距離全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)正式投入使用，還有一個(gè)半月的時(shí)間。

自2020年9月，國家醫(yī)保局明確提出“到2021年底全國醫(yī)保信息平臺(tái)將初步建成”后，各省市紛紛將這一工作提上日程。今年7月，國家醫(yī)保局副局長施子海在全國醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)培訓(xùn)班上再次強(qiáng)調(diào)：“務(wù)必要加快建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)度，堅(jiān)決在年內(nèi)完成平臺(tái)全部上線任務(wù)。”

對于全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)已經(jīng)投入使用的部分省市，長期困擾醫(yī)保部門的諸多難題都將得到有效解決：統(tǒng)一醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)、整合醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，通過智能大數(shù)據(jù)進(jìn)行決策分析，以此優(yōu)化醫(yī)保基金的配置，提升醫(yī)保服務(wù)能力和服務(wù)水平，增進(jìn)廣大參保人的幸福感。

△圖片來自視覺中國

在這最后的關(guān)鍵“沖刺期”里，保質(zhì)保量地完成醫(yī)保信息系統(tǒng)上線，成為部分地方醫(yī)保局的重要任務(wù)。

智能醫(yī)保系統(tǒng)，打擊騙保的重要抓手

10月8日，公安部在新聞發(fā)布會(huì)上公布一起離奇的醫(yī)院騙保案件。最終，案件抓獲犯罪嫌疑人47名，涉案金額高達(dá)1100萬元。這起明目張膽、又隱秘運(yùn)作將近3年的騙保案，并非個(gè)例。

2020年，國家醫(yī)保局共針對62萬家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，存在問題的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共40.07萬家，比例高達(dá)65%，解除醫(yī)保協(xié)議6008家，處罰5000多家，追回的基金數(shù)量達(dá)到223.11億元。

國家醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”、“救命錢”，欺詐騙保行為持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，不僅嚴(yán)重危害國家醫(yī)保基金安全，也造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，讓公眾利益蒙受損失。

一直以來，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管都是深化醫(yī)保改革的頭等大事。

從部門設(shè)置來看，2018年，國家醫(yī)療保障局從原來的社保局中分離出來，成為單獨(dú)部門。國家醫(yī)療保障局單獨(dú)成立后做的第一件事情，就是重建醫(yī)療保障體系的信息系統(tǒng)。

此后，《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》等文件的陸續(xù)發(fā)布，不僅明確了引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督管理，也要求各地根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識(shí)庫，提升智能監(jiān)控效能。

但是，由于傳統(tǒng)的醫(yī)保風(fēng)控主要是基于現(xiàn)行制度的規(guī)則引擎，還存在著諸多問題，例如在多場景、多數(shù)據(jù)源等情形下，模型就很難和多個(gè)醫(yī)院都實(shí)現(xiàn)匹配，或因各醫(yī)院所擁有的數(shù)據(jù)量參差不齊及樣本數(shù)量有限，風(fēng)控系統(tǒng)的應(yīng)用效果大打折扣。

同時(shí)，風(fēng)控系統(tǒng)過往對醫(yī)療領(lǐng)域的知識(shí)點(diǎn)也缺少全面收集。數(shù)據(jù)維度多元化，需要針對冒名頂替、虛假病歷、違規(guī)用藥等不同場景進(jìn)行模型的設(shè)計(jì)，輸出關(guān)鍵值。

△圖片來自視覺中國

今年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》，以醫(yī)療保障制度改革為核心的新一輪醫(yī)療支付改革拉開序幕。

其中，如何利用人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，解決醫(yī)保風(fēng)控中“監(jiān)管智能精細(xì)化及全流程化”、“動(dòng)態(tài)監(jiān)測實(shí)時(shí)化”等問題，成為了克服原先醫(yī)保管理因特征數(shù)據(jù)有限、大規(guī)模計(jì)算平臺(tái)及手段缺乏等的核心關(guān)鍵。

要做醫(yī)保信息系統(tǒng)，先做好底層數(shù)據(jù)治理

醫(yī)保基金監(jiān)管問題等屬于“上層建筑”，只有通盤性的信息化“基礎(chǔ)設(shè)施”才能改變這一局面。

然而，醫(yī)療行業(yè)的信息孤島現(xiàn)象由來已久，打破不同醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)系統(tǒng)相互獨(dú)立的格局，完成從各地離散建設(shè)到全國統(tǒng)一布局的轉(zhuǎn)變頗為不易。國內(nèi)從事醫(yī)療信息化的廠商眾多，約有600多家，以區(qū)域性供應(yīng)商為主。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)條線多、流程復(fù)雜，數(shù)據(jù)隱私安全性要求高，加之醫(yī)療政策變動(dòng)頻繁，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療信息化廠商之間以長期合作為主。

因此，在醫(yī)保信息系統(tǒng)落地的過程中，各省市醫(yī)保局都提出了自己的要求：系統(tǒng)上線既要滿足功能、也要特別注重性能，同時(shí)還要完成醫(yī)保體系內(nèi)友商業(yè)務(wù)系統(tǒng)銜接、外部系統(tǒng)對接、兩定驗(yàn)收、數(shù)據(jù)保障等功能。

以目前業(yè)內(nèi)具有代表性的廠商平安醫(yī)療健康管理股份有限公司（以下簡稱“平安醫(yī)保科技”）為例，自2016年成立至今，平安醫(yī)保科技始終致力于通過先進(jìn)數(shù)字技術(shù)與科學(xué)運(yùn)營手段，在平安集團(tuán)數(shù)字化變革的戰(zhàn)略引領(lǐng)下，打造智慧醫(yī)保一體化解決方案，賦能國內(nèi)各級醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

據(jù)悉，在2018年國家醫(yī)保局成立之前，平安醫(yī)保科技已經(jīng)為200多個(gè)城市上線了醫(yī)保智能控費(fèi)系統(tǒng)，其中80個(gè)城市已經(jīng)完成智能監(jiān)管業(yè)務(wù)閉環(huán)（即審核出違規(guī)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、人工復(fù)核、稽核、扣費(fèi)成功）。

△圖片來自視覺中國

平安醫(yī)保科技相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，從目前已經(jīng)實(shí)施的20多個(gè)省平臺(tái)和諸多DRG、DIP項(xiàng)目來看，客戶提出的需求主要分為三類：

一、數(shù)據(jù)需求：以往的系統(tǒng)往往存在數(shù)據(jù)孤島的問題，對于新系統(tǒng)平臺(tái)，客戶對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、一致性，以及報(bào)表的多樣性都提出了更高的要求；

二、系統(tǒng)業(yè)務(wù)：以往，醫(yī)保各業(yè)務(wù)科室或是沒有系統(tǒng)，或是有各自獨(dú)立的子系統(tǒng)。在建設(shè)統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)過程中，過往業(yè)務(wù)系統(tǒng)如何利用、歷史數(shù)據(jù)如何幫助業(yè)務(wù)科室做研判都是客戶關(guān)注的地方；

三、運(yùn)營服務(wù)：在信息化系統(tǒng)建設(shè)完成后，如何更好發(fā)揮系統(tǒng)的作用，也是客戶面臨的問題，因此客戶會(huì)提出運(yùn)營服務(wù)方面的需求。

圍繞上述的三點(diǎn)需求，平安醫(yī)保科技提供的整體解決方案是“系統(tǒng)+運(yùn)營+服務(wù)”一體化解決方案，從頂層設(shè)計(jì)開始，解決項(xiàng)目實(shí)施遇到的問題。

首先，通過數(shù)據(jù)中臺(tái)統(tǒng)一數(shù)據(jù)、統(tǒng)一口徑、統(tǒng)一處理、統(tǒng)一歸集、統(tǒng)一分析，再通過自定義報(bào)表工具提供靈活的數(shù)據(jù)支撐服務(wù)；其次，在產(chǎn)品功能上，按照標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施和個(gè)性化改造支撐具體項(xiàng)目。

平安醫(yī)保科技相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，產(chǎn)品功能是基于業(yè)務(wù)場景閉環(huán)設(shè)計(jì)的，從發(fā)現(xiàn)問題、到分析問題、再到提出解決方案形成閉環(huán)。其中，運(yùn)行監(jiān)測系統(tǒng)能夠基于規(guī)律找異常；宏觀決策系統(tǒng)能夠基于歷史找規(guī)律；而智能監(jiān)管系統(tǒng)能夠基于專業(yè)的智能審核引擎，結(jié)合平安強(qiáng)大的醫(yī)療數(shù)據(jù)知識(shí)庫，提供基金使用風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管能力。

舉個(gè)例子，系統(tǒng)在日常工作中，運(yùn)行監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測分析基金當(dāng)前運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)并預(yù)警了某項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)（例如“老百姓負(fù)擔(dān)加重”），這時(shí)宏觀決策系統(tǒng)啟動(dòng)政策仿真模擬功能，基于往年歷史數(shù)據(jù)，模擬出最符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的政策調(diào)整建議（例如“調(diào)整參保人待遇結(jié)構(gòu)”）。

最后，平安醫(yī)保科技基于信息化建設(shè)為醫(yī)保管理提供持續(xù)、有效的支撐服務(wù)，在信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，持續(xù)提供包括精算分析、運(yùn)營審核、政策調(diào)整、分組優(yōu)化等專業(yè)服務(wù)，賦能各級醫(yī)保局。

從平安醫(yī)保科技的例子中可以看出，保證一個(gè)醫(yī)保信息系統(tǒng)真實(shí)有效，要做到幾個(gè)關(guān)鍵詞：統(tǒng)一規(guī)劃、閉環(huán)設(shè)計(jì)、持續(xù)服務(wù)。省市級的醫(yī)保信息化建設(shè)需求是一項(xiàng)極大的工程，需要對全局問題的把握、對各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程的深刻理解、穩(wěn)定的售前、售中、售后團(tuán)隊(duì)以及團(tuán)隊(duì)所帶來的高標(biāo)準(zhǔn)交付、強(qiáng)技術(shù)能力。

從“信陽模式”出發(fā)，厘清建設(shè)思路

今年8月20日，國家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)顯示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已在58個(gè)地市落地應(yīng)用，有效覆蓋4.9萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、7.1萬家定點(diǎn)零售藥店，為2.7億參保人提供醫(yī)保服務(wù)。時(shí)近年關(guān)，各省市正在緊鑼密鼓推進(jìn)項(xiàng)目建設(shè)，其中也可以借鑒一些地方樣板的建設(shè)思路。

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以河南省信陽市為例，信陽市作為河南省智能監(jiān)控建設(shè)唯一示范點(diǎn)城市，經(jīng)過近兩年的全力推進(jìn)、精細(xì)實(shí)施，示范點(diǎn)創(chuàng)建工作取得明顯成效。2020年9月，信陽市醫(yī)保局引入第三方合作力量，由平安醫(yī)保科技協(xié)助參與智能監(jiān)管項(xiàng)目建設(shè)，主要分為三個(gè)部分：

一是實(shí)現(xiàn)事后審核全覆蓋。項(xiàng)目組對事后審核子系統(tǒng)功能與規(guī)則進(jìn)行全面升級優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)5大類（醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)、三目錄依從性、合理用藥、診療服務(wù)規(guī)則、檢驗(yàn)檢查規(guī)則）、44條規(guī)則和9542條明細(xì)的充分應(yīng)用。據(jù)介紹，現(xiàn)已全部覆蓋統(tǒng)籌基金支付的2841家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診慢病管理，并實(shí)現(xiàn)在線查看結(jié)算明細(xì)單、醫(yī)囑、病案、手術(shù)、檢驗(yàn)檢查等信息，整個(gè)審核過程與醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成線上互動(dòng)反饋。

二是建立智能監(jiān)管知識(shí)體系。智能監(jiān)管系統(tǒng)包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、審核規(guī)則、典型案例、醫(yī)保政策4大基礎(chǔ)知識(shí)庫。醫(yī)學(xué)知識(shí)庫涵蓋了臨床診斷、手術(shù)操作、診療項(xiàng)目、藥品知識(shí)、醫(yī)用材料、臨床路徑等，共有70多萬條知識(shí)庫信息；審核規(guī)則庫支持規(guī)則可拖拽、組件化配置，檢查人員根據(jù)需要自行設(shè)置，已在現(xiàn)場突檢時(shí)發(fā)揮即時(shí)性效應(yīng)；典型案例庫匯聚審核稽核典型案例，實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)共享；醫(yī)保政策庫支持對政策基礎(chǔ)信息的維護(hù)，通過結(jié)構(gòu)化解讀為規(guī)則制定提供政策依據(jù)。

三是進(jìn)銷存監(jiān)管接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)。對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品入庫信息、損耗信息、庫存信息、銷售數(shù)據(jù)進(jìn)行接入，持續(xù)獲取HIS系統(tǒng)的進(jìn)銷存上傳數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)掌握藥品耗材信息，通過醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品耗材在流通過程中的串換、虛記等疑點(diǎn)問題，有效杜絕公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛增醫(yī)療成本、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保等行為，并為下一步招采數(shù)據(jù)的比對預(yù)留接口。截至2020年7月，進(jìn)銷存數(shù)據(jù)已上傳30萬余條。

2020年，信陽市醫(yī)保局以基金監(jiān)管規(guī)范年為切入點(diǎn)，全市共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1115家，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)督檢查的100%全覆蓋，涉及違規(guī)資金7557.17萬元。這些數(shù)據(jù)和成效的背后，是信陽市醫(yī)保基金監(jiān)管智能監(jiān)控項(xiàng)目組不斷在探索中創(chuàng)新，找到了具有“信陽特色”的監(jiān)管模式。

對助力“信陽模式”的第三方合作方——平安醫(yī)保科技而言，與地方省市的合作，也進(jìn)一步幫助科技公司積累更多的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，提高的整體服務(wù)能力與信任度。據(jù)了解，截至2021年10月，平安醫(yī)保科技在全國醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中，成功中標(biāo)25個(gè)省級平臺(tái)系統(tǒng)承建項(xiàng)目，并助力山東、云南、青海、海南、廣東、貴州、新疆、西藏、安徽、黑龍江、陜西等20個(gè)省級平臺(tái)項(xiàng)目順利上線（含試運(yùn)行）。

醫(yī)保管理需要積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保基金的精細(xì)化管理，也需要以平安醫(yī)保科技為代表的智慧科技公司，利用自身的技術(shù)能力，幫助更多地方醫(yī)保局解決醫(yī)保基金精益管理、服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用雙控平衡等支付制度改革所帶來的新的管理問題，助力醫(yī)保改革不斷推進(jìn)。