作者：肖湛，法律背景，具有在醫(yī)療大健康領(lǐng)域從事運(yùn)營(yíng)管理及投資的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)行業(yè)分析與產(chǎn)業(yè)落地模式研究。本文1萬(wàn)6000字，在原文上略有刪減。

中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療健康領(lǐng)域存在定位不清、盈利模式不清的現(xiàn)狀。商保解決不了醫(yī)保的問(wèn)題，因此商保補(bǔ)充醫(yī)保這條路，不能作為主要的發(fā)展路徑。而被許多人吹捧的美國(guó)的HMO模式就是美國(guó)版的醫(yī)保，自身也不能解決醫(yī)療健康問(wèn)題，因此也不能成為商保的模仿對(duì)象。

筆者認(rèn)為，健康管理是中國(guó)商保的主戰(zhàn)場(chǎng)，健康管理是商保應(yīng)當(dāng)開拓的最重要的業(yè)務(wù)范圍之一。為處理好在現(xiàn)有的醫(yī)療醫(yī)保系統(tǒng)上建立一套獨(dú)立運(yùn)行邏輯的健康管理系統(tǒng)的工作，商保需要根據(jù)績(jī)效原則對(duì)健康管理進(jìn)行投資，并構(gòu)建“醫(yī)保對(duì)接平臺(tái)”、“健康管理服務(wù)平臺(tái)”、“客戶運(yùn)營(yíng)服務(wù)平臺(tái)”以及“保險(xiǎn)代理人培訓(xùn)平臺(tái)”。

備注：為表述方便，本文以下“商保”僅指代“商業(yè)健康險(xiǎn)”。

一、中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)不能解決醫(yī)保的問(wèn)題

中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)存在定位不清晰的問(wèn)題，以至于在轉(zhuǎn)型到醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中尚沒有發(fā)展出適合的商業(yè)模式。筆者認(rèn)為首要的問(wèn)題是要弄清楚中國(guó)目前對(duì)商保補(bǔ)充醫(yī)保的這個(gè)定位包含什么內(nèi)涵、醫(yī)保需要什么、而商保為補(bǔ)充醫(yī)保具體做了哪些事，定位的偏差可能會(huì)導(dǎo)致什么問(wèn)題。其次是要弄清楚商保與醫(yī)保的關(guān)系到底是什么。在分析這些問(wèn)題的基礎(chǔ)上，筆者得出了商保和醫(yī)保“各管一塊”的結(jié)論。

>>>>（一）醫(yī)保面臨的形勢(shì)及問(wèn)題

1、人口老齡化加劇了醫(yī)保資金入不敷出的壓力

（1）老年人生病治療的費(fèi)用持續(xù)上升，且存在突然爆發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

第一是慢性病、癌癥等疾病的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)健委的統(tǒng)計(jì)，目前在我國(guó)約2.49億的老年人中有超過(guò)1.8億患有慢性病。慢性病具有病程長(zhǎng)、難治愈等特點(diǎn)，許多老年人需要終身服藥、治療。

第二是老年人患大病、重病的概率高，而且隨著人的壽命增長(zhǎng)，停留在老年期的時(shí)間勢(shì)必會(huì)變長(zhǎng)，這也會(huì)大大增加醫(yī)保為老年人群體支付醫(yī)療費(fèi)用的概率和比重。根據(jù)相關(guān)的研究，一個(gè)人一生中的醫(yī)療費(fèi)用可能有高達(dá)90%是用于生命末期、臨終期的搶救和治療，可以想象醫(yī)保的支付壓力是不可估量的。

第三是為老年人的護(hù)理付出的成本。整個(gè)社會(huì)為適應(yīng)老年人醫(yī)療問(wèn)題而支付的成本是一個(gè)難以估量的龐大數(shù)字。比如，我國(guó)的失能、部分失能老年人約4000萬(wàn)，如果加上失智老年人可能會(huì)達(dá)到5000萬(wàn)人甚至更多，未來(lái)的整個(gè)老年人群體需要大量的護(hù)理、康復(fù)、心理、上門照護(hù)等人員和設(shè)施，其中有些費(fèi)用大概率會(huì)需要醫(yī)保進(jìn)行支出，比如康復(fù)護(hù)理的費(fèi)用等。

隨著越來(lái)越多的人進(jìn)入老年人狀態(tài)、老年人基數(shù)的整體增大，患病和需要醫(yī)療服務(wù)的老年人口的占比可能會(huì)增大。另外由于基數(shù)大，進(jìn)入老年人狀態(tài)的人口可能會(huì)突然大量增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致在醫(yī)保的支出上造成數(shù)量級(jí)的放大，甚至有支出突然暴漲的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）隨著勞動(dòng)人口的減少，繳納醫(yī)保的人少了，醫(yī)保的資金池隨之萎縮

我國(guó)的社保為法律強(qiáng)制性繳納，但是主要的資金來(lái)源是雇主單位和個(gè)人共同繳納，因此在醫(yī)保的資金池增長(zhǎng)方面，目前還是以青壯年勞動(dòng)人口為主力，總的資金流入量受雇主單位與勞動(dòng)者個(gè)人協(xié)商的繳納比例和意愿所影響。因此，就醫(yī)保的籌資來(lái)源而言仍然較為單一，會(huì)受到勞動(dòng)人口總量、繳納比例、雇主意愿、勞動(dòng)市場(chǎng)繁榮程度等影響。

整體上，隨著勞動(dòng)人口的減少，醫(yī)保的資金池存在繳費(fèi)人數(shù)逐漸減少導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

2、醫(yī)藥等流通環(huán)節(jié)使醫(yī)療費(fèi)用成倍增加

醫(yī)療救治費(fèi)用高昂的其中有一個(gè)主要原因就是藥品、器械等產(chǎn)品的價(jià)格問(wèn)題。具體體現(xiàn)在，一款藥品或者醫(yī)療器械，其從生產(chǎn)出廠到最終患者買單，可能價(jià)差會(huì)高達(dá)數(shù)十倍甚至百倍。而如果是特別稀缺的特效藥等，甚至可能“一藥難求”，從而衍生了黃牛、加價(jià)、走私等情況，為患者帶來(lái)更多的不便。

藥品流通環(huán)節(jié)成本高昂，根據(jù)相關(guān)的研究，我國(guó)的藥品流通成本占藥品總價(jià)的45%左右，這在很大程度上影響了藥品向最終患者和醫(yī)保等最終支付方的醫(yī)療支出。

整體上，醫(yī)藥等流通環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有幾何級(jí)數(shù)的影響，縮減1%的成本，在消費(fèi)端則可惠及無(wú)數(shù)人、減少無(wú)數(shù)醫(yī)療費(fèi)用，因此涉及利益極廣，非一時(shí)、一人可解決。

同時(shí)，從目前全球范圍的趨勢(shì)看，醫(yī)學(xué)和醫(yī)療技術(shù)本身具有高端化、昂貴化的趨勢(shì)，越來(lái)越貴的醫(yī)療診療手段帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，包括創(chuàng)新的藥品、醫(yī)療器械以及最尖端的治療方法，高昂的研發(fā)成本及傳統(tǒng)醫(yī)療產(chǎn)品的推廣手段、以及對(duì)于“高精尖”醫(yī)療技術(shù)的需求增長(zhǎng)，讓各國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支付方均需面對(duì)增長(zhǎng)的挑戰(zhàn)。

3、醫(yī)院盈利模式造成的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題

（1）醫(yī)院的營(yíng)利性問(wèn)題

我國(guó)針對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理體制一直在改變，公立醫(yī)院從最初的完全公益性、到放開市場(chǎng)化的嘗試都引發(fā)了大量的社會(huì)問(wèn)題。

目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)以公立醫(yī)院為主，即在數(shù)量上和資源配置上，均以財(cái)政撥款的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。但是隨著改革的推進(jìn)，目前公立大型綜合醫(yī)院的財(cái)政撥款或者財(cái)政補(bǔ)貼收入占醫(yī)院總收入的比例普遍很低，而且大多數(shù)醫(yī)院需要自負(fù)盈虧。因此也有學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)的公立醫(yī)院已經(jīng)變成一種實(shí)際上的以醫(yī)療服務(wù)收入為目的的“混合所有制經(jīng)營(yíng)”模式。

由于公立醫(yī)院需要承擔(dān)自負(fù)盈虧的后果，那么他們就需要考慮經(jīng)營(yíng)問(wèn)題。受現(xiàn)代傳統(tǒng)醫(yī)療理論的影響，特別是“重臨床”的學(xué)術(shù)導(dǎo)向下，大部分的大型綜合醫(yī)院還需要以治病救人為其主業(yè)，其創(chuàng)收盈利的來(lái)源主要是醫(yī)保基金支出的醫(yī)療費(fèi)用。這意味著經(jīng)營(yíng)壓力下大多數(shù)醫(yī)院需要通過(guò)多收病人、多開治病項(xiàng)目來(lái)獲得盈利。

以盈利為導(dǎo)向的“大趨勢(shì)”將促使大醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)充醫(yī)院規(guī)模、吸收更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生、配置更昂貴的醫(yī)療設(shè)備，從而對(duì)患者形成更強(qiáng)的虹吸效應(yīng)，最終讓醫(yī)院“強(qiáng)者恒強(qiáng)”的趨勢(shì)愈演愈烈，擠壓其他類型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

（2）醫(yī)生的執(zhí)業(yè)問(wèn)題

醫(yī)生的績(jī)效與職業(yè)發(fā)展問(wèn)題。在醫(yī)院的市場(chǎng)化過(guò)程中，醫(yī)生是最重要的“生產(chǎn)單位”。醫(yī)院將會(huì)通過(guò)各種各樣的績(jī)效考核與激勵(lì)，吸引醫(yī)生提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，目前，主要還是通過(guò)多看診、多看病、多手術(shù)、多檢查、多開藥等費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)。而且，在醫(yī)院對(duì)醫(yī)生強(qiáng)管理的管理狀態(tài)下，醫(yī)生也需要比如在職位晉升、評(píng)級(jí)、獲得科研資源、學(xué)術(shù)資源等方面獲得醫(yī)院的支持。綜上，醫(yī)生在受益于醫(yī)院整體營(yíng)利性的驅(qū)動(dòng)下，往往會(huì)選擇或者感受到這種“讓病人多付費(fèi)”或者是“不在意病人支付的費(fèi)用”等的形勢(shì)氛圍。

（3）支付的方式問(wèn)題

醫(yī)院對(duì)醫(yī)生治療效果的考核問(wèn)題。同時(shí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的考核除了看重收入，對(duì)收治病人的具體治療的效果、健康的績(jī)效等有充分的考核與激勵(lì)機(jī)制。

如果這種存在對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療收入的平衡考量與強(qiáng)有力的機(jī)制和手段，那么對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)起到抑制的作用，但是醫(yī)院目前都沒有這種動(dòng)力，特別是在經(jīng)濟(jì)上的實(shí)質(zhì)的動(dòng)力。其中尤為重要的原因就是患者沒有能力對(duì)療效進(jìn)行監(jiān)管反饋，而醫(yī)保支付方也沒有很好的措施來(lái)進(jìn)行激勵(lì)或者監(jiān)管。但通過(guò)上面的分析我們可以發(fā)現(xiàn)，支付方式的改革同樣不是簡(jiǎn)單的調(diào)整幾個(gè)計(jì)算公式就可以達(dá)到。

>>>>（二）目前商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充解決醫(yī)保問(wèn)題的思路

商業(yè)健康險(xiǎn)為什么被資本看好，是因?yàn)樯鐣?huì)寄予了它們很高的期望，那么這個(gè)期望是什么呢？許多人認(rèn)為是商保補(bǔ)充醫(yī)保，這也是政策文件的原話。但是對(duì)這句話怎么理解？是希望通過(guò)引入另一個(gè)醫(yī)療支付方從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)方（賣方）存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整嗎？接下來(lái)，我們需要看看商保解決醫(yī)保的思路和具體的方式以及它們存在什么問(wèn)題。

1. 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不解決醫(yī)保的本質(zhì)問(wèn)題

商保經(jīng)辦基本醫(yī)保的業(yè)務(wù)的一種，簡(jiǎn)稱“商保經(jīng)辦”。其典型模式是，由地方政府或者醫(yī)保中心通過(guò)購(gòu)買服務(wù)、委托管理、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、“惠民保”等模式，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保經(jīng)辦，為醫(yī)保資金或者補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品包括比如大病補(bǔ)充保險(xiǎn)承保、保戶登記、工作人員勞務(wù)服務(wù)與培訓(xùn)、核保服務(wù)、理賠審核服務(wù)等。

商保的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的本質(zhì)，是解決醫(yī)保的問(wèn)題，還是商保自身的問(wèn)題？筆者認(rèn)為，醫(yī)保疊加商保屬于社商合作方式，只是換了個(gè)主體（商保）在做醫(yī)保應(yīng)該做的事情。商保為此投入的人力、物力、營(yíng)銷資源、系統(tǒng)軟件等等，都是圍繞著醫(yī)保現(xiàn)有體系的醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的東西，商保自身也沒有過(guò)多的主動(dòng)管理權(quán)限。

比如最近很火爆的商保承接醫(yī)保的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，簡(jiǎn)單說(shuō)就是由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保的大病保障不足的部分進(jìn)行補(bǔ)充承保，補(bǔ)充醫(yī)保的目標(biāo)主要是為醫(yī)保的大病保障部分共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)保客戶存在規(guī)定范圍內(nèi)大病重病的情況，則由基本醫(yī)保賬戶和大病補(bǔ)充賬戶共同承擔(dān)。

形式一般是由各地醫(yī)保中心招標(biāo)確定具備承保能力的商保公司，由商保公司對(duì)醫(yī)保的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行承保、理賠等運(yùn)營(yíng)工作，雙方根據(jù)情況約定盈虧承擔(dān)的比例。具體負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)時(shí)，商保公司通常不需要出錢，不對(duì)醫(yī)保大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金池賬戶進(jìn)行實(shí)質(zhì)管理，也不需要為醫(yī)保展開籌資，其主要負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容還是在大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的具體出險(xiǎn)人報(bào)銷審核等運(yùn)營(yíng)管理方面，也就是運(yùn)營(yíng)成本最大的部分。

也有人認(rèn)為商保參與醫(yī)保經(jīng)辦是為了積累數(shù)據(jù)、保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)、增員等潛在的市場(chǎng)機(jī)會(huì)。但筆者認(rèn)為在“商保的醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的本質(zhì)是解決醫(yī)保的問(wèn)題”這個(gè)大結(jié)論下，因?yàn)槁返姆较蚴侵蓖ㄡt(yī)保的，所以無(wú)論如何商保能收獲到的東西都有些“偏門”的意思。

仍以大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商保經(jīng)辦為例：大病保險(xiǎn)是政府的一項(xiàng)公共政策，是帶有公益性質(zhì)的，由商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，是醫(yī)保為了“省錢”目的將公益性的部分功能移交到商保承接，但商保還是在醫(yī)保體系里去操作，比如通過(guò)匹配醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣罰，扣罰標(biāo)準(zhǔn)仍然是在醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。因此，商保在大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的體系里就是醫(yī)保的“替身”，還是沒有實(shí)質(zhì)的權(quán)力的“替身”。

再比如，在業(yè)內(nèi)有一種美好的想象，即通過(guò)經(jīng)辦醫(yī)保的業(yè)務(wù)，商保公司可以接觸潛在的客戶，從而達(dá)到積累數(shù)據(jù)及有效增員。筆者認(rèn)為這種觀點(diǎn)的問(wèn)題在于沒有想好客戶的來(lái)源和需求是什么，補(bǔ)充大病保險(xiǎn)的客戶是否是商保的客戶（假設(shè)能夠做到客戶共享）。我們看到，商保自身是有大病醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的，其定位就是彌補(bǔ)醫(yī)保不能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，只是受到醫(yī)保擠壓而發(fā)展不來(lái)規(guī)模，那么遇到合適客戶的時(shí)候是推動(dòng)醫(yī)保的補(bǔ)充保險(xiǎn)還是商保的補(bǔ)充保險(xiǎn)呢？再比如，已經(jīng)通過(guò)醫(yī)保買單而獲得了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的人，為什么還要花錢買商保公司的產(chǎn)品呢？對(duì)于一些得了大病的病人，在醫(yī)保不能買單的情況下確實(shí)存在保險(xiǎn)的需求，那么屆時(shí)商保又是否能提供合適的保障產(chǎn)品呢？如果面對(duì)的是“同一批客戶”，那么商保和醫(yī)保的這種沖突就會(huì)存在。

總之，筆者認(rèn)為，商保與醫(yī)保根本不是一個(gè)體系的產(chǎn)物，一個(gè)獨(dú)立的商業(yè)主體是很難通過(guò)模仿醫(yī)保的模式，最終達(dá)到構(gòu)建自身的結(jié)構(gòu)，商保仍然需要有自己的獨(dú)立的體系、價(jià)值觀、理念、目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)、人員管理、營(yíng)銷體系、資金管理、審核標(biāo)準(zhǔn)去解決，而這套東西是商保獨(dú)有的，醫(yī)保自身也沒有為商保定制的能力。更別談商業(yè)化、盈利空間和數(shù)據(jù)積累共享了。

2. 醫(yī)保病案審核事后控費(fèi)應(yīng)轉(zhuǎn)為事前

商保對(duì)醫(yī)保可補(bǔ)充提供的還有一種服務(wù)叫做“第三方病案審核”，即商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助政府醫(yī)保稽核部門開展醫(yī)療審核工作控制醫(yī)療費(fèi)用。其邏輯與目標(biāo)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)較為相似。目前一般采取的是醫(yī)保委托商保組織相應(yīng)科室的醫(yī)生，對(duì)醫(yī)保指定選擇的醫(yī)院的住院病案展開事后審核，一般需要由醫(yī)保部門確認(rèn)費(fèi)用審核的標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)，通過(guò)商保組織醫(yī)生完成審核后，如果存在不合理治療等被核實(shí)的結(jié)果，由醫(yī)保對(duì)相應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)行處罰扣款。

筆者認(rèn)為醫(yī)保的控費(fèi)不應(yīng)是事后審核，而是事前的大數(shù)據(jù)監(jiān)控。主要有幾個(gè)理由：

第一，負(fù)責(zé)審核的醫(yī)生的主觀性問(wèn)題。比如，每個(gè)醫(yī)生對(duì)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的把握尺度都可能不同，這樣審核標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性就會(huì)打折扣。再比如，只能同科室審核同科室的病案，而同樣的科室可能存在的問(wèn)題是大同小異的，因此醫(yī)生站在同行的角度上可能會(huì)多少“筆下留情”，甚至怕得罪人的情況。

第二，審核標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性問(wèn)題。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平與審核水平?jīng)]有固定標(biāo)準(zhǔn)，審核的醫(yī)生與被審核病案的醫(yī)生均是在醫(yī)保體系下從業(yè)的個(gè)人，誰(shuí)審誰(shuí)的病歷都存在難以服眾的可能性，權(quán)衡之下專家大多會(huì)選擇“隨大流”的模式，也就是按照醫(yī)保人員的要求展開，或者“但求不得罪人”的心態(tài)。另外，即使是有對(duì)醫(yī)保審核標(biāo)準(zhǔn)、流程有意見，通常也不會(huì)通過(guò)聘請(qǐng)方商保公司進(jìn)行傳達(dá)，在此模式下醫(yī)保審核也無(wú)法調(diào)動(dòng)權(quán)威專家的權(quán)威性。

第三，審核流程的效率與效力問(wèn)題。病案審核多以次年審查去年病案的形式，首先在時(shí)效上就已經(jīng)是發(fā)生過(guò)一年的事情了，審核效率上打折扣。其次是審核的病案數(shù)量是隨機(jī)抽查，只是醫(yī)院病案的極小部分，病案審核對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生本人的效力多是扣款，扣款力度不足，帶來(lái)的是病案審核本身的懲罰性與激勵(lì)性都不足。審核沒有連貫性，只是就住院一次審一次，這次審核的病人下次可能就不審核了，對(duì)于連續(xù)性的監(jiān)督作用極小。

醫(yī)保的第三方病案審核存在主觀、權(quán)威、效率與效力等方面的問(wèn)題，對(duì)于醫(yī)保控費(fèi)無(wú)論是實(shí)際上的效力、懲罰的作用、監(jiān)督的作用都收效甚微，目前也都只是商業(yè)健康險(xiǎn)公司很小的業(yè)務(wù)。因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)保對(duì)病案費(fèi)用的審核監(jiān)督有待于前端大數(shù)據(jù)、人工智能等手段的接入，事后的補(bǔ)充審核目前來(lái)看不是有很大前景的業(yè)務(wù)。

3. 高端醫(yī)療保險(xiǎn)是擴(kuò)展商保自己，而不是解決了醫(yī)保的問(wèn)題

讓更多的人擁有不同的保險(xiǎn)，是否能解決醫(yī)保的問(wèn)題呢？比如讓更多的人去買各種高端化、高價(jià)化的商業(yè)健康險(xiǎn)。筆者認(rèn)為這些在定位上仍是解決一小批人的特殊問(wèn)題，但不能解決醫(yī)保的普遍問(wèn)題。

高端商業(yè)健康險(xiǎn)能補(bǔ)充的那個(gè)部分，是擴(kuò)展商保的受眾人群為高收入人群，以及存在更高的醫(yī)療要求的人群，而不是解決醫(yī)保的問(wèn)題。部分商保產(chǎn)品以高價(jià)、高端、特需的醫(yī)療保障為特點(diǎn)，如果客戶自己去找可能會(huì)價(jià)格高、而且找不到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，商保則可以事先為客戶選擇好定點(diǎn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)、治療手段、甚至指定的醫(yī)生，因此吸引了一波早期的商業(yè)健康險(xiǎn)粉絲。這波消費(fèi)者選中商保，主要的一個(gè)原因也是這些產(chǎn)品無(wú)論是從保額還是醫(yī)療服務(wù)的力度上來(lái)看高于醫(yī)保。

(1) 高端健康險(xiǎn)仍是小眾業(yè)務(wù)

高端商保的服務(wù)多則價(jià)格高、受眾少。高端健康保險(xiǎn)的保障力度主要以高價(jià)、高端的醫(yī)療服務(wù)方式為表現(xiàn)形式，比如消費(fèi)者可選擇頂級(jí)醫(yī)院的綠通掛號(hào)資源、境外醫(yī)療資源、高端醫(yī)療救治以及高科技的治療手段等。高端商保根據(jù)保額及投保人年齡等確定保費(fèi)，通常最便宜的20萬(wàn)保額也需要支付每年1萬(wàn)元起的費(fèi)用，而能夠購(gòu)買的消費(fèi)者需要本身具備經(jīng)濟(jì)實(shí)力和消費(fèi)意愿，這部分客戶并沒有那么多。

因此，從客戶定位來(lái)說(shuō)，高端商業(yè)健康險(xiǎn)只能幫一部分有需求、也有購(gòu)買力的人解決特定保障需求，大部分人還沒有這樣的消費(fèi)能力和意識(shí)。比如，在健康險(xiǎn)營(yíng)銷中最常見的拒絕理由就是，“我有醫(yī)保為什么還要買商保？”。小眾的定位也意味著高端健康險(xiǎn)的營(yíng)銷成本高昂，這也助推了高端保險(xiǎn)產(chǎn)品的高價(jià)格和營(yíng)銷的亂象，從而進(jìn)一步影響高端商保產(chǎn)品的市場(chǎng)規(guī)模。

(2) 高端健康險(xiǎn)不解決醫(yī)保的問(wèn)題

高端健康險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容中，由于客戶額外支付了高額保費(fèi)而享受到的高端項(xiàng)目，本身就不在醫(yī)保的保障范圍之內(nèi)。購(gòu)買了高端健康險(xiǎn)產(chǎn)品的客戶，對(duì)醫(yī)療問(wèn)題的解決方案是有較高期待的，而可能對(duì)于醫(yī)保的基本保障項(xiàng)目不感興趣，也就是說(shuō)，如果遇到了醫(yī)療問(wèn)題，可能這些人也不是醫(yī)保的客戶，可能本就不會(huì)想到用醫(yī)保的錢。這部分小眾客戶去購(gòu)買高端商保只是他們的基本需求。

高端健康險(xiǎn)的客戶去購(gòu)買商保、使用商保，對(duì)于減少醫(yī)保開支的作用是很小的。即使這小部分人不用醫(yī)保，也無(wú)法緩解醫(yī)保的巨額壓力。

>>>>（三）商保如何解決醫(yī)保問(wèn)題？二者不是一個(gè)層面

1. 醫(yī)保主要需要解決的問(wèn)題，是在已有的規(guī)模上調(diào)結(jié)構(gòu)

當(dāng)下，醫(yī)保已是中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)不可撼動(dòng)的主流“買方”，沒有強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)者，是行業(yè)的上游玩家。在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈中的地位高，擔(dān)子重，醫(yī)保需要代表政府買方出面，解決這個(gè)市場(chǎng)的問(wèn)題，比如縮減上下游的醫(yī)療成本。這是醫(yī)保面臨的主要形勢(shì)。

醫(yī)保基金除了整體上存在“入不敷出”的風(fēng)險(xiǎn)，在支付項(xiàng)目、支付方式方面都不能滿足人們對(duì)醫(yī)療健康的增長(zhǎng)需求，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)也對(duì)醫(yī)保基金的目標(biāo)定位、管理模式、權(quán)力結(jié)構(gòu)、科技安全提出了巨大的要求。

當(dāng)下醫(yī)保需要解決的主要問(wèn)題，主要是在已有的規(guī)模和組織架構(gòu)下解決經(jīng)濟(jì)賬的問(wèn)題。

第一，醫(yī)保支付的內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在不平衡，收支不對(duì)等的情況，比如城鄉(xiāng)保障力度不一，大病小病保障力度需平衡等。許多城市的醫(yī)保管理者承受著巨大的管理壓力。在支付結(jié)構(gòu)上，醫(yī)保為小部分的罹患重大疾病的人支出的費(fèi)用，已經(jīng)將大部分人的醫(yī)保儲(chǔ)存額度消耗掉了，這會(huì)影響到醫(yī)保資金池的增長(zhǎng)。比如，許多健康的人會(huì)認(rèn)為自己很健康，平時(shí)用不

第二，到醫(yī)保的錢，按照法定最低限度繳納醫(yī)保費(fèi)用，只是為了儲(chǔ)存、用于預(yù)防自己老了臨終的搶救治療費(fèi)用，而不需要繳納更多的醫(yī)保費(fèi)用。同樣，醫(yī)保繳納額度的多寡對(duì)員工如果不具有吸引力，那么企業(yè)雇主作為一個(gè)重要支付方也可能會(huì)沒有動(dòng)力為員工繳納更高額度的保險(xiǎn)。

第三，醫(yī)保的控費(fèi)機(jī)制尚需長(zhǎng)期觀察效果。醫(yī)保與醫(yī)院、醫(yī)藥的復(fù)雜關(guān)系中，夾雜了過(guò)多的主觀元素和利益因素。近期，我們屢屢看到醫(yī)保作為強(qiáng)勢(shì)控費(fèi)方與醫(yī)藥方、器械方談判價(jià)格，整體上看起來(lái)藥價(jià)在下降，但由于醫(yī)院和醫(yī)生仍需要通過(guò)醫(yī)藥、醫(yī)療手術(shù)來(lái)進(jìn)行盈利，醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)方和渠道方的“強(qiáng)勢(shì)砍價(jià)”是否能對(duì)整體的醫(yī)療成本起到下降的作用，尚需長(zhǎng)期觀察。另一方面，醫(yī)保也在嘗試各種諸如“按人頭付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”等對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的控費(fèi)手段，但醫(yī)保作為政府方的代表必須要平衡醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、人民切實(shí)的健康績(jī)效方面的關(guān)系，而對(duì)醫(yī)院不能單純的以付費(fèi)考核為主。因此，實(shí)際操作起來(lái)的效果如何，同樣需要長(zhǎng)期觀察。

2. 醫(yī)保的問(wèn)題，商保面對(duì)起來(lái)難度更甚一籌

（1）中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展較晚、根基較淺、規(guī)模較小，面對(duì)的形勢(shì)相對(duì)醫(yī)保更加嚴(yán)峻：

第一，醫(yī)保遇到的問(wèn)題，商保都還沒有機(jī)會(huì)遇到。

商保在中國(guó)，其發(fā)展形勢(shì)主要是伴隨醫(yī)保的發(fā)展而發(fā)展，是醫(yī)保發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的“附屬品”。商保產(chǎn)品的樣式，很多都是照搬“舶來(lái)品”，商保產(chǎn)品整體上還是個(gè)新玩意、新消費(fèi)，市場(chǎng)的規(guī)模廣度和深度均較弱。

第二，商保公司的設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)體制基本照抄國(guó)外的傳統(tǒng)金融模式，產(chǎn)品定位不清，信任感缺失。許多商保產(chǎn)品存在同質(zhì)化嚴(yán)重、傭金制度不合理、保障與免責(zé)條款照抄國(guó)外等，甚至常由于條款過(guò)于嚴(yán)苛而導(dǎo)致社會(huì)的負(fù)面關(guān)注。中國(guó)社會(huì)對(duì)商保公司的認(rèn)知更偏向資金運(yùn)營(yíng)的金融公司，而非真正提供“健康保障”的公司。

第三，商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品盈利困難、賠付率高、虧損嚴(yán)重，存在一定的經(jīng)營(yíng)層面的問(wèn)題。比如，商保公司與外部環(huán)境（特別是醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)藥企業(yè)）存在壁壘，由于規(guī)模不大、沒有市場(chǎng)化以外的社會(huì)責(zé)任（這一點(diǎn)相對(duì)醫(yī)保有明顯的缺失），所以商保對(duì)于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥價(jià)格的控費(fèi)幾乎不存在。而商保要想自建獨(dú)立的醫(yī)療健康服務(wù)系統(tǒng)，需要獨(dú)立的人才、團(tuán)隊(duì)、機(jī)構(gòu)，這都會(huì)導(dǎo)致商保與醫(yī)療資源構(gòu)成競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)生不敢和商保合作或者不認(rèn)可，因此商保去建立獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)幾乎是不可能的。

第四，商保社會(huì)身份缺乏官方認(rèn)可。前面說(shuō)了，商保公司目前只是營(yíng)利性的金融組織，沒有獲得一定程度的社會(huì)身份或者官方授權(quán)。所以，商保與醫(yī)保即使有著“補(bǔ)充”的差異化定位，但現(xiàn)實(shí)是不僅沒有形成差異化，還常常形成利益沖突，商保也沒有獲得實(shí)際上的政策方面的實(shí)實(shí)在在的支持。

（2）商保在醫(yī)療健康領(lǐng)域的問(wèn)題主要是定位問(wèn)題，沒有可落地的商業(yè)模式和經(jīng)營(yíng)思路：

第一，我國(guó)的狀況是醫(yī)保強(qiáng)勢(shì)定位，并且已有了足夠大的規(guī)模和經(jīng)營(yíng)深度，而商保自身都沒有發(fā)展起來(lái)，還沒機(jī)會(huì)遇到醫(yī)保的問(wèn)題，更別說(shuō)替醫(yī)保想辦法了，共同發(fā)展都是慎重的詞匯；在醫(yī)保獨(dú)大的情況下，商保不能去挑戰(zhàn)或者爭(zhēng)奪醫(yī)保的客戶、數(shù)據(jù)、資源和現(xiàn)成的醫(yī)療系統(tǒng)，而是需要從其他方面進(jìn)行補(bǔ)充。這是商保經(jīng)營(yíng)者目前最大的在思路上需要調(diào)整的地方。

第二，在與醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的供應(yīng)方（醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥廠商等）的關(guān)系上，醫(yī)保已經(jīng)是行業(yè)上游的最大買方，為了平衡“公益性”的問(wèn)題，醫(yī)保會(huì)盡力縮減下游的利潤(rùn)（比如通過(guò)談判降低藥品的銷售價(jià)），這些是醫(yī)保的業(yè)績(jī)，而不會(huì)是商保的業(yè)績(jī)。而且商保還需要和醫(yī)療供應(yīng)方去構(gòu)建關(guān)系，更別說(shuō)去減掉下游的利潤(rùn)，更多情況下會(huì)遭遇到對(duì)抗而并非合作，失去了下游的產(chǎn)品支持，商保更多情況下是“乏力”而非“收益”。但醫(yī)保由于削減下游利潤(rùn)而導(dǎo)致的問(wèn)題，商保是否可以進(jìn)行補(bǔ)充支持？我們?cè)诘谌⑺恼掠懻摗?/p>

第三，在市場(chǎng)方面，醫(yī)保的參保是國(guó)家法律政策保障和支持。而商保并沒有得到全方位的政策支持，全靠自己拓展市場(chǎng)，在市場(chǎng)上面臨著包括醫(yī)保在內(nèi)的帶有公益醫(yī)療保障措施的全面競(jìng)爭(zhēng)。這意味著商保要從其他人“嘴里搶肉吃”，這對(duì)于根基不深的商保公司來(lái)說(shuō)，可謂“兵行險(xiǎn)著”，給自己造了那么多競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，似乎是“腹背受敵”。

二、美國(guó)HMO模式分析

前面討論了中國(guó)目前對(duì)于“商業(yè)健康險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)保”的定位存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為，中國(guó)至少在目前的條件下，定位“商保補(bǔ)充醫(yī)保”，只是一條小路，這個(gè)定位會(huì)導(dǎo)致商保和醫(yī)保的保障邏輯重復(fù)，而且會(huì)讓人產(chǎn)生迷惑，讓二者產(chǎn)生沖突。因?yàn)樯瘫?dòng)用的資源還是醫(yī)保體系內(nèi)的醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥，其操作的思路是醫(yī)保的管理思路和執(zhí)行醫(yī)保的措施，而醫(yī)保最終的目的是以公益性為主的服務(wù)機(jī)構(gòu)，商保作為一個(gè)公益性之外的主體去補(bǔ)充醫(yī)保，即不能起到解決醫(yī)保問(wèn)題的大作用，又不能為自身的盈利做好鋪墊。我們知道，美國(guó)是把醫(yī)療保障做成了一門“生意”，其大部分的社會(huì)福利性醫(yī)療服務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)行。那么，美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)的模式能否適用于中國(guó)呢？

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（一）美國(guó)HMO就是中國(guó)醫(yī)保的美國(guó)版，本質(zhì)是一樣的

管理式醫(yī)療，是美國(guó)用商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)目前解決公益性的醫(yī)療保障問(wèn)題的主要模式，也是全球范圍被廣為討論、效仿的方式，其主要特征是將醫(yī)療服務(wù)的資金與醫(yī)療服務(wù)本身掛鉤。其中，健康維護(hù)組織（HMO）是管理式醫(yī)療模式的鼻祖。本文將HMO的鼻祖Kaiser Permanent（即凱撒保險(xiǎn)計(jì)劃，簡(jiǎn)寫KP）作為美國(guó)商保與中國(guó)醫(yī)保的參照物來(lái)進(jìn)行分析，得出美國(guó)的HMO就是中國(guó)的醫(yī)保，中國(guó)的醫(yī)保不必模仿HMO的結(jié)論。

1. 從資金來(lái)源及保障上看，凱撒也是向企業(yè)雇主、地方財(cái)政和個(gè)人繳納費(fèi)用

從凱撒初始發(fā)展于1933年，正式設(shè)立于二戰(zhàn)時(shí)期，在二戰(zhàn)后迎來(lái)了快速的擴(kuò)張和發(fā)展。其能快速發(fā)展的有一個(gè)重要的原因就是美國(guó)強(qiáng)大的工會(huì)的認(rèn)可與推動(dòng)。二戰(zhàn)后，美國(guó)的工會(huì)更認(rèn)可凱撒的收費(fèi)方式以及其對(duì)醫(yī)療管理方式，比如凱撒按人頭付費(fèi)的經(jīng)典支付方式，即可以為企業(yè)以企業(yè)福利爭(zhēng)取更多的員工，同時(shí)也可以很好地控制企業(yè)雇主在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出。正是在美國(guó)企業(yè)雇主的強(qiáng)勢(shì)支付下，凱撒才可以將自己的觀念理念與HMO體系順利大規(guī)模地推行到各地。

凱撒創(chuàng)始之初只是為1000個(gè)工人提供一套私人診所醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。但隨著需要為自身員工提供醫(yī)療保障的企業(yè)的增多，后期逐漸放開為會(huì)員制，即會(huì)員繳納保險(xiǎn)保費(fèi)，即獲得了醫(yī)療服務(wù)的資格。因此凱撒在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都是會(huì)員數(shù)量最多的HMO組織。

1973年，美國(guó)衛(wèi)生和人類服務(wù)部通過(guò)了健康維護(hù)組織法案（也就是著名的HMO法案），法案認(rèn)定，政府將為凱撒在內(nèi)的健康維護(hù)組織提供大量的政府貸款支持，至此，HMO獲得了行政上的保障，這也意味著HMO的模式對(duì)于企業(yè)雇主、地方財(cái)政、個(gè)人均具有一定的強(qiáng)制力。

2. 從運(yùn)行體系來(lái)看，凱撒自建了一套醫(yī)療體系，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理

凱撒的醫(yī)療體系只為付費(fèi)會(huì)員提供服務(wù)，而其主要的醫(yī)療服務(wù)體系，從醫(yī)院到醫(yī)生均為自有，會(huì)員通常需要由系統(tǒng)指定一名家庭醫(yī)生，其日常保健、門診、轉(zhuǎn)診等均需要通過(guò)該家庭醫(yī)生來(lái)指定。當(dāng)然，如果會(huì)員支付了額外的費(fèi)用，還可以有權(quán)選擇其他的由凱撒為其優(yōu)選過(guò)的加入體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)方（如私人診所），只是價(jià)格可能更為昂貴。

如果把我國(guó)政府看成一個(gè)整體，那么可以把我國(guó)的醫(yī)療保障體系也理解為一個(gè)超級(jí)大的出資建設(shè)方，即各地財(cái)政出資建設(shè)了一組醫(yī)院，所有人通過(guò)繳納社會(huì)保險(xiǎn)而成為“會(huì)員”，當(dāng)會(huì)員存在醫(yī)療需求時(shí)，最終各地財(cái)政或醫(yī)保基金管理的醫(yī)保基金作為一只超級(jí)大的保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)進(jìn)行談判、付費(fèi)。但我國(guó)的醫(yī)保相對(duì)而言自由度更高，選擇面更廣泛，在客戶對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的選擇還沒有過(guò)多的限制，比如說(shuō)限定患者必須通過(guò)一個(gè)家庭醫(yī)生來(lái)進(jìn)行上下轉(zhuǎn)診。并且我國(guó)的醫(yī)保對(duì)于符合醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)均開放支付，而支付標(biāo)準(zhǔn)幾乎是差不多的，不存在價(jià)格太過(guò)昂貴的情況。

3. 從管理手段上，我國(guó)的醫(yī)保也在借鑒美國(guó)的HMO

我國(guó)的醫(yī)保目前也在借鑒HMO的各種控費(fèi)方式。不管怎樣，我國(guó)的醫(yī)保的未來(lái)目標(biāo)，也是不斷地縮減醫(yī)療費(fèi)用。

（1）在付費(fèi)方式方面的借鑒。

凱撒的經(jīng)典的付費(fèi)方式為“按人頭付費(fèi)”，此時(shí)，更大的醫(yī)療費(fèi)用的控費(fèi)壓力轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療服務(wù)方，缺點(diǎn)是可能存在醫(yī)療服務(wù)被有意控制、醫(yī)療質(zhì)量被有意儉省、預(yù)約服務(wù)等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、自付費(fèi)服務(wù)費(fèi)用過(guò)高等情況。按人頭付費(fèi)模式更適用于家庭醫(yī)生模式下的初級(jí)保健服務(wù)。

HMO的按病種付費(fèi)也是近年來(lái)較為流程的醫(yī)保控費(fèi)方式。其主要是方式是，需要根據(jù)各種病種所花費(fèi)費(fèi)用的預(yù)測(cè)結(jié)果，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)方進(jìn)行協(xié)商談判，最終一旦客戶存在某種病種，則HMO直接根據(jù)協(xié)議的費(fèi)用進(jìn)行支付，而不論實(shí)際費(fèi)用的多少。這種費(fèi)用模式需要大量的科學(xué)的測(cè)算，以及需要對(duì)病人住院治療的各個(gè)階段、細(xì)節(jié)進(jìn)行分類。按病種付費(fèi)適用于計(jì)算較為簡(jiǎn)單的病種，并且對(duì)于醫(yī)院而言也存在控費(fèi)的壓力。

（2）在其他方面的借鑒。

HMO對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制來(lái)源于其在組織上對(duì)醫(yī)療服務(wù)方的強(qiáng)控制。比如，在管理和組織上的高度垂直化，并且非常強(qiáng)調(diào)前期預(yù)防、健康管理、生活管理在控費(fèi)方面的作用，強(qiáng)調(diào)各種措施的健康管理。再比如，在團(tuán)隊(duì)運(yùn)營(yíng)上不斷強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)，讓不同的部門、科室協(xié)調(diào)起來(lái)，共同降低運(yùn)營(yíng)成本。HMO處于盈利控費(fèi)上的動(dòng)機(jī)，對(duì)于管理方面的措施取得了良好的效果。

>>>>（二）HMO沒有解決美國(guó)的醫(yī)療問(wèn)題

1、沒有解決醫(yī)療成本及質(zhì)量的協(xié)同問(wèn)題

HMO確實(shí)解決了美國(guó)公立醫(yī)療的問(wèn)題，但也帶來(lái)了壞處，尤其是在后期，價(jià)格成為了美國(guó)醫(yī)療的標(biāo)簽。

目前，美國(guó)的醫(yī)療成本為全球之最、醫(yī)療科技水平高、而民眾感知的醫(yī)療質(zhì)量卻位于下游。2010年美國(guó)醫(yī)療開支接近2.6兆美元，這相當(dāng)于1980年的10倍，當(dāng)時(shí)的開支為2560億。根據(jù)相關(guān)的估計(jì)，最新能統(tǒng)計(jì)到的，2009年的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年約有2100億開支用在了不必要的醫(yī)療服務(wù)上。美國(guó)的住院費(fèi)用遠(yuǎn)超其他國(guó)家，平均費(fèi)用達(dá)到18000美元，即便不住院，僅是叫救護(hù)車、進(jìn)急診室，醫(yī)院也會(huì)開出幾千元的帳單。

綜合起來(lái)，美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP的比例可能在20%-30%之間，也就是說(shuō)，全社會(huì)總收入的30%被醫(yī)療拿走了，這在中國(guó)來(lái)看是不可想象的。2018年,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重也才達(dá)到6.6%，雖然其中有醫(yī)療服務(wù)投入不足的空間，但是把收入的30%拿去看病這件事，相信大部分人還是能看出有問(wèn)題的。

2、沒有解決醫(yī)療可及性的問(wèn)題

談國(guó)家提供的醫(yī)療保障，首先應(yīng)看其覆蓋率，即解決了多少人的醫(yī)療問(wèn)題。根據(jù)相關(guān)調(diào)查，在2013年《平價(jià)醫(yī)療法案》全面生效之前，美國(guó)有13.3%的人沒有保險(xiǎn)。也是說(shuō)，2018年，大約有2750萬(wàn)美國(guó)人沒有醫(yī)療醫(yī)保。其次是人均費(fèi)用高也會(huì)影響，讓醫(yī)療保障變成了實(shí)際上只有少數(shù)人才用得起的“奢侈品”，美國(guó)平均每個(gè)人每年花費(fèi)了8000美元用于醫(yī)療支出，這相當(dāng)于挪威和瑞士的1.5倍。

其次，在美國(guó)的以商保公司為主要運(yùn)營(yíng)方的這種情況下，實(shí)際上是由市場(chǎng)化的商保公司扮演了國(guó)家醫(yī)療醫(yī)保管理者的角色。但是出現(xiàn)問(wèn)題的本質(zhì)是，其在醫(yī)療是“生意”還是“公益”的選擇上，選擇了完全的市場(chǎng)化的路線。不難看出，正是由于這種把醫(yī)療做成純生意的路線，不能從根本上解決醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，甚至反而會(huì)助長(zhǎng)它走向反面。

商業(yè)保險(xiǎn)的合同保障條款越來(lái)越復(fù)雜、條文越來(lái)越長(zhǎng)、備注越來(lái)越多，是個(gè)整體的趨勢(shì)。一方面可以理解為商保公司自身在面對(duì)越來(lái)越復(fù)雜的社會(huì)環(huán)境下，需要采取更多的防控措施予以對(duì)抗，是正常的經(jīng)營(yíng)風(fēng)控手段，另一方面，也可以理解為對(duì)于客戶的選擇而言，這種方式實(shí)際上又加大了客戶的買單成本，從而影響了整個(gè)行業(yè)的“非正常發(fā)展”。

比如說(shuō)，客戶在選擇商保條款方面可能會(huì)更多的需要更多保險(xiǎn)代理人的解釋，或者選聘律師等等，這可能會(huì)增加整個(gè)產(chǎn)品的選擇與購(gòu)買成本，導(dǎo)致少部分的商保越買越貴，而更多的人則會(huì)選擇放棄購(gòu)買；再比如，客戶在實(shí)際使用商保產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候，可能會(huì)遇到各種各樣的使用限制，客戶為了避免受到影響，有錢的人可能會(huì)購(gòu)買多份保險(xiǎn)，雖然有的保險(xiǎn)內(nèi)容可能用不上，或者有的客戶則需要為了滿足商保的使用條款而選擇不適宜的醫(yī)療方式或機(jī)構(gòu)，對(duì)其本身的健康、便捷性、體驗(yàn)等感受很差。

總之，筆者認(rèn)為，在純市場(chǎng)化體制下搞出來(lái)的醫(yī)療，其結(jié)果是不斷地推高了全社會(huì)的成本，社會(huì)成本將不堪重負(fù)，不可持續(xù)。并且，美國(guó)的商保運(yùn)營(yíng)模式，將商保做成了一個(gè)“有錢人的游戲”，將許多窮人、中等收入者排除出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)保障之外。而中國(guó)的商保，其一不可能在醫(yī)保如此之強(qiáng)的情況下取代醫(yī)保，其二更不可能放任其走純市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)的路線。

>>>>（三）美國(guó)HMO此路在中國(guó)走不通

1. 中國(guó)醫(yī)保無(wú)需復(fù)制HMO

筆者認(rèn)為，中國(guó)不需要另行建市場(chǎng)化的HMO或者模仿HMO的模式。美國(guó)的HMO，從其邏輯上來(lái)看就是中國(guó)的醫(yī)保，而中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)保體系完整、強(qiáng)大且具有社會(huì)認(rèn)可的多重身份地位，比美國(guó)的HMO還要強(qiáng)大、體系完整。從總能量和對(duì)社會(huì)的推動(dòng)作用而言，中國(guó)的醫(yī)保就是HMO的進(jìn)階版，可能在控費(fèi)方式上需要學(xué)習(xí)美國(guó)的技術(shù)，但在能量上已經(jīng)無(wú)需向HMO看齊。

在理念上，中國(guó)的醫(yī)療體制有強(qiáng)悍的福利基因，并且醫(yī)保已經(jīng)發(fā)展并搭建了一套公益為主的服務(wù)體系，在長(zhǎng)久可見的未來(lái)，民眾的福利、健康依舊是政府治理的重中之重。如果讓商保直接代替、或者承擔(dān)主要的醫(yī)療保障任務(wù)，特別是要用市場(chǎng)化的理念去經(jīng)營(yíng)，對(duì)政府、對(duì)民眾，都是不可想象的。美國(guó)的商保無(wú)論是從地位、規(guī)模、增速、具體管理措施等方面，與中國(guó)的商保沒有過(guò)多的可比性。在中國(guó)現(xiàn)有的環(huán)境和體制下，如果讓商保完全復(fù)制美國(guó)的發(fā)展道路，讓商保直接代替、或者承擔(dān)主要的醫(yī)療保障任務(wù)，是不可想象的。

2. HMO只是建了一個(gè)市場(chǎng)化的醫(yī)保，而不是開拓了商保本身。

美國(guó)的管理式醫(yī)療為主的醫(yī)療體制，只是商業(yè)保險(xiǎn)公司在公立醫(yī)保福利體系缺位的情況下，走出了一條解決美國(guó)沒有公立醫(yī)保的問(wèn)題，而不是開拓了商保的自身空間和范圍。

在傳統(tǒng)醫(yī)療治病救人這個(gè)產(chǎn)業(yè)的方向上，縮減費(fèi)用、縮減下游的利潤(rùn)空間，已然成為大勢(shì)所趨。特別是在醫(yī)保一家獨(dú)大的支付市場(chǎng)中，費(fèi)用的降低意味著沒有過(guò)多的增量市場(chǎng)可以爭(zhēng)搶。而市場(chǎng)上大病、重病者雖然隨著老齡化等社會(huì)形勢(shì)的加劇可能會(huì)在數(shù)量上有所增長(zhǎng)，但整體比例是相對(duì)固定的，因此醫(yī)保還是存在調(diào)整空間和時(shí)間，最終一定會(huì)解決基本醫(yī)療的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，商保可以積極參與傳統(tǒng)醫(yī)療市場(chǎng)，找到孵化商業(yè)邏輯和社會(huì)地位的落腳點(diǎn)，但不能以傳統(tǒng)醫(yī)療為主場(chǎng)。商保必須要找到自己的主場(chǎng)，這是商保可以自身獨(dú)立開拓而不必遇到過(guò)多競(jìng)爭(zhēng)者的市場(chǎng)。

在第一、二部分里，筆者探討了中國(guó)的商保可能會(huì)走的幾條路。中國(guó)的商保的定位存在缺位的情況，即不能解決中國(guó)醫(yī)保的問(wèn)題，也不能成為美國(guó)的商保。在模式上沒有可照抄照搬之模式，“補(bǔ)充醫(yī)保”幫中國(guó)的醫(yī)保解決問(wèn)題的程度有限，而如果學(xué)美國(guó)人管理式醫(yī)療的路徑，即由商保公司代替醫(yī)保組建自身的體系，這條路也不太行得通。本文以下討論的是商保自己的路，一條自己可以走出來(lái)的健康管理的道路。

三、中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的主戰(zhàn)場(chǎng)：健康管理

健康管理是商保的主戰(zhàn)場(chǎng)。健康管理作為一個(gè)新興的、潛力無(wú)限的服務(wù)品種，是解決大眾健康問(wèn)題的體系化的方法。在發(fā)展初期，健康管理需要一個(gè)組織者，而商保正適合扮演組織者的角色。當(dāng)然，在這個(gè)過(guò)程中離不開醫(yī)保的支持與回饋，最終，醫(yī)保和商保會(huì)各自在自己的方向前進(jìn)。

>>>>（一）商保的新問(wèn)題：健康管理的問(wèn)題

1. 健康管理首先是個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題

健康管理，就是讓人不生病、少生病、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防的一門醫(yī)學(xué)理論。健康管理是醫(yī)學(xué)理論長(zhǎng)出來(lái)的一個(gè)“分枝”。

健康管理以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)理論，第一體現(xiàn)在理論上。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究關(guān)注在高精尖的科技發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)本身上，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量、健康質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益等方面的研究較少，臨床醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期占據(jù)主導(dǎo)地位，預(yù)防醫(yī)學(xué)等健康管理相關(guān)學(xué)科得不到貫徹發(fā)展。但隨著醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，健康管理這個(gè)分支獲取了足夠多的養(yǎng)分，從醫(yī)療服務(wù)里獨(dú)立出來(lái)，健康管理能得到充分的發(fā)展空間。

第二體現(xiàn)在綜合的產(chǎn)業(yè)協(xié)同上。健康管理不是養(yǎng)生、保健、心理、減肥、運(yùn)動(dòng)、旅游，也不是單純的家庭醫(yī)生、掛號(hào)綠通、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或者在線問(wèn)診，健康管理也不是要新建多少診所、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或者村衛(wèi)生室，但健康管理可能需要結(jié)合這些現(xiàn)成的產(chǎn)業(yè)來(lái)進(jìn)行應(yīng)用。健康管理應(yīng)是長(zhǎng)期、全齡段、全周期的針對(duì)某個(gè)人的服務(wù)，而健康的影響因素中醫(yī)學(xué)因素只占不到30%，其余70%的因素需要通過(guò)大量的看起來(lái)與健康管理無(wú)關(guān)的產(chǎn)業(yè)，通過(guò)健康管理這個(gè)組織的邏輯協(xié)同起來(lái)，共同應(yīng)用于個(gè)體的健康。

2. 健康管理需要充分利用現(xiàn)有的體系，是個(gè)組織問(wèn)題

作為健康管理初期建設(shè)者的商保，沒有實(shí)力也沒有必要重新新建一套醫(yī)療服務(wù)體系和人員，這樣成本太高，而且會(huì)直接面臨醫(yī)保的擠壓。筆者認(rèn)為，商保從事健康管理，主要是用現(xiàn)成的醫(yī)療的技術(shù)，用健康管理的邏輯來(lái)進(jìn)行組織，這是商保所可以實(shí)現(xiàn)價(jià)值的部分。商保不需要另起爐灶，搞新產(chǎn)品，而是重新組織現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。

在當(dāng)下的健康服務(wù)市場(chǎng)上，有大量的現(xiàn)成的產(chǎn)品和服務(wù)可以被應(yīng)用在健康管理。這些市場(chǎng)里已有的產(chǎn)品和服務(wù)，有的以前是用來(lái)治病的，現(xiàn)在可以用來(lái)預(yù)防；有的即可以用來(lái)治病，也可以用來(lái)防病；有的以前不成體系，現(xiàn)在可以被組織起來(lái)成為一個(gè)服務(wù)組合；有的看起來(lái)不規(guī)范，或者不是醫(yī)療領(lǐng)域，但經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)可以起到一定的作用。

比如說(shuō)，如果組織一個(gè)客戶定期、長(zhǎng)期進(jìn)行洗牙，將有效地降低該客戶未來(lái)罹患牙病、牙齒脫落、損毀的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低未來(lái)該客戶可能為治療牙病、種植、拔牙、補(bǔ)牙等發(fā)生的費(fèi)用。根據(jù)相關(guān)的研究，定期洗牙可以預(yù)防口腔疾病，通過(guò)清除牙齒上的菌斑和結(jié)石，令牙周組織保持健康，防治牙周病，還可以提前發(fā)現(xiàn)細(xì)小的不易覺察的牙病，如比較隱蔽的齲齒等。洗牙，在大型醫(yī)院的口腔科室是單價(jià)低、門檻低的服務(wù)項(xiàng)目，不受重視，不被力推，但種植牙、矯正等則是昂貴的自費(fèi)項(xiàng)目。

因此，商保如果開發(fā)一套針對(duì)口腔健康問(wèn)題的健康保障產(chǎn)品，將客戶接受定期洗牙服務(wù)的要求列入保險(xiǎn)條款，同時(shí)對(duì)客戶定期洗牙的行動(dòng)與保險(xiǎn)產(chǎn)品的利益（如保額獎(jiǎng)勵(lì)）進(jìn)行綁定，或許可達(dá)到良好的健康保障效果。

這種產(chǎn)品的好處是，第一，保險(xiǎn)公司實(shí)實(shí)在在地提供了健康服務(wù)，讓客戶看得到價(jià)值和收益，從而愿意購(gòu)買；第二，由于保險(xiǎn)公司有現(xiàn)成的保戶客戶，這些人定期、長(zhǎng)期都會(huì)去洗牙，有助于商保與服務(wù)機(jī)構(gòu)談判、形成長(zhǎng)期合作、降低服務(wù)費(fèi)用（包括洗牙和未來(lái)可能出現(xiàn)的齒科手術(shù)費(fèi)用）；第三，由于產(chǎn)品的效果，可以讓更多的人認(rèn)可、購(gòu)買本健康險(xiǎn)產(chǎn)品；第四，客戶提升了牙齒健康，從概率上降低了客戶出險(xiǎn)的概率，從而讓該健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付率降低，提升利潤(rùn)空間。

總之，健康管理里商保主要需要做的是用健康管理的理念去完成醫(yī)療、健康等供應(yīng)商的組織與管理協(xié)調(diào)工作，由于市場(chǎng)空間巨大且利益一致，由商保公司去承擔(dān)這樣一套體系的完成，是非常恰當(dāng)?shù)摹．?dāng)然，商保也可以去賣一套養(yǎng)生保健的產(chǎn)品，或者去建立一座大型的綜合醫(yī)院，或者參與重大創(chuàng)新藥品的研發(fā)，但它主要的錢應(yīng)該拿去整理那些可應(yīng)用在健康管理效用上的產(chǎn)品。

>>>>（二）商保支撐的健康管理系統(tǒng)回饋醫(yī)保支撐的傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)

如果商保將健康管理作為自己的主戰(zhàn)場(chǎng)，會(huì)而且必須要設(shè)計(jì)一套反哺醫(yī)保支撐的這套傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)，讓其壓力更小，效率更高。商保的生存環(huán)境爭(zhēng)取更加優(yōu)化，必須有對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)的支撐和反饋。

商保需要組織現(xiàn)有的公立醫(yī)療體系的資源、并且在現(xiàn)有的公益醫(yī)療服務(wù)為核心的這套組織架構(gòu)內(nèi)去重新組織資源和人員，以解決健康問(wèn)題，首先需要解決與醫(yī)保的沖突。之前我們認(rèn)為，商保與醫(yī)保存在一定程度的沖突，其中一個(gè)主要的因素是商保與醫(yī)保搶奪了醫(yī)療資源。因此，商保在以健康管理體系為核心的時(shí)候，要注意與現(xiàn)有的公立醫(yī)療體系相協(xié)同，提供支撐力。主要表現(xiàn)：

1．通過(guò)健康管理，不生病、少生病、生小病，醫(yī)保的支付壓力得到減輕

健康管理的目標(biāo)就是減少或者延緩人們生病的概率，在減輕醫(yī)保支付壓力方面很有作用，有助于從源頭上就減輕醫(yī)保的費(fèi)用壓力：

第一，有的人本來(lái)可能會(huì)生病，但是通過(guò)健康管理不生病了，那么這些健康人就不會(huì)用到醫(yī)保；

第二，有的人本來(lái)可能45歲就會(huì)生病，由于參加了健康管理，管理得較好，推遲了10年生病；

第三，由于參加了健康管理，有的人本來(lái)可能會(huì)生大病、或者說(shuō)生病的程度很嚴(yán)重，但是參加了健康管理，疾病的嚴(yán)重程度降低了。

以上的幾點(diǎn)，用中醫(yī)學(xué)的理論來(lái)總結(jié)就是“未病先防、已病防變、瘥后防復(fù)”這幾個(gè)特點(diǎn)。由于生病、復(fù)發(fā)的人變少了，對(duì)醫(yī)保支付壓力的減輕作用是特別巨大的，而且這種理念一旦形成一定的社會(huì)認(rèn)知，則具有長(zhǎng)期的、幾何級(jí)數(shù)的效用。

2．將一部分醫(yī)療資源的余力加入健康管理，讓客戶愿意來(lái)基層，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減輕核心醫(yī)院的診療壓力

現(xiàn)在很多人喜歡大病、小病都往大醫(yī)院跑，第一是因?yàn)榇筢t(yī)院的可及性較強(qiáng)，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市，選擇大醫(yī)院和小醫(yī)院所花費(fèi)的時(shí)間、費(fèi)用其實(shí)差不多；第二是由于大醫(yī)院有好醫(yī)生的概率高，信任感足。醫(yī)生也喜歡往大醫(yī)院去工作，第一是因?yàn)榇筢t(yī)院的待遇好、地位高；第二是大醫(yī)院可以接觸到許多種類的病患，接觸了足夠多的病例有利于醫(yī)生的成長(zhǎng)；第三是大醫(yī)院可以提供醫(yī)生足夠的發(fā)展空間。

商保建設(shè)的健康管理體系，可以將一部分醫(yī)療資源的余力加入健康管理，有如下好處：

（1）健康管理服務(wù)并不是門檻特別高的服務(wù)，一般資歷的醫(yī)生就可以做到，所以人們?nèi)セ鶎俞t(yī)院甚至診所就可以得到健康維護(hù)的服務(wù)，大大提升了健康的便捷性，促使更多的人愿意去。

（2）健康管理是比較日常的、便捷的服務(wù)項(xiàng)目，需要經(jīng)常去，更重要的還是價(jià)格的相對(duì)低價(jià)，要讓客戶常去也“去得起”。

（3）對(duì)基層醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展有好處。如果基層醫(yī)生以健康管理為主要的業(yè)務(wù)方向，甚至成為周邊社區(qū)的家庭醫(yī)生，那么他就可以更便捷地接觸到各種各樣的病患，通過(guò)接觸到豐富的案例，形成自身的以全科發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng)體系。而如果基層醫(yī)生要與上級(jí)醫(yī)生和大醫(yī)院談病患管理、上下轉(zhuǎn)診的地位非常弱勢(shì)，既沒有掌控力、又不能獲得太多利益。

（4）有利于綜合醫(yī)院的分流，分流掉一些完全不需要到綜合大醫(yī)院的病患，對(duì)大醫(yī)院的就診環(huán)境、醫(yī)生集中精力搞重大疾病的時(shí)間有好處。

（5）在醫(yī)保體系完整、豐富的情況下，健康管理產(chǎn)品不需要以實(shí)體機(jī)構(gòu)的形式出現(xiàn)，而以不同的產(chǎn)品表現(xiàn)形式去實(shí)現(xiàn)，從而優(yōu)化、豐富健康服務(wù)的供應(yīng)渠道。比如在線問(wèn)診、智能硬件、電話服務(wù)、客服上門等。

>>>>（三）醫(yī)保（政府）可以通過(guò)杠桿的方式撬動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)，放大商保的能量

定位在健康的主戰(zhàn)場(chǎng)，商保與醫(yī)保怎么形成聯(lián)動(dòng)？基礎(chǔ)是健康管理無(wú)論對(duì)醫(yī)保還是商保都是有收益的。

1. 醫(yī)保沒有余力承擔(dān)健康管理的費(fèi)用，這部分費(fèi)用可以由商保支付。

醫(yī)保不為健康管理付費(fèi)。醫(yī)保對(duì)于非診療用途的醫(yī)療項(xiàng)目不予支付、對(duì)于預(yù)防保健功能的醫(yī)療項(xiàng)目不予支付。醫(yī)保基金通過(guò)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等主要標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付管理，目前采取省級(jí)認(rèn)定的思路，但基本上不存在將健康管理費(fèi)用納入支付目錄的可能性。當(dāng)然，醫(yī)保在健康方面也不能完全說(shuō)沒有作用或者不想提升，但是它在健康問(wèn)題的組織方面是有難度的，沒有余力去組織起一幫做健康管理的機(jī)構(gòu)和人員，或者說(shuō)做得還不夠好，人們覺得好像沒啥用。

2. 要讓醫(yī)保和商保這兩筆錢在資金運(yùn)用方面聯(lián)動(dòng)起來(lái)，形成合力。

商保需要與醫(yī)保形成聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保如果能對(duì)商保進(jìn)行一定的資金上的撬動(dòng)，會(huì)讓人們有一個(gè)導(dǎo)向性，就是醫(yī)保在推動(dòng)商保的發(fā)展。獲得醫(yī)保資金的支持對(duì)健康管理組織的意義巨大，通過(guò)政府資金的注入可以讓市場(chǎng)形成一種宣傳的杠桿效用，說(shuō)明政府是支持商保發(fā)展和支持健康管理的投入的，也意味著政府引導(dǎo)社會(huì)形成健康管理的消費(fèi)傾向。

如果通過(guò)商保對(duì)某個(gè)人的管理，最終達(dá)到了這個(gè)人不來(lái)看病、不生病的效果，節(jié)省了可能的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保可以拿這部分錢來(lái)支付給商保，比如通過(guò)商業(yè)再保險(xiǎn)的形式提供保障，或者進(jìn)行直接的獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于健康管理組織而言，其規(guī)模的壯大有賴于社會(huì)氛圍的形成，這需要過(guò)程。但這個(gè)過(guò)程是可見的。近些年，由一些中產(chǎn)階級(jí)引發(fā)的“跑步潮”流行起來(lái)，在全社會(huì)范圍形成了一定的鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)的氛圍，由于參與者變多了，最終獲得了一定社會(huì)資源的傾斜，比如社會(huì)媒體對(duì)跑步運(yùn)動(dòng)的宣導(dǎo)，更多的政府部門、贊助商都以投資的形式參與到運(yùn)動(dòng)獲得的推廣等等。

3. 因?yàn)榻】倒芾碜鞒隽撕玫男Ч鐣?huì)就會(huì)把更多資源投入進(jìn)來(lái)，讓商保得到更大的發(fā)展。

商保需要將健康管理的理念帶動(dòng)起來(lái)，形成這樣的社會(huì)消費(fèi)氛圍：既然一個(gè)人可以為了“不生病”花錢，那么他為什么要花錢治病呢？所以商保要鼓勵(lì)人們把錢花在日常的健康管理上，而不是生病后、臨終的治療。商保對(duì)于健康管理的社會(huì)輿論建設(shè)是要從支付方式上改變?nèi)藗兊尼t(yī)療總成本以及醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，為客戶籌劃將原本想存起來(lái)用于未來(lái)治病的錢，調(diào)整為日常用于防病的錢。好處是，對(duì)客戶而言，花錢買到了一個(gè)未來(lái)的虛擬的保險(xiǎn)保障之外、還獲得了實(shí)實(shí)在在的服務(wù)的權(quán)益，并且這個(gè)商保產(chǎn)品本身的條款是與本人的健康水平掛鉤的，那么選擇這款產(chǎn)品的概率就會(huì)上升。

另外就是對(duì)醫(yī)療供應(yīng)商體系的好處。由于醫(yī)保系統(tǒng)未來(lái)以縮減醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)，那么必然需要采取縮減下游供應(yīng)商的利潤(rùn)手段，嚴(yán)格限制診療范圍、減少檢查項(xiàng)目等，這么做的好處是醫(yī)療費(fèi)用降低了，但是缺陷是，如果醫(yī)療項(xiàng)目的使用規(guī)則及醫(yī)療服務(wù)方的控費(fèi)規(guī)則過(guò)于嚴(yán)格，會(huì)可能導(dǎo)致抑制服務(wù)方研究提升能力或者優(yōu)化客戶服務(wù)的動(dòng)力，最終可能會(huì)出現(xiàn)縮減了參保人的選擇范圍（比如HMO的機(jī)制：選擇體系之外的醫(yī)療服務(wù)方不僅不支付，而且可能需要支出大量自費(fèi)的費(fèi)用）。另外，在控制藥品價(jià)格、降低器械價(jià)格等方面，由于下游的廠商和中間商不能得到更多的利益，那么會(huì)在一定程度上限制他們創(chuàng)新的動(dòng)力和能力。

商保將有可能通過(guò)創(chuàng)造健康管理這個(gè)新的市場(chǎng)從而彌補(bǔ)供應(yīng)鏈上企業(yè)在存量市場(chǎng)的損失，維持市場(chǎng)創(chuàng)新的活力，獲得更多的供應(yīng)鏈資源。

綜上，筆者認(rèn)為，中國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)可以選擇“健康管理”作為其主戰(zhàn)場(chǎng)，健康管理這條路足夠?qū)拸V，也需要有一個(gè)具備組織服務(wù)和金融管理能力的組織來(lái)整體發(fā)展起來(lái)這個(gè)市場(chǎng)。另外，由商保開展健康管理也會(huì)對(duì)政府、醫(yī)保基金以及醫(yī)保運(yùn)營(yíng)的這套現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行反饋，讓他們也受益，因此商保在運(yùn)行健康管理過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸搬t(yī)保基金的資源投入。