2016年10月，《“健康中國2030”規劃綱要》正式發布，《綱要》確立了“以促進健康為中心”的“大健康觀”、“大衛生觀”。

2019年7月，國務院發布關于實施健康中國行動的意見，明確要求加快推動衛生健康工作理念、服務方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心。

如何實現這一轉變？現在已經有了可資借鑒的經驗——三明醫改。

習近平總書記今年3月在福建三明視察時指出，三明醫改經驗值得各地因地制宜借鑒。

今年5月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》，第一條便是進一步推廣三明市醫改經驗，加快推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。

9年前，三明市以整治流通領域虛高的藥品和耗材價格作為“先手棋”和突破口，整體推進醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”改革，在破解老百姓“看病難、看病貴”方面取得明顯成效，實現了醫院、醫生、患者、醫保基金多方共贏。

如何推進落實以人民健康為中心，從“治已病”轉向“治未病”？2017年以來，三明市在鞏固深化前階段醫改實踐的基礎上，以組建總醫院為載體，以實施醫保支付方式改革為切入點，全面建設緊密型醫共體，推動優質醫療資源下沉基層，進一步探索拓展了改革路徑。

整合縣鄉村三級醫療機構，組建總醫院

此前，與全國許多地區一樣，三明也存在醫療資源分布不均衡、醫療資源流動不順暢、就醫秩序不合理等問題。造成這種情況，主要有三方面原因：一是上級醫院不肯放，縣級醫院與鄉鎮衛生院隸屬不同，法人不同，但功能趨同，上下醫療機構爭人才、搶病源，各自為戰；二是下級醫院接不住，作為山區地市，三明超過60%的常住人口分布在鄉（鎮）村，但基層醫療資源卻相對匱乏，基層群眾難以享受公平可及的公共醫療衛生服務；三是就醫群眾往上擠，受總體醫療資源布局和群眾就高不就低的就醫觀念影響，導致城市大醫院人滿為患、一床難求，基層醫療機構卻門可羅雀、設備閑置。

△圖片來自視覺中國

考慮到首先要解決的是過度醫療和如何實現分級診療、資源下沉等問題，結合多數縣域規模小、人口少等現狀，三明市通過深入調研，把縣鄉村三級醫療機構進行整合，構建橫向到邊、縱向到底、步調一致的醫療服務體系。

2017年，三明市以縣醫院為龍頭（整合每個縣的綜合醫院和中醫院，實行一套班子兩塊牌子），將縣域內所有縣、鄉、村公立醫療機構整合為一體，建成一個利益共享、責任共擔的緊密型縣域醫共體，也即總醫院；鄉鎮衛生院作為總醫院分院，由總醫院全面接管；各分院在行政村設立公辦衛生所，實現鄉村醫療服務一體化。在市區，由市級醫療機構（三明市第一醫院）牽頭，對市區內鄉鎮衛生院和社區衛生機構進行整合，組建緊密型醫共體。

在運行機制方面，實現人力資源、醫療業務、財務制度、績效考核、資源配置、集中采購、信息化建設、醫保預付等八個方面統一管理。

2017年底，三明全市12個縣（市、區）全部建成總醫院，形成總醫院、分院（鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心）、基層衛生站（村衛生所或社區衛生服務站）三級一體化衛生健康服務網絡，從而打破了條塊分割、各自為陣、惡性競爭局面”。

以沙縣區總醫院為例，2017年7月，沙縣總醫院掛牌成立，由2家縣級醫院、12個鄉鎮分院和128個延伸公辦村衛生所組成，縣鄉村人財物事統一管理，總醫院管分院，分院管村衛生所。責任共擔、利益共享。

沙縣區總醫院黨委書記萬小英介紹，為了構建有序就醫格局，該院建立高年資醫師定期駐鄉駐村制度，在醫共體內部多點執業，推動醫療資源、醫學人才、疾病病種“三下沉”，讓老百姓在家門口享受到優質醫療服務。同時，將需要長期康復的住院患者下轉分院，將病情控制不滿意患者及時上轉總院，去年共向上轉診2430人，下轉隨訪管理11676人，全區基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的57.4%。

據了解，2020年三明基層診療量已達到總診療量的57.36%，比2016年增長16.8%。三明市醫保局局長徐志鑾表示，“小病在村（社區），康復回村（社區）”的診療機制正在漸漸形成。

改革醫保支付方式

根據美國著名經濟學家、諾貝爾經濟學獎得主弗里德曼的“花錢辦事模型”，在花自己的錢辦自己的事、花別人的錢辦自己的事、花自己的錢辦別人的事、花別人的錢辦別人的事這四種情形中，從資金節約和辦事效果的角度，第一種效益最佳，第四種最差。

某種程度上，醫療機構的診療服務，就類似于上述模型中的第四種：花別人錢（醫保和患者自費）辦別人事（為患者治病），這樣勢必會出現看病難、看病貴等問題。

三明市通過“打包”的設計，把醫保支付方式變成了“花自己的錢辦自己的事”。

△圖片來自視覺中國

一是縣域醫保基金打包支付。改變過去根據醫療服務量撥付醫保資金做法，對每個醫共體實行醫保基金“總額包干、超支不補、結余留用”。每年年初給每個縣總醫院確定醫保包干總額，明確健康促進經費可從醫療機構的成本中列支。如果醫共體疾病預防做得好，群眾看病少，醫保有結余，可以納入醫務性收入，用于薪酬分配和健康促進。相反，群眾看病多，醫保超支，就需要醫院自身承擔。這樣就將醫保控費的外在壓力轉化為醫院節約成本提高效能的內生動力，從而建立起一套醫院不看病、不開藥，做好疾病預防也能獲得收入的內在激勵機制，引導醫療服務從“治已病為中心”轉向“以健康為中心”。

二是實施按疾病診斷相關分組打包收付費。徐志鑾介紹，如果醫院治療按疾病診斷相關分組目錄內的疾病超過打包收付費的標準，醫院要自行承擔。例如治療闌尾炎，打包收付費8000元，醫保報銷70%即5600元，患者支付2400元，如果醫院治療不規范，費用超過8000元，就需要醫院自行承擔。2018年，三明市正式實施C-DRG打包收付費制度。2020年，全市按疾病診斷相關分組結算占比81.58%，節約醫療費用6970.69萬元。

促進醫防協同融合

過去，三明市疾控機構弱化，疾控機構與醫院各自為政，治療與預防業務脫節。2017年以來，三明市堅持預防為主的方針，把醫防協同融合作為鞏固醫改第三階段的重要舉措，持續推動總醫院、公共衛生機構、疾控機構改革，逐步建立起疾病預防、醫療救治、健康管理三位一體的醫防協同融合服務新模式。

在組建總醫院過程中，各總醫院設立公共衛生科，承擔起公共衛生服務職責。縣、鄉、村三級公共衛生業務實現連貫、銜接。從2020年起，公立醫院內從事預防醫學的公共衛生醫師與同級別醫生享受同等待遇，進一步穩定了醫院疾控隊伍。

公共衛生機構、疾控機構與醫療機構也實現橫向協同。各縣總醫院牽頭設立“醫防融合辦公室”，總醫院、疾控機構分別派駐人員到醫防融合辦公室，統一調度總醫院、各基層分院和疾控機構、婦幼保健院、精神衛生等醫療機構相關人員，協同推進醫防融合。

此外，三明市還融合公共衛生、街道社區等人員，對轄區內居民健康狀況開展網格化全面摸排。對慢病實行“分區、分級、分類、分標”和積分制管理，落實家庭醫生簽約履約服務。

為適應疾病譜變化，三明市以高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙和肺結核為突破口，設立慢性病一體化管理績效考核獎勵資金，大力推動危險因素早發現、早干預和慢病患者早治療、早管理，對已確診的六類慢性病患者免費提供39種基本藥物，累計供藥123.05萬人次、2404.7萬元。

據悉，截至2020年底，三明市高血壓、Ⅱ型糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核患者規范管理率分別達83.02%、82.48%、90.25%、99.68%，重大慢性病過早死亡率從2017年的13.05%降至11.68%。

今年7月6日，國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委員會在三明市召開新聞發布會，介紹推廣三明醫改經驗等有關情況。國家衛生健康委體改司司長許樹強表示，三明醫改從實際出發，大膽實踐、勇于創新，打出了一套適合三明實際情況的醫改組合拳，也為各地因地制宜推廣積累了非常好的經驗。

參考資料：

國務院醫改領導小組秘書處、國家衛生健康委員會介紹推廣三明醫改經驗等有關情況，國家衛健委官網；

一場醫改阻擊戰的“絕地反擊”——東南小城三明的醫改“突圍” ，新華社；

三明醫改的惠民密碼，中國青年報；

“敢為天下先”的三明醫改，三明日報