20年前，張仁華剛剛到任醫(yī)院的總會計師時，很多人不明白醫(yī)院為什么要配備一個總會計師？總會計師在一家醫(yī)院能做什么的？這個問題一直延續(xù)到了今天。

為什么要有一個總會計師？

因為，我們的醫(yī)院除了是個治病救人的地方，還是一個營收幾十億的獨立經(jīng)濟單元。

與體量相當?shù)恼Ｆ髽I(yè)相比，公立醫(yī)院還需要面對另一大難題：醫(yī)院的公益性與收支平衡的企業(yè)屬性如何平衡？

體量大，難管理，又面臨著盈利還是公益的撕裂，長期以來，公立醫(yī)院，這種龐大經(jīng)濟體的運營一直是一項難題，也是一個迷局。

作為客戶的患者抱怨“看病貴”、“看病難”；作為員工的醫(yī)生抱怨“收入低”、“工作累”；而醫(yī)院本身，卻還會因經(jīng)營不善或者負債，甚至面臨倒閉。甚至，在一些院長口中，醫(yī)院的運營情況，也常常一言兩語解釋不清。錯綜復雜中，甚至說不清、道不明，醫(yī)院虧損的根本原因是什么……

長久的頑疾與困境需要一名“破壁人”，這便有了醫(yī)院總會計師，他們?nèi)缤F(xiàn)代企業(yè)中的CFO，是對醫(yī)院的規(guī)則最為了解的人。

做了近20年的公立醫(yī)院CFO，見證了中國公立醫(yī)院高速發(fā)展的20年。作為北京朝陽醫(yī)院前總會計師的張仁華，20年里，走訪了一千多家醫(yī)院，見證了北京朝陽醫(yī)院的營收從7億做到近50億，也看到了這些年醫(yī)院經(jīng)營的那些困境和門道。

以下是他的口述。

醫(yī)院太復雜，虧錢太容易，所以需要總會計師

我在朝陽醫(yī)院，做了20年的總會計師，見證了朝陽醫(yī)院的收入從7個億增長至50億，變成了一家集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的國家級三級甲等醫(yī)院。

這20年里，全國8800家公立醫(yī)院（不包括部隊和企業(yè)醫(yī)院），我走訪調(diào)研了上千家，走訪調(diào)研的過程中，最大的感受是：這兩年全國醫(yī)院的虧損越來越常見，運營也越來越艱難了。

效率上不來，成本控制不住，特別是材料成本，耗材用得很高，這是反映最多的問題。

在醫(yī)院收入增速趨緩，成本持續(xù)剛性增長的情況下，醫(yī)院管理者需要思考的,是如何建立現(xiàn)代醫(yī)院運營管理體系，促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

這便對一個專業(yè)的“總會計師”角色有了需求，要有一個人“用精確的數(shù)據(jù)作為證據(jù)，去影響決策者做決策”。

90年代末，相關(guān)部門要求醫(yī)院設(shè)立總會計師，便是因為當時發(fā)現(xiàn)，從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟后，醫(yī)院的發(fā)展有很多問題，突出的一點是，公益性越來越弱，經(jīng)營效益越來越差。

1992年，隨著市場化改革的推進，公立醫(yī)院開始嘗試現(xiàn)代企業(yè)制度的改革模式，大型公立醫(yī)院在“以工助醫(yī)，以副補醫(yī)”的政策影響下，積極創(chuàng)收，公立醫(yī)院的發(fā)展迎來了黃金十年。

但狂奔向前的公立醫(yī)院沒有意識到，或是，很少考慮運營成本，僅以創(chuàng)收為標準的涸澤而漁式的發(fā)展方式，導致醫(yī)院的收入增加了，利潤卻沒增長多少，反倒是醫(yī)療服務(wù)的市場滿意度、公益性、公平性在暗中有所下降。

相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)后，便開始要求衛(wèi)生機構(gòu)加強經(jīng)濟管理，改進核算辦法。

1998年，財政部、衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)院財務(wù)制度》第一次提出。

1999年，北京朝陽醫(yī)院決定公開招聘總會計師，希望能通過這個職位的設(shè)立，借鑒企業(yè)的成本管理方法，提高經(jīng)營效益。

2000年，我正式到北京朝陽醫(yī)院報到。這之前，我在北京市建委（北京市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會）下屬的一家企業(yè)里工作，擔任總會計師。

進入朝陽醫(yī)院后，我成了醫(yī)院的總會計師，同事一直叫張總，然而，我剛到朝陽醫(yī)院時，醫(yī)院里很多人卻都還不理解醫(yī)院總會計師是什么。沒有人理解這個職位，下面是財務(wù)科長，上面是財務(wù)院長，為什么還要一個總會計師？

第一次給醫(yī)院算總賬，4大項全面虧損

我做總會計師后做的第一個對醫(yī)院工作比較大的推進是醫(yī)院的成本核算。

那是到了2003年“非典”疫情之后，整個社會認識到了醫(yī)院的重要性，也了解了醫(yī)院的財政困境，財政希望來補貼醫(yī)院，但如何補，就需要知道醫(yī)院的情況如何，究竟虧了多少？

當時的中國公立醫(yī)院運營，就像迷局一樣，哪里虧本，需要政府補多少錢，很難說清楚。各家醫(yī)院院長也是霧里看花。然而，賬算不清楚，政府不知道補多少或補得過少，醫(yī)院可能就要通過多開藥等行為增加收入。

正是為了破解這一迷局，為財政差額補償提供依據(jù)，2003年，北京市衛(wèi)生局、財政局開始在市、區(qū)兩級醫(yī)療機構(gòu)推行成本核算工作。

2004年開始，北京朝陽醫(yī)院全成本核算項目試點，確定了可列支成本的項目包括直接或間接為醫(yī)院醫(yī)療活動提供的各種勞務(wù)報酬的人力成本，以及包括醫(yī)用設(shè)備成本、藥品成本、醫(yī)用器材成本、保障服務(wù)成本以及經(jīng)營費用等其他特殊支出的公用成本。

一核算下來發(fā)現(xiàn)虧損的項目很多。2006年，醫(yī)院共開展醫(yī)療服務(wù)項目2068項，若分科室統(tǒng)計則為4046項。按核算分析的6大項目類型統(tǒng)計，床位費、護理費、技術(shù)勞務(wù)費、診療費4大項全面虧損。

為了解決這種情況，我們開始以科室核算為突破口對成本和收益進行細化。堅持了66天，把核算單元細化到了286個，分布在99個科室里。

過去，醫(yī)院各科室往往只注重創(chuàng)收而不關(guān)心材料的消耗，此后科室的管理意識發(fā)生了轉(zhuǎn)變，開始關(guān)注成本。透析室和血液科主動聯(lián)系廠商了解鹽水、透析液、PICC管等物品的價格，把信息反饋給物資科室，由物資科室再擇優(yōu)選擇廠家，大幅節(jié)約了本科室和醫(yī)院的運營成本。

隨著時間推移，預算管理、成本管理、績效管理——都成了總會計師的事。當然醫(yī)療也不能出問題，所以還涉及到內(nèi)部控制制度建設(shè)，把這幾大塊內(nèi)容整合起來，這就是我的活。

總會計師，也是定績效的那個人

有人說，醫(yī)院總會計師制，只是在管理醫(yī)院的成本、預算，在“管錢”。我不認同，公立醫(yī)院要開源節(jié)流，“開源”和“節(jié)流”是兩手抓，這兩個方向需要各自發(fā)力。

我剛?cè)r，朝陽醫(yī)院的收入不多，只有7個億左右。在有限的成本里，一家大三家醫(yī)院怎么進行合理的績效管理？這很重要。

所以，在預算體系做完了以后，靠什么去實現(xiàn)？就是績效管理。

2007年，原衛(wèi)生部財務(wù)司發(fā)文，要求醫(yī)院成立績效辦公室，切斷科室經(jīng)濟收入指標與醫(yī)務(wù)人員考核之間的直接掛鉤關(guān)系，切斷醫(yī)務(wù)人員收入與處方、檢查、耗材等收入之間的直接掛鉤關(guān)系……形成一套以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種手術(shù)難易度、患者滿意度、醫(yī)藥費用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、臨床科研產(chǎn)出和教學質(zhì)量等核心指標為準的考評方式。

當時的院長王辰和我這個總會計師牽頭帶著醫(yī)院的中層干部，一共15個人，到北京密云的山溝里待了半個月，就研究績效體系。

當年８月，北京朝陽醫(yī)院作為第一家吃螃蟹的醫(yī)院，率先對醫(yī)院運行的成本和收入進行精細化管理。朝陽醫(yī)院的績效方案做得很有特色，也非常成功，對醫(yī)生的經(jīng)常加班想辦法進行補償，沒有違規(guī)，沒有跟收入掛鉤，而是跟工作量掛鉤，效果特別好。

我們以預算為導向，制定一個一定時期內(nèi)的總目標，將目標層層分解，兼顧科室和個體，各個科室也能夠因為績效成績的提高，獎金額度得到穩(wěn)步提升，各個級別的病例和手術(shù)能獲得多少獎勵，在績效體系里都非常明確。

簡單說，總會計師并不提供增加患者的辦法，只提供目標方向與相應的獎勵辦法。

在這個前提下，各個科室的醫(yī)生就會對照著自己的績效目標，也基于自己的學科專業(yè)和患者需求，充分的發(fā)揮主卦能動性去想辦法。

所以為什么要搞績效？就是要“開源”，充分調(diào)動醫(yī)生工作的積極性。但“開源”也得有患者，雖然朝陽醫(yī)院是全國知名的三甲醫(yī)院，不愁發(fā)展，但也不能坐享其成，原地踏步。坐在醫(yī)院里哪有病人？要出去義診、要下鄉(xiāng)，更應該走出去，知道哪里的患者有需求和困難。

當年，相比北京其他幾所三甲醫(yī)院，朝陽醫(yī)院的骨科還有待發(fā)展。大家都提的是積水潭的骨科和北醫(yī)三院的運動醫(yī)學，他們在全國很有名氣。朝陽醫(yī)院要發(fā)展骨科怎么辦？我們當時的骨科醫(yī)生就到青海玉樹去做義診，把患者帶回來做手術(shù)。

醫(yī)院的經(jīng)濟效率并不是簡單地表現(xiàn)為像企業(yè)那樣的利潤結(jié)余，而是和社會效益還有著很大的關(guān)系，同時也是醫(yī)院經(jīng)濟效益的充分體現(xiàn)，可以說，我們的骨科醫(yī)生去青海玉樹做的義診，既體現(xiàn)出了醫(yī)院的社會效益，也讓經(jīng)濟效益得以實現(xiàn)。

到退休前，醫(yī)院的收入已經(jīng)從我入職時的7個億增長到了近50億元。預算管理、成本管理、績效管理——總會計師“開源節(jié)流”都做好，醫(yī)院的運行效率提高，會非常快。

藥品零加成，如何做到收入不降反升？

2012年，北京推行醫(yī)藥分開改革，便是以朝陽醫(yī)院為試點，在北京、乃至全國，率先開始了取消藥品加成的改革。

從醫(yī)院的藥品有加成，到醫(yī)院的藥品零差率銷售，這意味著，醫(yī)院不能從賣藥再賺一分錢。

一夜之間，藥品從“醫(yī)院的收入”，變成了“醫(yī)院的成本”。藥品零加成在那些年頻頻被討論，但改革的第一棒落在朝陽醫(yī)院身上，毫無參照的經(jīng)驗，全院的員工還是很緊張。

藥品成為“成本”后，濫用藥物不僅給患者增加負擔，而且也給醫(yī)院的藥品存儲成本、運輸成本、管理成本，帶來了極大的負擔。對醫(yī)院的精細化管理提出了更高要求，對我們做的績效體系是一次特別重要的考驗。

醫(yī)院需減輕患者負擔、降低次均藥費、控制藥占比，實現(xiàn)合理檢查和施治。這就需要依靠醫(yī)院的成本管理系統(tǒng)，開展醫(yī)療項目和病種，按照臨床路徑的要求，制定相應的考核指標體系，這使醫(yī)院的經(jīng)營效率明顯提升，成本控制取得實效。

總會計師的職責之一，要把國家的許多政策把握好。比如說控費，明確規(guī)定醫(yī)院的藥占比不能超過30%，耗材費用不能超過20%，衛(wèi)生材料支出不能超過20%，次均費用增長10%，這些控費政策要把握好，這是國家規(guī)定的。在這些原則問題上，總會計師必須不能含糊。

規(guī)范醫(yī)生的合理用藥——成了必須做的一件事。

為了管好合理用藥，我做了一個獎勵激勵辦法。其中涉及到門診藥占比的3項指標，住院藥占比的3項指標。6項指標都完成，給科室、醫(yī)生獎勵多少獎金；沒有完成1項、2項、3項扣多少獎金。同時，還要配合臨床藥師、總藥技師做處方點評，干預前置審核。包括抗生素的管理，都在這一套的辦法里。

總之，不需要用的藥，堅決不用。

在重獎重罰之下，2012年，北京朝陽醫(yī)院的藥費成本有11.4個億，不到5年時間，每年下降幾千萬，到2017年，全院藥費下降至8.4個億。這些用藥的管理，在過去都是沒有的。藥品零差價，才有了一套嚴格的管理體系和激勵辦法。

所以，藥品零差價之后，朝陽醫(yī)院的收入并沒有減少，反而變多了。藥用得少了，醫(yī)院想辦法開展更多的適宜技術(shù)，體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值。比如中醫(yī)科，開展了中醫(yī)推拿理療的技術(shù)。技術(shù)的多做一點，藥少了一點，這對醫(yī)院就是一個結(jié)構(gòu)調(diào)整。

藥品零加成調(diào)結(jié)構(gòu)的過程用了1~2年時間，剛開始醫(yī)務(wù)人員不習慣，慢慢大家就理解了。不考慮財政撥款和績效獎金的增幅因素，醫(yī)院的毛利率由2012年的22%，上升至2013年的25.5%。

總會計師，如何破局？

20年的總會計師生涯，我深切地感到，公立醫(yī)院發(fā)展的幾個時期，每個時期財務(wù)工作都有相應的改變。

隨著公?醫(yī)療機構(gòu)的不斷發(fā)展，三級公?醫(yī)院，有的年平均收?達到??上百億，經(jīng)濟管理任務(wù)也愈加繁重。

與此同時，在醫(yī)保控費、藥品耗材零加成的大政策背景下，公立醫(yī)院正在調(diào)轉(zhuǎn)方向，諸多新政的推?也在影響醫(yī)院的收?結(jié)構(gòu)，對醫(yī)院財務(wù)的精細化管理挑戰(zhàn)也與?俱增。

現(xiàn)在，DRG開始了。醫(yī)院下一步的工作是，圍繞著醫(yī)保，把DRG、DIP作為工作重點，保證在醫(yī)保的錢允許情況下，把醫(yī)院做得更好一些。

現(xiàn)今，醫(yī)院的臨床技術(shù)、臨床服務(wù)水平往往都領(lǐng)先于醫(yī)院的管理水平。雖然醫(yī)院的管理者都在為推動醫(yī)院管理水平而努力，但不得不說，醫(yī)院、醫(yī)保以及行業(yè)管理的工具手段卻是滯后的。

經(jīng)營需要經(jīng)營自身的答案，這其中涉及的是千百萬個財務(wù)數(shù)字的反復計算與平衡、一個大目標在幾十個科室中的細項分解、對持續(xù)變化的國家政策始終不變的貫徹與執(zhí)行。

總會計師，便是中國公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)進一步明確、監(jiān)管不斷強化的產(chǎn)物，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理體系中那個“把精確的數(shù)據(jù)作為證據(jù)，去影響決策者做決策”的人。

然而，總會計師要真正完成工作，要獲得精確的數(shù)據(jù)，需要同事的支持；提議要能得到?jīng)Q策者的重視，需要決策者對醫(yī)院經(jīng)營的理解和智慧。兩者缺一不可。

但近幾年，在全國公立醫(yī)院走訪中，我發(fā)現(xiàn)，很多地方上的總會計師還存在名不正言不順的問題，主要的問題在于沒有總會計師這樣一個醫(yī)院管理層的席位。很多醫(yī)院的總會計師都是科長，相當于一個助理，基本沒有話語權(quán)。

直到現(xiàn)在，在衛(wèi)健委三令五申的要求設(shè)置之下，能執(zhí)行好的、讓總會計師真正發(fā)揮作用的醫(yī)院，在全國也不多?？倳嫀熤?，還要多久能在醫(yī)院里推行，讓醫(yī)院有像企業(yè)一樣、專業(yè)的經(jīng)濟管理運營能力，或許還需要一段時間。但這次疫情的沖擊，加速了公立醫(yī)院對精細化經(jīng)營的重視。

疫情后，我也收到了越來越多的邀請，去不同地方的醫(yī)院，給他們做培訓，第一課便是：醫(yī)院的成本核算。

李琳、方澍晨丨撰稿

李珊珊｜責編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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