從單體擴張的“超級醫院”，到跨省建設大分院，三甲醫院的“大分院”時代正在悄然到來。

同為優質醫療資源輸出，這場大分院的熱潮與醫聯體式的大發展有何區別？一家家跨區、跨省的大分院，究竟是一種“加盟”還是“連鎖”？建分院，究竟是基層對優質資源的渴求催生的擴張，還是大三甲們跑馬圈地，如何避免下一輪的壟斷？

曾參與過上海市優質醫療資源下沉，市區大三甲在上海五大新城分院落地規劃的原上海申康醫院發展中心主任，復旦大學醫院管理研究所所長高解春以上海市的經驗為例，對這些問題的解讀如下。

八點健聞：現在醫院為什么開始大規模建分院了？

高解春：要知道，到今天為止，你去看美國的best hospital，也就是1000-2000個床位，不會超過2000個床位。而就在當年，中國就已經有了4000多個床位的大醫院。

我當時告訴肖教授，我們有4000個床位的醫院，他就開了個玩笑，“這是上帝管的醫院。”

肖教授又問，中國為什么要把一個醫院做成4000個床位的醫院，讓老百姓從四面八方到這個大醫院來看病，而不是做4個1000個床位的醫院，把這些醫院做得同質化，讓東南西北的老百姓都能就近看病呢？

這些話是2006年的，現在一轉身15年過去了，中國醫院的發展單體最大的近1萬多張床位了，4000-5000個床位的單體也越來越多。國家感覺到了這些問題，所以就提出了高質量發展。

公立醫院的規劃要達到讓老百姓公平、可及的均衡配置，這就是我們今天希望解決的問題，而這些問題帶來了我們對醫院高質量發展的要求。

八點健聞：那就是說，辦分院是公立醫院高質量發展的一部分？

高解春：因為優質資源缺乏，我們仍然希望優質資源去擴容，但擴容的方法，也就是醫院的發展模式，要由過去的單體規模發展變成輻射發展。

新院區就是輻射發展。輻射發展有兩個目的，第一個目的是解決優質資源擴容，第二個目的是均衡發展。用優質資源擴容和醫療資源均衡配置，來替代原來單體規模發展導致的不均衡，現在全國各地，像杭州、南京等等，都在這么做。

當然，均衡發展這方面，上海比較早的意識到了。當時的政府就注意到，老百姓需要跑到市中心才能看病，近郊一個三甲醫院都沒有，市區里面三甲醫院林立，互相惡性競爭。

2009年上海就開始從政府層面嘗試解決這個問題，啟動上海市郊三級醫院“5+3+1”工程（下稱“5+3+1”）。當時的政府就明確提出，上海的所有大醫院，在市區內原則上一個床位都不增加，如果要增加，審批的門檻提得很高，從而不讓它輕易增加。然后，市政府出錢在新區和郊區蓋醫院，指定著名附屬醫院過去，人財物都交給你管理。所以，在當時就出現了一大批，比如第六人民醫院的臨港分院、瑞金的嘉定北院、華山的寶山北院、仁濟的浦江南院等等。

輻射發展之后，要實現均衡，第二個重點就是“同質化”，就是分院里同樣的醫生用同樣的標準、同樣的方案，由同樣的醫院進行管理。從醫院文化到治療水平，尤其是診療標準、診斷技術設備，全都是同質的，這一點很重要。

八點健聞：但對于建分院這件事情，有段時間國家并不是特別支持？

高解春：國家一直反對建一些簡單的分院，上海過去也反對，反對的主要是那種掛牌的、托管的，以收取費用和擴張為主要目的的分院。給你掛個名，象征性地去給醫生查查房、上上課，院長也不是總院派的，這就是過去所謂的集團托管模式。某種意義上，這是大醫院規模擴張為主要目的，以醫院收取管理費為主要形式。

但現在的分院，要求同質化管理。最重要的是，在國家統一規劃下，而不是像過去那樣你倆“哥倆好”，你們就變成分院了，那沒有任何意義。

根據醫療資源配置的要求，由政府統一規劃之后發展新的分院，取代了過去隨意的以大醫院的擴展和收取管理費為主要目的和主要形式的那種分院。這是我們鼓勵的，也是新的醫療服務體系中的新的發展模式。

八點健聞：同質化發展要怎么做？

高解春：我們反復強調了一定要統籌，有三個要點。

首先，統一的人才共享。我們叫優質資源擴展，優質資源中最主要的就是人，要讓總院最好的醫生到分院去手術，首先是優質人才的共享，在分院和總院的柔性流動，這是第一個。

第二，就是診療統一化、規范的統一化，要把總院的診療規范帶到分院去，包括醫生的診療習慣、診療文化、診療技術乃至診療設備等等。

第三，流程標識也要統一化，這樣的話才能達到真正的同質化。

最后一個很關鍵。既然是一個集團，就會帶來一些集團特有的新的問題和要求，比如說，資產統一采購，藥品統一采購。統一之后，規模效應才能體現，成本可以攤低。后勤服務社會化也要統一規劃。信息化一體，比如所有影像可以互傳等。統一，才能達到優質資源共享。

集團化是橫向資源整合，醫聯體是縱向資源整合。前者是一個大醫院發展出同樣的大醫院，后者是一個大醫院帶若干小醫院。橫向資源整合是以同質化為核心，縱向資源整合，是以資源共享為主要模式。

而現在，國家要求遠端輸出，就是國家醫學中心、區域醫療中心，比如，上海的醫院去安徽省幫建兒童醫院，中山醫院到福建成立分院，瑞金醫院去海南籌建研究型醫院等。一院多區已經出現了新的趨勢，那就是跨省。

八點健聞：今年6月剛剛公布的“高質量發展意見”也在鼓勵跨省一院多區。

高解春：過去我們把醫院體系分成一級、二級、三級，現在正變化為國家醫學中心、區域醫療中心，以及省級醫療高地，再下面就是城市醫療集團。

這里的城市指的是地級市，城市醫療集團強調的是一體化和連續性，類似上海一個區里所有的二級醫院和一級醫院做成一個集團，居民在這里從健康到生病，相關的問題都由這個集團管理，這就是醫療診治、預防和健康管理一體化，具有連續性。這里另一個特點是慢病管理，你一旦診斷為慢性病，就有醫生上門幫你管住，這些應該是這類醫院做的事情。

而二級醫院本身的特點就是應該以城市化醫院集團，以連續化、一體化和慢病管理為自己的主要責任。還有康復養老，這都是二級醫院合適做的部分。這樣，老百姓要看疑難雜癥，可以去大醫院，但現在，大家都不想去做缺的部分，大家搶著做疑難雜癥，這是不對的。最近，我認為城市醫院集團和農村醫共體這兩塊仍然做得不夠好，方向已經明確了，但是典型太少，推廣太慢。

八點健聞：我們了解到，目前大家對建分院的疑問之一就是，分院和總院是什么關系，從屬還是獨立，甚至，要不要獨立法人？

高解春：首先一定要是總院和分院，它的資產是清晰的，關系是明確的。

這里面有兩種，一種是獨立法人，比如上海的這些分院，“5+3+1”政策剛出的時候，用的就是獨立法人，同一法人代表。

當時考慮，如果分得太清楚，是幫別人做的，母體醫院的支持性就不會太高，不愿意把優質的專家引過來。但是，如果讓他們完全放一塊兒，有一個擔心也是對的，全世界都有這樣的擔心，就是會不會導致壟斷的問題？這是一對矛盾。

當然，上海有那么多家醫院，每個醫院也就1~2個分院，加在一起，上海變成了10個集團，實際上就不會造成壟斷了。實踐證明，要解決壟斷問題，只要在同一區域里面有多個集團，保證一定的良性競爭，就可以。

從2019年開始，上海又把這些獨立法人歸進來了，變成了統一法人，更有利于統一領導。

但這也帶來了新問題，如果統一法人的話，新的醫院各方面比總院還是有一定差距的，醫院效率和產出會被“攤薄”（稀釋），遇到國考，數據不會漂亮。不管是科研產出，還是醫療效率，難度系數等等都會有很大影響，總院的數據就被分院拉下來了。

在這個問題上，院長們原來也沒有想得特別清楚，開始的時候院長們希望統一法人，好管理嘛，結果法人統一了，國考一來，后悔了。

總的來說，統一法人和獨立法人各有利弊，它們應該是適用于不同的發展階段，要有一個過渡。目前，我個人還是主張，獨立法人、統一的法人代表，這種模式可能更好。

同一法人代表保持著同質化標準，高質量發展到一定程度。要完成了同質化以后再考慮統一發展，等到分院完全成熟的時候，你再把它們變成一個。到統一法人的時候也就意味著分院已經完全達到了同質化的標準，我們利用分院實現醫療資源均衡配置的目標也就達到了。

李珊珊｜撰稿

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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