自2019年國家醫(yī)保談判常態(tài)化開啟以來，一年一度的“靈魂砍價”總能搶占各大媒體的頭條版面。

一方面，這是事關(guān)老百姓切身利益的大事好事，另一方面，談判藥品的降價幅度之大，往往也超乎想象。以剛結(jié)束不久的2021年醫(yī)保談判為例，共有94個藥品談判成功，其中目錄外品種67個，平均降幅超過60%。

從需求端來說，醫(yī)保談判能夠大幅降低藥品價格，減少醫(yī)保基金支出和患者的自費負(fù)擔(dān)。比如2021年的醫(yī)保談判，每年大約可以為患者減負(fù)超過300億元。

但從供給端來看，藥品價格大幅下降無疑壓縮了藥企的利潤空間。國談藥品大多是近年剛剛上市的新藥，成本回收期短。去年新調(diào)入目錄的67個藥品中，更有27個是“當(dāng)年上市當(dāng)年入保”。

如何在惠及患者的前提下，保證這些創(chuàng)新藥企，尤其是本土創(chuàng)新藥企的可持續(xù)發(fā)展，是醫(yī)藥圈頗為關(guān)注的話題。

“國家基本醫(yī)保目錄談判和續(xù)約制度的作用毋庸置疑，但在當(dāng)前形勢下，亟需做出進(jìn)一步的調(diào)整優(yōu)化。只有這樣，才能保障供需平衡發(fā)展，實現(xiàn)擴(kuò)大創(chuàng)新藥可及性的共同目標(biāo)。”全國政協(xié)委員，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院副院長朱同玉表示，這也正是他今年準(zhǔn)備帶上全國兩會的提案之一。

本土創(chuàng)新藥之殤

國家層面開啟醫(yī)保目錄談判起始于2016年，已經(jīng)連續(xù)開展了6年。在這6年里，無論是談判藥品的數(shù)量還是降價幅度，都有了很大的提高。尤其是2018年國家醫(yī)保局成立并主導(dǎo)醫(yī)保談判以來，大量新近上市的抗癌藥、孤兒藥通過談判被納入醫(yī)保目錄。

朱同玉表示，一年一度的醫(yī)保目錄談判，為創(chuàng)新藥品獲得專家評審認(rèn)可、縮短市場準(zhǔn)入周期創(chuàng)造了有利條件，同時極大提高了患者用藥的可及性和可負(fù)擔(dān)性，這些都值得肯定。但是，談判持續(xù)、大幅的降價對于新生的本土創(chuàng)新企業(yè)而言，也帶來了一定的壓力。

以近幾年最火的抗癌藥PD-1為例。在國際上，PD-1的年治療費用多在50萬-100萬。2019年，中國本土創(chuàng)新藥企信達(dá)生物的PD-1憑借價格優(yōu)勢，首次通過談判進(jìn)入醫(yī)保，將年治療費用拉低至10萬左右。此后兩年，恒瑞、君實、百濟(jì)三家的PD-1也順利進(jìn)入醫(yī)保，并各自擴(kuò)大了適應(yīng)癥，年治療費用最低降至4萬。

巨大的價格降幅雖然成功逼退了外資藥企，但也導(dǎo)致了國內(nèi)pd-1市值規(guī)模的急劇萎縮。由于在醫(yī)保談判中的競爭過于激烈，中國PD-1市場規(guī)模已經(jīng)由之前預(yù)計的1000億縮水至200億，“談不進(jìn)是損失，談進(jìn)了也是損失”，朱同玉總結(jié)道，他曾經(jīng)聽一位國內(nèi)研發(fā)PD-1企業(yè)的負(fù)責(zé)人說過，公司已經(jīng)達(dá)成共識，PD-1在中國肯定虧本，盈利的唯一可能在歐美市場。

不止是競爭激烈的me-too藥物在降價，就連世界級的“first-in-class”新藥也逃不過被“靈魂砍價”的命運。榮昌生物研發(fā)的維迪西妥單抗是國內(nèi)首款抗體偶聯(lián)藥物，于去年6月在國內(nèi)上市，單支售價13500元。去年年底，維迪西妥單抗以每支3800元的價格進(jìn)入醫(yī)保，降幅達(dá)到72%。談判結(jié)果公布后，榮昌生物股價大跌，并在隨后的兩個月時間里股價腰斬。

“本土創(chuàng)新藥在醫(yī)保談判中是存在先天弱勢的。對于first-in-class的本土新藥，醫(yī)保談判時有不高于30萬的隱形紅線。如果不是first-in-class，醫(yī)保目錄中已經(jīng)有了同類的外資藥品，那么作為后進(jìn)者，談判時的價格自然也會被壓得更低一些。”朱同玉表示。

另一個容易被忽視的降價因素是新增適應(yīng)癥。朱同玉說，在準(zhǔn)備這份提案的過程中，他參加了一場關(guān)于創(chuàng)新藥企的閉門會。會上，一名藥企負(fù)責(zé)人的發(fā)言給他留下了深刻的印象。這家藥企在醫(yī)保續(xù)約時，申報增加一個新的適應(yīng)癥，這個適應(yīng)癥很小，全國患者人數(shù)不超過1000例。但在談判專家的引導(dǎo)下，企業(yè)還是接受了10%以上的二次降價。

“原本目錄內(nèi)藥品可申報新增適應(yīng)癥是對患者非常有益的舉措，但是按照目前的規(guī)定，凡新增適應(yīng)癥的藥品無論患者人數(shù)多少都要重新談判，而重新談判就意味著二次降價。這對于企業(yè)繼續(xù)投入新適應(yīng)癥的研發(fā)造成了消極影響，打擊了企業(yè)持續(xù)研發(fā)創(chuàng)新的積極性。”

降價引發(fā)的創(chuàng)新困局

本土創(chuàng)新藥的大幅降價會引發(fā)什么連鎖反應(yīng)？

朱同玉認(rèn)為，首當(dāng)其沖的就是外界對國內(nèi)創(chuàng)新藥行業(yè)的預(yù)期。中國的創(chuàng)新藥企，大多是靠資本投出來的，對風(fēng)險極為敏感，一旦在后期銷售上無法完成指標(biāo)，盈利預(yù)期減弱，很可能會引發(fā)資本市場的連鎖反應(yīng)，將來想要出海就更難上加難。

國內(nèi)一家PD-1企業(yè)的銷售負(fù)責(zé)人證實了朱同玉的判斷。他告訴八點健聞，公司的PD-1產(chǎn)品上市之初，他每次見投資人的氣氛都很愉快，大家滿面春風(fēng)，暢想這個市場的廣闊前景。但到了第二年，形勢就急轉(zhuǎn)直下，投資人的臉色變得難看起來，只關(guān)心能夠賣多少錢。最近的一次匯報，投資人直接甩下一句，還能不能干，不能干就換人。

但誰都知道，換人并不能解決問題。根據(jù)德勤連續(xù)12年發(fā)布的《醫(yī)藥創(chuàng)新回報率評價》，2021年創(chuàng)新藥管線到上市前的平均成本為20億美元，而創(chuàng)新藥的平均預(yù)期峰值銷售額為5.21億美元。如果剔除新冠疫苗的影響，這一數(shù)字僅為3.55億美元。

朱同玉說，他了解過本土創(chuàng)新藥企的研發(fā)成本。對于一款“first-in-class”的藥物，前期研發(fā)成本普遍在10億美金之上，在國外單單入組一個臨床試驗患者的成本就是10萬美金起，增加一個適應(yīng)癥的成本3億美金，只有這樣的成本投入才有可能為中國砸出一個世界級的創(chuàng)新藥，但即便藥物研發(fā)成功，順利上市，從對應(yīng)的資本回報來看，依然很難獲利。

“一二級市場的倒掛，讓生物醫(yī)藥的投資在過去半年內(nèi)發(fā)生了轉(zhuǎn)向，原來很積極，現(xiàn)在大家對藥物的投入非常小心。尤其是榮昌生物降價72%進(jìn)醫(yī)保這個案例，這是中國僅有的幾款真正意義上的創(chuàng)新藥之一，但上市才半年，就有那么大的價格降幅，對于中國創(chuàng)新藥的未來是不利的。”

事實上，這樣的弊端已經(jīng)開始顯現(xiàn)。由于醫(yī)保準(zhǔn)入對first-in-class缺乏足夠的支持，大量的國內(nèi)藥企并不熱衷于此，而是把精力放在風(fēng)險更小、投入更少的me-too藥物，造成國內(nèi)創(chuàng)新藥的高度同質(zhì)化。據(jù)統(tǒng)計，僅在PD-1和PD-L1賽道，從2019年9月到2020年9月的一年間，中國報批臨床申請就有500多項，是日本同期的10倍以上。

既要惠民，也要產(chǎn)業(yè)

“十四五”規(guī)劃為中國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)勾畫了全新藍(lán)圖——醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)營業(yè)收入、利潤總額年均增速8%以上；全行業(yè)研發(fā)投入年均增長10%以上; 培育一批世界知名品牌；形成一批研發(fā)生產(chǎn)全球化布局、國際銷售比重高的大型制藥公司。

朱同玉認(rèn)為，想要完成這樣的目標(biāo)，中國的制藥企業(yè)是主體，需要堅定地把資源投入到真正有技術(shù)含量且臨床需求大的研發(fā)管線中，做出更多更好的原創(chuàng)性藥物。但另一方面，新時期醫(yī)改政策的制定實施，也需要與“十四五”確立的創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)規(guī)劃目標(biāo)進(jìn)一步匹配。尤其在對于產(chǎn)業(yè)影響最大的國家基本醫(yī)保目錄談判和續(xù)約制度上，亟需平衡好醫(yī)保控費和產(chǎn)業(yè)發(fā)展之間的關(guān)系。

為此，他今年帶來了名為《關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保目錄談判制度，扶持本土創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)的建議》的提案，并提出了三點具體建議。

一是在醫(yī)保目錄談判中給予本土創(chuàng)新藥品價格優(yōu)待。朱同玉認(rèn)為，對于first-in-class或療效有突破的本土創(chuàng)新藥，在進(jìn)醫(yī)保目錄時，不宜設(shè)置價格紅線、造成過大降幅，而應(yīng)該給予一定溢價空間。中國創(chuàng)新藥企起步晚，與歷經(jīng)百年發(fā)展的跨國藥企差距巨大，必須在有限的資本投入、后發(fā)的市場劣勢、稀缺的人才和技術(shù)資源之間左支右拙。盡管國家層面對創(chuàng)新藥企有一些扶持，但主要集中在藥品上市前，在決定藥品的定價的醫(yī)保目錄準(zhǔn)入環(huán)節(jié)，還存在政策斷層。

“過往幾年的醫(yī)保談判，國產(chǎn)一線創(chuàng)新藥的涌入，和進(jìn)口藥品有效競爭，才大幅拉低了創(chuàng)新藥的整體價格。著眼未來十年，為了使本土創(chuàng)新藥積極發(fā)揮競爭作用，必須從當(dāng)前就做足扶持工作，保障本土藥企合理的收入利潤和研發(fā)投入，拉近與跨國藥企的距離。”朱同玉補充道。

二是同一作用機(jī)制的藥品，后進(jìn)醫(yī)保者與已在目錄內(nèi)產(chǎn)品應(yīng)保持基本一致的價格。國內(nèi)創(chuàng)新藥大多是從2019年后開始參與醫(yī)保目錄談判，與醫(yī)保目錄內(nèi)的同類外資藥品存在1-3年的時差，這種客觀差距導(dǎo)致了本土藥企必須拿出更低的價格，才有可能入選。朱同玉建議，醫(yī)保談判時，應(yīng)該提倡本土創(chuàng)新藥保持與目錄內(nèi)同類藥品一致的價格，公平競爭。

△2021談判國產(chǎn)藥品與目錄內(nèi)同類進(jìn)口藥品比價

三是明確新增適應(yīng)癥藥品的定價規(guī)則，與續(xù)約產(chǎn)品享有無差別待遇。從過去幾年的醫(yī)保續(xù)約談判結(jié)果來看，大部分續(xù)約品種都在新增適應(yīng)癥的情況下持續(xù)降價。2021年，有11個談判目錄內(nèi)的西藥新增了適應(yīng)癥，未來這一現(xiàn)象還會越來越普遍，“新增適應(yīng)癥必砍價”的現(xiàn)狀需要得到改變。

△2021醫(yī)保談判西藥新增適應(yīng)癥情況

朱同玉建議，參照首次談判明確的價量協(xié)議約定作為續(xù)約價格調(diào)整的原則，令新增適應(yīng)癥藥品與跟續(xù)約產(chǎn)品享有無差別待遇。對于新增適應(yīng)癥可酌情在醫(yī)保基金支出的預(yù)期范圍內(nèi)，予以原價或較小降幅直接納入醫(yī)保目錄。