作為醫療行為記錄的重要載體，病案一直是醫療質量管理類數據信息的主要來源，也是各臨床專業開展科研工作工作的基礎，其重要性自然不言而喻。但在實際之中，醫生、醫院不重視；人才培養體系缺失；人才缺口龐大等問題，使得病案這一重要文書的質量管理，仍是各醫院尚處于持續建設的重要任務。

近日，國家衛生健康委員會發布了《病案管理質量控制指標（2021年版）》及相關解讀，時隔多年，再次將病案問題納入重要管理任務，與2016年的病案首頁質量管理不同，本次將質量控制延伸至全病歷。本次文件之中共書寫了27個計算公式，涵蓋了人力資源配置指標、病歷書寫時效性指標、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質量指標五個方面，嘗試以科學、規范的質量控制體系建設，推動病案質量的有效提升，發揮病案在衛生健康大數據的更大作用。

文件發布后，動脈網與百度靈醫智惠、惠每科技等從事病案質控應用開發的企業以及多位行業專家一起針對政策進行了探討，將整個政策的分析結果書寫為三個方面：

一、政策對于病案質控的意義；

二、詳解27條病案管理質量控制指標 ；

三、多維度行業影響。

通過三個方面，我們希望能夠剖析政策對于醫院、行業的推進作用，理解這一市場的潛在價值。

政策對于病案質控的意義

談及醫療大數據與信息化，最常被人詬病的，是醫療機構間、醫院內的信息孤島問題。多年來，研究人員一直嘗試在孤島間修建通道，但總是越過了一個坎，又遇上一條溝。畢竟，醫療信息的碎片化與隱私問題，導致研究者很難通過單一指標打開全局的解決之道。

但在眾多數據載體中，病案數據卻是一個可能打破數據孤島問題的存在。自21世紀初開始，國家就已經要求各個醫院上報病案室數據，后續流入國內的HIMSS評級，近年來火熱的三級公立醫院績效考核也均將病案首頁質量納入考核。因此，無論在哪一家醫院，病案首頁的編碼、核心字段、ID要求都是一模一樣的。因此，病案首頁的數據是最完備，也最值得信賴的數據源。

不過，即便是最完備最值得信賴的病案首頁數據，也存在不容忽視的弊病。DRG推行后，病案在醫院中的角色發生了劇變。起初的病案僅是醫院醫療行為的載體，而如今卻承載了醫保結算憑證的重任，成為了決定醫院運營成本及收入的核心因素。

這時人們才發現，很多醫院的病案首頁數據并不合理，評判醫療質量的基礎參數不合理，計算出的結果自然也不合理，過去文字的傳承變成了今日經營的風險。因此，病案首頁的數據質量必須被規范，而要規范病案首頁的質量，就必須從病案本身的質量下手。

因此，從本次發布的文件中我們可以發現，過去的政策更多是對病案首頁進行要求與限制，而這一政策明確指定了病案的質量標準，甚至對病案錄入的時效性進行了要求。諸多指標下，國家規范醫療質量的決心可見一斑。

當然，國家衛健委此番政策下，DRG的推行能夠收獲積極影響，但更重要的，是在將醫療健康大數據的發展作為國家戰略的大背景下，找到解決醫療大數據不規范、高成本、低價值問題的方法，進而將經驗驅動轉化為數據驅動，以洞察醫療體系的問題，并找到解決之道。

不過要詳細分析未來病案質控帶來的變化，我們還需對每一條病案管理質量控制指標進行分析。

詳解27條病案管理質量控制指標

文件將27條指標劃分為人力資源配置指標、病歷書寫時效性指標、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質量指標五個大類，部分指標之間又存在一定的相互聯系。

>>>>一、人力資源配置指標

病案室的人才缺失問題一直是制約病案質量的關鍵因素。一方面，病案質控對質控員的能力有著極高的要求，合格的質控員需具有臨床背景——華西醫院質控崗位招聘公告中便要求應聘者具有“碩士及以上學歷”、“臨床醫學及相關專業背景”。這樣的招聘要求并不低，甚至比很多城市中心醫院的臨床科室招聘要求都高了許多。

另一方面，一份病案長達數十頁至上百頁不等，人工質控需要花費大量的時間，即使是經驗豐富的醫師也很難短時間從大量資料中找出其中的錯誤，很多錯誤需要質控人員聯系病案中的各個部分才能找出，這無疑對質控員的各方面能力都提出了極高的要求。

種種因素之下，普通醫院的病案室質控人數在十人以內，優質的三甲醫院也一般不會超過40人。這意味者，每個質控員的日均工作量在40-60份區間，遠超過國外日均10份這一工作量。質量與數量不可兼得，現階段醫院的病案或多或少存在質量上的問題。

了解了痛點再看政策，文件提到將統計住院病案管理人員、住院病案管理人員、病案編碼人員的月均負擔量，本質是要對病案室的實際人力資源需求進行摸底。百度靈醫智惠告訴動脈網：“很多專家都在呼吁病案的重要性，都在提病案室存在人才缺口，但沒有人精確了解這一缺口究竟有多大。換個角度談，就像我們通過了解醫院醫護比，以配置醫院的人力需求。本類指標的出現，讓有關管理部門真正有了數據支撐，切實去了解病案室的人力需求，進而制定有效的人才培養機制。”

>>>>二、病歷書寫時效性指標

文件的第二部分對病歷文書的時效性進行了標準。要求入院記錄、手術記錄、出院記錄、病案首頁記錄在24小時內完成。這些標準在過去曾有制定，在這里被再度提及。

對時效性進行要求這一行為可能有多種解釋。首先，在診療流程之中，每一個環節都應當在完成之后得到及時信息錄入，但囿于醫療工作的繁重，很多醫生習慣于在主要工作完成之后進行診療記錄的統一填寫，這種行為可能會造成部分信息的錯誤錄入。

惠每科技醫學副總裁劉嬌告訴動脈網：“時效性的問題普遍較為嚴重。我們曾對一家三甲醫院病案的時效性進行了統計。在為期兩周的統計期間內，我們觀察了800份電子病歷時效性記錄。結果顯示，其中495份電子病歷入院記錄存在時效性問題，317份電子病歷出院記錄存在時效性問題。

很多醫生如果沒有及時填寫記錄，通常會在后期復制一份其他患者的病歷，在此基礎上進行微調，這導致了實際情況與病歷記錄的不符。文件第25條‘不合理復制病歷發生率’便是為了解決這個問題，推動醫生及時書寫病歷，進而提高數據質量。”

其次，保證了病歷記錄的時效性意味著保證了病歷作為支付憑證的可靠性。百度靈醫智惠表示：“在診療過程中，患者的病情是處于不斷變化的狀態，如果病案要充當支付憑證和法律憑證，就應該有一個時效性的約束條件防止信息被篡改。因此，對于時效性控制的內核，是為了保證其數據在作為DRG支付證據時，維護支付行為的公平性與合理性。”

>>>>三、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率

2020年12月31日，以國家衛健委為首的八部委聯合發布《關于印發進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見的通知》強調了加強醫療管理，進一步規范醫療行為，而重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率中的11項指標便為未來的監管提供了數據支持。

事實上，自醫院藥占比受到控制開始，醫院藥品費用如期下降，但部分醫院的檢查檢驗費用卻不斷升高。這種情況尤其出現于一些大型檢查檢驗設備的使用上。“因此，國家必須對設備的使用進行控制，判斷什么時候需要做，什么時候不需要做，并將不合理的成本控制下來。CT/MRI檢查記錄符合率、病理檢查符合率、細菌培養檢查記錄符合率的提出便是為了解決這個問題。”劉嬌表示。

診療記錄符合率則是為了解決藥物濫用問題。艾瑞咨詢數據顯示，2019年中國抗腫瘤藥物總產值增長超過20%，其中抗腫瘤注射劑的銷量增長便達到了16.73%。藥物使用量的上升便伴隨著濫用的風險以及不合理的醫保之處，最終導致多種耐藥菌更為頻繁的出現與醫保支付壓力的增加。

再談醫保支付問題。以上11個指標的說明之中，均提到了醫囑/手術單、報告單、病程記錄三個指標。醫囑/手術單可代表醫療服務的支付行為，報告單可代表醫療服務的執行結果，病程記錄則是通過過程控制，將支付行為與執行結果進行進一步比對。

“過去對于醫療質量的考察，通常只會監管三個指標中的一個，這造成了有的醫生可能開了醫囑，但患者并沒有收到相應的治療的情況。如今衛健委對三個過程進行統一管控，便能準確溯源醫療行為的合理性，達到對醫療行為的內涵監管。”百度靈醫智惠告訴動脈網。針對病案首頁-全病歷的一致性監管，保障首頁的精準可回溯，19年起即聯合解放軍總醫院開展相關探索，并逐步在醫保監管、醫院內控等方面做出有利嘗試。

智慧病案樣本

>>>>四、病歷歸檔質量指標

病歷歸檔質量指標總共9個，其中較為針對性的是主要診斷填寫正確率、主要診斷編碼正確率的、主要手術填寫正確率、主要手術編碼正確率四個指標，這些指標將進一步推進病案質量，最終使其符合DRG的要求。

值得注意的是，即便衛健委對上述指標進行了要求，但要對收集的數據進行審閱，過程并不簡單。以主要診斷相關要求為例，主要診斷的填寫是一個相對復雜的推理和決策過程，受限于醫生自身的能力，對于這樣一個指標的審核，無法通過人力進行普查。

舉個例子，2020年三級公立醫院公立醫院績效考核結果的通報中曾提到，考核工作在數據采集和質控環節中“首次運用國家超級計算廣州中心的天河二號超級計算機，對績效考核的大數據集合進行計算分析，組織100多位病案、財務、臨床、管理專家開展人工質控，有力保障了績效考核結果的真實客觀公正。”換言之，從目前形勢來看，要解決主要診斷填寫、編碼等問題，國家只能通過抽檢行為反復對醫院教育，但無法將其變成一個常規的檢查行為。

因此，百度靈醫智惠認為，建立監測指標只是第一步，如何借助信息化甚至人工智能技術，模擬編碼員思維過程，將主要診斷合理性評價常態化，使整個體系高效的運轉起來，這里還有很長的路要走。當然，秉承循證AI賦能基層醫療的使命，他們也正在探索，如何更好的用AI推理幫助基層醫院的編碼員實現決策推薦。

多維度行業影響

從文件來看，政策影響到的目標主要分為區域監管機構、醫院、信息化企業三個群體。

對于區域監管機構而言，政策的發布為其提供了醫療質量改革的抓手。如果可以推動醫院完整上報各項指標數據，監管機構將能有效規范醫療行為、促進合理醫療檢查、推動DRG的實行。但正如上文所言，對于整個監管行為而言，這僅僅是完成了數據收集這一步，而對于海量數據的分析處理，或許需要NLP等技術予以支持。

對于醫院而言，對于指標上保的要求一定程度上消除了灰色收入，加重了醫生日常工作負擔，并對醫院信息采集、數據相互佐證的能力提出了要求，需要醫院對信息化建設進行進一步投入，提升醫院互聯互通與風險控制能力。從長遠上看，醫院醫療服務質量將因此提升，盈利方式也將由過去的多樣化運營轉向DRG獎勵。

對于信息化企業而言，每一個新政策的發布都意味著新的機遇與挑戰，而這一政策無疑是智慧病案信息化企業的一個利好。正如上文所言，在現有醫療人力結構背景下，要想在提高數據質量、完善診療流程，最好的方式便是通過信息化手段，將更多冗雜的工作交予AI解決，將過去以人力為主的抽查式質控轉向以計算機為主的內涵質控，實現對收集數據的全盤處理。以現在50-200萬的病案質控招標價格計算，醫院對于智慧病案的投入將造就一個千億級的市場。同時，隨著信息化業務愈發依賴NLP技術的精確性與智能性，傳統信息化公司不得不與信息代信息科技企業合作，這對于靈醫智慧、惠每科技等企業而言，是一個難得的機遇。

總的來說，本次政策中提到的病案管理質量控制指標將服務于三級公立醫院績效考核、DRG、進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查等政策，但又不局限于上述政策。由于收集數據的多樣性與完整性，未來政策可能將會以此為抓手，推動醫療信息化及醫療服務質量的進一步改革。