10月初，深陷債務(wù)危機(jī)的河南省省立醫(yī)院，終于尋得救星，被鄭大一附院接管，成為附屬的航空港院區(qū)。

而沉寂7年、對(duì)醫(yī)院規(guī)模一直避而不談的鄭大一附院，則通過(guò)此次“鯨吞”刷新了全球醫(yī)院的規(guī)模紀(jì)錄：開放床位將達(dá)到1.2萬(wàn)張。

這座無(wú)法按下休止鍵的超級(jí)醫(yī)院，亦成為中部省份大醫(yī)院的縮影。

從地理經(jīng)濟(jì)的概念講，中國(guó)中部地區(qū)包括山西、河南、安徽、湖北、江西、湖南六個(gè)相鄰的省份。結(jié)合看醫(yī)界發(fā)布的《2021中國(guó)醫(yī)院床位規(guī)模100強(qiáng)榜》來(lái)看，全國(guó)大于3000張床位的79家醫(yī)院中，在“公雞”雞腹上毗鄰的5個(gè)省——河南、湖北、湖南、安徽、江西——就占有25家，占全國(guó)的31.6%。其中包括榜首的鄭大一附院。

對(duì)應(yīng)的，北京、上海無(wú)一家醫(yī)院上榜。

相形之下，執(zhí)中國(guó)醫(yī)學(xué)界之牛耳的北京協(xié)和醫(yī)院，只有床位2000余張，未能“挺進(jìn)”百?gòu)?qiáng)名單。

在排名前50的醫(yī)院中，湖北有6家醫(yī)院上榜，僅武漢市便云集4所超級(jí)醫(yī)院，其中3家床位數(shù)超過(guò)5千張。

毗鄰的湖南也不甘示弱，共4家醫(yī)院上榜，長(zhǎng)沙獨(dú)擁3家。此外，河南、四川、安徽、黑龍江各有3所醫(yī)院入圍。

拋卻床位數(shù)，醫(yī)院規(guī)模的另一大指標(biāo)是手術(shù)量，中部醫(yī)院這一數(shù)值同樣高得驚人。

醫(yī)學(xué)界公布的《2021中國(guó)綜合醫(yī)院手術(shù)量排行榜》顯示，河南省在前5占據(jù)2席。

盡管受疫情影響，鄭大一附院2020年手術(shù)量仍高達(dá)28萬(wàn)臺(tái)，盤踞首位；河南省人民醫(yī)院為16萬(wàn)臺(tái)，位列第四。此外，安徽省雙子星——安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院則躍進(jìn)前十。

和床位數(shù)類似，在手術(shù)量榜單的前十名中，沒有一家醫(yī)院來(lái)自醫(yī)療資源集中的北上廣地區(qū)。

那么，經(jīng)濟(jì)中游、地處中部的省份，緣何陷入規(guī)模崇拜，“造院沖動(dòng)”如此強(qiáng)烈？

最后一道防線

要試圖搞清“為什么中部地區(qū)如今超大醫(yī)院密集”，需要到十幾年前尋找原因。至少，要回到2009年新醫(yī)改的開端，那也正是“中部地區(qū)醫(yī)療幾乎沒有存在感”的時(shí)代。

在任何一個(gè)群體里，被遺忘常常是“中等生”的宿命。中部省份恰恰是這群中等生?！案卟怀?、低不就、發(fā)展慢半拍，存在感很弱”，這是很長(zhǎng)一段時(shí)間對(duì)中部省份的評(píng)價(jià)。

延伸到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，中部省份的“弱存在感”，也是如此。

2009年新醫(yī)改開啟，次年，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所首次發(fā)布復(fù)旦版《中國(guó)醫(yī)院排行榜》，這一榜單在日后成為評(píng)價(jià)中國(guó)醫(yī)院綜合實(shí)力的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。

在排行榜首次公布的醫(yī)院50強(qiáng)榜單中，僅有3家來(lái)自中部地區(qū)、2家來(lái)自西部地區(qū)，其余45家均在東部沿海和北上廣地區(qū)。

隨著全民醫(yī)療保障制度逐步完善，老百姓的醫(yī)療支付能力與就醫(yī)需求雙雙提升，到醫(yī)院看病的人多了起來(lái)。2010年全國(guó)診療人次增長(zhǎng)6%，2011年增長(zhǎng)11%，2012年增長(zhǎng)達(dá)到了13%。

諷刺的是，增加的患者并非一定會(huì)留在省內(nèi)，民眾選擇用腳投票。

一線城市的大型公立醫(yī)院幾乎獨(dú)攬了高水平專家、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、準(zhǔn)確精湛的技術(shù)。為了看得好病，成千上萬(wàn)的病人涌入北京、上海等地的知名大醫(yī)院。發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院里，天天上演著“看病難”：優(yōu)質(zhì)專家的門診掛號(hào)難，在大醫(yī)院住院難，在大城市做手術(shù)排隊(duì)難。

地方省份的省級(jí)醫(yī)院流量并未出現(xiàn)暴漲?！爸械壬鷤儭钡慕箲]更重了。

從某種意義上說(shuō)，省會(huì)城市的大醫(yī)院，是把病人留在本省的最后一道防線。地方政府和公立醫(yī)療系統(tǒng)希望抵御省內(nèi)患者外流，形成省內(nèi)的區(qū)域醫(yī)療高峰圈。

“無(wú)論是華西醫(yī)院、鄭大一附院，還是湖南、湖北的省級(jí)醫(yī)院，其功能定位都是守住省內(nèi)的最后一道醫(yī)療防線。”國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹說(shuō)，在各省內(nèi)，省政府的目標(biāo)是建成一個(gè)省內(nèi)的醫(yī)療中心，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往承擔(dān)著需要解決省內(nèi)99%、甚至100%醫(yī)療問(wèn)題，這是很高的要求。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不夠，優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才欠缺，優(yōu)質(zhì)學(xué)科建設(shè)有限——種種條件限制下，中部想在短時(shí)間內(nèi)想實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療水平的飛躍并不現(xiàn)實(shí)，不斷流出的病人亦不會(huì)選擇等待。

于是，中部地區(qū)普遍選擇了：把省內(nèi)的能力較強(qiáng)的醫(yī)院，先變大，再做強(qiáng)。

為什么是中部？

“先做大，再做強(qiáng)”，是中國(guó)的醫(yī)療體系在轉(zhuǎn)型時(shí)期的產(chǎn)物。

從自身能力而言，西部經(jīng)濟(jì)能力有限，東部省份醫(yī)院水平普遍較高，中部最能實(shí)現(xiàn)聚集醫(yī)療資源。

“當(dāng)時(shí)的情況是，西部想建但是沒有資源，東部資源豐富不允許建，中部資源不足但建設(shè)意愿強(qiáng)?！?黃二丹直言，中部省份的大醫(yī)院擴(kuò)張大多集中在十二五、十三五初期，“能看到一條明確“由大到強(qiáng)”的發(fā)展路徑?！?/span>

這種“能力”甚至不可復(fù)制，需要“天時(shí)、地利、人和”。

“天時(shí)”是中央層面多年構(gòu)筑的全民醫(yī)保統(tǒng)籌的發(fā)展。

一方面，從2000年起，全民醫(yī)保經(jīng)歷了建立職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城市居民醫(yī)保的建設(shè)后，日漸強(qiáng)大，在2009年新醫(yī)改后，醫(yī)保統(tǒng)籌資金快速增長(zhǎng)，公民支付能力增強(qiáng)；

另一方面，政府對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入也在大幅增長(zhǎng)。

對(duì)省級(jí)的大醫(yī)院而言，利用先天的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，他們能得到更多的醫(yī)保資金。一位醫(yī)改領(lǐng)域的研究者曾提到，一個(gè)中部的省會(huì)城市，擁有數(shù)百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但全市醫(yī)保資金的60%，都流向了其中三家大型三甲醫(yī)院。

“地利”，自然來(lái)自于地方政府的支持——這其中包括財(cái)政、用地、規(guī)劃等全方位的扶持。

為了將病人留在本省，中部各省逐年加大財(cái)政投入。中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院一項(xiàng)研究顯示，以湖北省為例，2008 年，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出為95.08 億元；到2017年，政府用于醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出為614．6億元。剔除通貨膨脹和匯率變動(dòng)的影響，湖北省2017年的公共衛(wèi)生支出總額是2008年的6．5倍，年均增長(zhǎng)71.8%。

“像湖北、湖南一些規(guī)模宏大的醫(yī)院，很多是在各省的‘十三五規(guī)劃’期間做出來(lái)的。這期間醫(yī)院大幅擴(kuò)張，銀行愿意貸款，社會(huì)資本涌入，省市政府或國(guó)家配套的資金充裕?！被莺赆t(yī)療管理集團(tuán)副總經(jīng)理連波告訴八點(diǎn)健聞。

不僅如此，對(duì)于地方政府來(lái)說(shuō)，常用的拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的方法是投資。而健康服務(wù)業(yè)，是最具朝陽(yáng)狀態(tài)的產(chǎn)業(yè)。2008年，中央決定投資拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)時(shí)，各省就把公立醫(yī)院的投資作為重要一項(xiàng)。因?yàn)檫@既可以完成投資任務(wù)，同時(shí)又是民生工作的一大亮點(diǎn)。

甚至，在2004年提出《中部崛起計(jì)劃》后，中部省份的省會(huì)城市進(jìn)行新區(qū)建設(shè)，一所新建的省級(jí)龍頭醫(yī)院分院，是城市新區(qū)的高質(zhì)量醫(yī)療配套設(shè)施。

“人和”——?jiǎng)t是中部各省的人口紅利，加之基層地區(qū)薄弱的醫(yī)療條件，二者共同孕育出的一個(gè)潛在發(fā)展空間。

中部省份多平原，人口密度大，基層醫(yī)療能力薄弱，老百姓的信任感普遍偏低；而且，隨著高鐵的快速發(fā)展，交通的便利加快了地市居民奔向省級(jí)醫(yī)院的速度……這些條件交織在一起，給大型省級(jí)醫(yī)院從地市級(jí)“虹吸”病人，帶來(lái)了巨大的空間。

甚至，在鄭大一附院剛剛擴(kuò)張的早年，因其從地市級(jí)虹吸了大量的病人，曾被詬病為“全球最大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，但依然擋不住其營(yíng)收以每年10億元的增速上漲。

如今，擴(kuò)建后的多家中部醫(yī)院已如雷貫耳：鄭大一附院，湖南湘雅，湖北同濟(jì)和湖北協(xié)和。從能力和規(guī)模，在省內(nèi)穩(wěn)居龍頭地位，在全國(guó)一流享有一席之地。

在復(fù)旦版《2019年中國(guó)醫(yī)院排行榜》前100強(qiáng)中，中部省份的醫(yī)院已有13家。這個(gè)數(shù)量雖然在全國(guó)來(lái)說(shuō)并不顯著，但至少中部地區(qū)超越了自己。武漢同濟(jì)、武漢協(xié)和、湖南湘雅、鄭大一附院、湘雅附二，躋身實(shí)力榜的前20。

一位學(xué)者告訴“八點(diǎn)健聞”：這些最先擴(kuò)建大醫(yī)院的省份，恰恰抓住了時(shí)代的發(fā)展規(guī)律?！跋茸龃?，再做強(qiáng)”這套在機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)中并不成立的發(fā)展邏輯，在當(dāng)時(shí)恰恰是行得通的。

時(shí)代限定款

“先做大，后做強(qiáng)”，一眼看上去像拍腦袋的魯莽決定。但面對(duì)現(xiàn)實(shí)，對(duì)于當(dāng)時(shí)中部省份的省級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，“先做大”是唯一的出口。

至少，這是決策者權(quán)衡后，性價(jià)比最高的選擇。

對(duì)醫(yī)院而言，發(fā)展無(wú)非兩條路——挖潛和擴(kuò)增。

對(duì)北京、上海的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，囿于城市用地受限、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院云集、城市規(guī)劃嚴(yán)格，“擴(kuò)增”已無(wú)可能，“挖掘潛力”是唯一的選擇。國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員黃二丹告訴八點(diǎn)健聞，“當(dāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)醫(yī)院夠多時(shí)，醫(yī)院能夠聚焦資源，把規(guī)模不大的醫(yī)院建得更好?！?/span>

通過(guò)高質(zhì)量發(fā)展和提高院內(nèi)資源使用效率，“在一些頂尖醫(yī)院里，一張病床的床均業(yè)務(wù)收入，一年能達(dá)到200萬(wàn)元以上?！?/span>

因此，在十幾年前，當(dāng)醫(yī)療界爭(zhēng)論“醫(yī)院要大還是要強(qiáng)”的問(wèn)題時(shí)，在存量空間進(jìn)一步精耕細(xì)作是當(dāng)時(shí)主流觀點(diǎn)。即使現(xiàn)在已經(jīng)成為全國(guó)知名大三甲醫(yī)院的華西醫(yī)院，在擴(kuò)張后也遭受過(guò)鋪天蓋地的質(zhì)疑。華西醫(yī)院2007年床位數(shù)由1400張?jiān)鲋?300張后，曾被人詬病是“全球單點(diǎn)規(guī)模最大的單體醫(yī)院”。

國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員李衛(wèi)平告訴八點(diǎn)健聞，因?yàn)楫?dāng)時(shí)控制床位規(guī)模，認(rèn)為一味變大并不理性，時(shí)任原衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)曾在會(huì)上批評(píng)“華西大醫(yī)院規(guī)模”的現(xiàn)象，但2008年汶川地震時(shí)，華西醫(yī)院一夜間成為震中救治的中流砥柱，開展大量的外科手術(shù)，救治傷員無(wú)數(shù)。

此后，對(duì)華西規(guī)模的爭(zhēng)論，也微妙落幕。借助大體量和多床位，震后的華西醫(yī)院一路高速發(fā)展，直至成為全國(guó)知名大三甲醫(yī)院，甚至在三級(jí)公立醫(yī)院“國(guó)考”的績(jī)效考核排名第二。

華西的“快速造夢(mèng)”，最先敲醒的是鄭大一附院。2008年，鄭大一附院原來(lái)的1860張床位，擴(kuò)展到了3155張，住院病人數(shù)增加了46%。

兩家省級(jí)醫(yī)院“先變大，再做強(qiáng)”的“曲線救國(guó)”方式，喚醒了很多一度想靠“深挖潛力”卻無(wú)果而終的省醫(yī)院，他們意識(shí)到，發(fā)達(dá)地區(qū)頂級(jí)醫(yī)院的“床均每年收入達(dá)200萬(wàn)”這樣的樣板對(duì)他們行不通。

擴(kuò)增，一時(shí)間成了從地方政府到各大醫(yī)院共同的目標(biāo)。

相較于挖潛，擴(kuò)增就相對(duì)容易多了。而且，當(dāng)醫(yī)院擴(kuò)增的需求跟地方發(fā)展需求相匹配時(shí)，醫(yī)院不僅能得政策支持，還能得到財(cái)政對(duì)基建、設(shè)備的投入。而且，重要醫(yī)院的改擴(kuò)建，也通常也會(huì)寫進(jìn)當(dāng)?shù)氐恼?guī)劃。

多年的擴(kuò)增之后，中部的醫(yī)療資源形成了一個(gè)怪圈。

我們可以看兩組數(shù)據(jù)：

從“DT財(cái)經(jīng)”統(tǒng)計(jì)的地圖來(lái)看，2018年，各地區(qū)的千人均醫(yī)師數(shù)（簡(jiǎn)稱“千人醫(yī)”）形成了“華北>華東>東北>西北>華中>西南>華南”的鏈條，中部地區(qū)處于洼地，醫(yī)生供給明顯不足。

有趣的是，各地區(qū)的千人均床位數(shù)則呈現(xiàn)相反趨勢(shì)，在全國(guó)主要城市千人均床位數(shù)的排名中，前8位都是來(lái)自中部或西部的省會(huì)城市，鄭州、長(zhǎng)沙、昆明分別位列前三，烏魯木齊、太原、成都、武漢和西寧緊隨其后。

2018年各地區(qū)的千人均醫(yī)師數(shù)（上）與2018年各地千人均床位數(shù)（下）

圖片來(lái)源：DT財(cái)經(jīng)

廣州艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)認(rèn)為，中部地區(qū)的數(shù)據(jù)反差很好理解?！斑@好比大班教學(xué)與小班教學(xué)的區(qū)別。教師數(shù)量比較缺乏的地區(qū)，傾向于辦大學(xué)校，以輻射更多學(xué)生。醫(yī)院建設(shè)的邏輯也是如此?！?/span>

醫(yī)生成為炙手可熱的醫(yī)療資源，中部各省則開啟了“人才大戰(zhàn)”。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向“八點(diǎn)健聞”表示，人才招募是醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模的核心。河南省曾開出高薪在全國(guó)范圍內(nèi)招聘醫(yī)生。而當(dāng)?shù)刂t(yī)學(xué)院較多的省份，同樣會(huì)想盡一切辦法留住醫(yī)生。這是一場(chǎng)省級(jí)醫(yī)院與北上廣醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。

內(nèi)卷焦慮下的“投資饑渴癥”

微妙的是，中部省份醫(yī)院的這種擴(kuò)張，到中央層面其實(shí)并不贊成。

2009年，新醫(yī)改帶來(lái)的不僅是醫(yī)保系統(tǒng)，同時(shí)中國(guó)新一輪醫(yī)改的標(biāo)桿性文件——《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中也明確要求“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)?！薄?/span>

在支持醫(yī)院變大的這件事上，總有兩股力量在拉扯——中央下文禁止，地方步履不停。

且不論超大規(guī)模帶來(lái)的管理混亂、邊際產(chǎn)出效率低下等問(wèn)題，公立醫(yī)院持續(xù)非理性的擴(kuò)張，已將基層患者虹吸殆盡。而上窄下寬、健康的醫(yī)療體系，也被扭曲成了畸形的倒金字塔狀。

黃二丹認(rèn)為，在十二五、十三五初期，縣市一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)能力還沒來(lái)得及提高，省級(jí)醫(yī)院快速的擴(kuò)張，解決了老百姓的健康需求，避免跨省就醫(yī)。“雖然一旦超大醫(yī)院建立起來(lái)，地市級(jí)醫(yī)院的發(fā)展都受到巨大的壓力，不利于整個(gè)區(qū)域的資源有效布置，但在當(dāng)時(shí)，的確能夠形成一個(gè)區(qū)域的醫(yī)療高峰。”

“到底孰優(yōu)孰劣，仁者見仁，智者見智?！钡S二丹也馬上指出，“現(xiàn)階段再繼續(xù)擴(kuò)張，就算不是末班車，也已經(jīng)錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)，不合時(shí)宜了。”

盡管國(guó)家多年間頻繁發(fā)文，要求“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模”，仍然難以阻擋巨大的擴(kuò)張慣性。

單體大規(guī)模醫(yī)院受限，院長(zhǎng)們便紛紛選擇分院擴(kuò)張的形式。

后疫情時(shí)代，新一輪的醫(yī)院擴(kuò)張潮再次涌來(lái)。據(jù)八點(diǎn)健聞此前不完全統(tǒng)計(jì)，2020年以來(lái)，全國(guó)范圍內(nèi)有近20個(gè)地區(qū)，102家三甲公立醫(yī)院開啟了分院建設(shè)潮，新增床位數(shù)12.8萬(wàn)，投資金額高達(dá)1800億。

其中，安徽斥資70億建安徽省立醫(yī)院濱湖院區(qū)；河南省要求未來(lái)五年新增162所三級(jí)公立醫(yī)院；西安市規(guī)劃新增床位數(shù)一萬(wàn)六千余張，幾乎是西安市現(xiàn)有床位總數(shù)的1.5倍……

一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)曾向八點(diǎn)健聞袒露，一旦聽到別的醫(yī)院床位擴(kuò)大，自己如果不動(dòng)，就顯得落后。“大家一直有一種競(jìng)賽、互相比的壓力?！?/span>

問(wèn)題在于，醫(yī)保統(tǒng)籌資金快速增長(zhǎng)的年代已然不再，靠砸錢擴(kuò)建來(lái)復(fù)刻下一個(gè)“華西醫(yī)院”、“鄭大一附院”，會(huì)不會(huì)是一種奢望？

“如果醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)張，可能會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。一是將周圍市、縣醫(yī)院資源全部吸干，二是醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)不佳，三是醫(yī)保資金崩盤。在醫(yī)保提升統(tǒng)籌層級(jí)實(shí)行總額控制的背景下，醫(yī)保沒有錢支付，提供再多服務(wù)也沒有用。我覺得在總額控制下還走規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展思路是不合時(shí)宜的?！秉S二丹說(shuō)。

參考文獻(xiàn)：

《中國(guó)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率及其影響因素研究———以中部六省為例》，中國(guó)財(cái)政科學(xué)研究院，周子超

《我國(guó)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的制度環(huán)境分析》，《中國(guó)醫(yī)院管理》，羅力

《我國(guó)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)及控制策略研究》，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，張濤，羅昊宇，張華玲

《財(cái)政視角下的醫(yī)改問(wèn)題研究》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院出版社，朱恒鵬 昝馨等

《中國(guó)式超級(jí)醫(yī)院：黑洞、抽水機(jī)和最大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院》，八點(diǎn)健聞

李琳、史晨瑾｜撰稿

徐卓君丨責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

尊重原創(chuàng)版權(quán)，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載，侵權(quán)責(zé)任自負(fù)