化醫療服務價格管理權限配置”部分，明確提出“醫療服務價格項目實行國家和省兩級管理。醫療服務價格水平以設區的市屬地化管理為基礎，國家和省級醫療保障部門……對部分醫療服務的價格進行政策指導。”同時提出“減少和規范行政部門自由裁量權”、“建立調價公示制度”。

《試點方案》在相關的配套蓋著中提到了“深化公立醫院綜合改革”、“改進醫療行業綜合監管”、“完善公立醫療機構政府投入機制”、“規范非公立醫療機構價格”和“銜接醫療保障制度改革”。

在試點組織中，《試點方案》提出 “把黨的領導貫徹到試點全過程”、“初期在科學評估基礎上遴選5個城市……。有條件的省(自治區、直轄市)可組織設區的市參與試點”、“深入探索體制機制創新，力求有所突破，取得實效”等要求。提出“通過3至5年的試點，探索形成可復制可推廣的醫療服務價格改革經驗。到2025年，深化醫療服務價格改革試點經驗向全國推廣”的試點目標。

《試點方案》在“指導思想”部分指出：“堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導向、以醫療事業發展規律為遵循，建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制，堅持公立醫療機構公益屬性，建立合理補償機制，調動醫務人員積極性，促進醫療服務創新發展，提高醫療衛生為人民服務的質量和水平，控制人民群眾醫藥費用負擔，保障人民群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫療衛生服務。”

本文作者于保榮為對外經濟貿易大學保險學院教授

李珊珊｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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