2021年1月14日，浙江省金華市政府新聞辦舉行金華市深化醫(yī)療保障改革暨醫(yī)保門診全域推行“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)新聞發(fā)布會，宣布由金華市醫(yī)保局聯(lián)合金華市財(cái)政局、金華市衛(wèi)生健康委出臺《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)辦法（試行）》，在金華市全域推行門診“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)改革。

這項(xiàng)改革是繼“DRG點(diǎn)數(shù)法”之后金華市在醫(yī)保支付方式上的又一創(chuàng)新試點(diǎn)，同時(shí)也被列入省級試點(diǎn)。那么，以APG點(diǎn)數(shù)法為代表的門診支付系統(tǒng)究竟是什么？國外的門診支付系統(tǒng)是如何運(yùn)行的？金華門診支付系統(tǒng)與先行者相比有哪些特點(diǎn)，又有哪些改進(jìn)空間？動脈網(wǎng)（微信號：Vcbeat）結(jié)合其他國家實(shí)踐及專家觀點(diǎn)，對此試圖進(jìn)行解讀。

已謀劃一年，金華APG點(diǎn)數(shù)法國內(nèi)首創(chuàng)門診打包支付

金華APG全稱為Ambulatory Patient Groups，直譯為門診病例分組。門診病例分組與逐漸為人熟知的DRG一樣，都是病例分組系統(tǒng)的一種。除此以外，病例分組系統(tǒng)中還有RUG（Resource Utilization Groups）、FRG（Functional Related Groups）和URG（Urgency Related Groups）等分組系統(tǒng)。

常見的病例分組分類

它們的共性是將病例按照某種方式分組聚類，從而方便管理或支付。當(dāng)然，由于不同的分組標(biāo)準(zhǔn)，這些病例分組系統(tǒng)分別適用于不同場合。以DRG為例，其分類基礎(chǔ)是診斷和操作，因此，只有那些診斷和治療方式對病例資源消耗和治療結(jié)果影響顯著的病例，即短期住院病例才適合使用DRG作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具。

DRG的確對短期住院費(fèi)用上漲起到了很好的抑制作用。然而，這僅是整個(gè)醫(yī)療行為中的一部分。當(dāng)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用可以通過門診部分轉(zhuǎn)移后，門診費(fèi)用增長速度出現(xiàn)了遠(yuǎn)比自然增長（通貨膨脹、醫(yī)療科技進(jìn)步等）更高的增幅。針對門診費(fèi)用進(jìn)行支付的門診打包支付也就應(yīng)運(yùn)而生。

金華市此次試點(diǎn)發(fā)布會中就提到，“APG點(diǎn)數(shù)法”門診付費(fèi)改革實(shí)施前，門診醫(yī)療費(fèi)用未實(shí)施總額預(yù)算，按定點(diǎn)醫(yī)院、藥店實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，導(dǎo)致門診費(fèi)用支出增長迅猛，門診醫(yī)保基金支出年增長率在20%左右，遠(yuǎn)高于DRG試點(diǎn)后住院醫(yī)保基金支出增長率。通過門診復(fù)合支付改革，有望將門診醫(yī)保基金年度支出增長率控制到10%以內(nèi)，與DRG形成閉環(huán)管理。

目前，門診打包支付的分組依據(jù)主要包括門診醫(yī)療服務(wù)的疾病類型、治療方式和費(fèi)用消耗。在金華市醫(yī)保局公布的《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)辦法（試行）》（下文簡稱《試行辦法》）中，對金華市APG的分組進(jìn)行了說明。

根據(jù)《試行辦法》，金華APG主要根據(jù)臨床過程、資源消耗等相似程度，將同一患者在一個(gè)治療周期（目前暫定為一天）內(nèi)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同主診斷的多個(gè)結(jié)算病例合并作為一個(gè)病例，通過聚類分組形成符合金華實(shí)際情況的APG分組。這些APG分組具體分為手術(shù)操作APG，內(nèi)科服務(wù)APG和輔助服務(wù)APG三類。

手術(shù)操作APG主要包括以手術(shù)為主（含麻醉、藥品等）的病例，如果其中包含重要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目需要另外分入輔助服務(wù)APG。在計(jì)算費(fèi)用時(shí)也是如此——手術(shù)相關(guān)費(fèi)用作為手術(shù)操作入組費(fèi)用，相關(guān)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。

內(nèi)科服務(wù)APG則是以內(nèi)科藥物治療為主的病例。與手術(shù)操作APG一樣，如果其中包含重要檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目分入輔助服務(wù)APG。在計(jì)算費(fèi)用時(shí)，內(nèi)科藥物治療相關(guān)費(fèi)用作為內(nèi)科服務(wù)入組費(fèi)用，相關(guān)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用則作為輔助服務(wù)入組費(fèi)用。

輔助服務(wù)APG則是以檢查、檢驗(yàn)為主的病例。如前所述，輔助服務(wù)APG包括了手術(shù)操作APG和內(nèi)科服務(wù)APG中的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。此外，輔助服務(wù)APG還包含門診診查費(fèi)、一般診療費(fèi)、需額外進(jìn)行補(bǔ)償?shù)暮牟募皣艺勁兴幍取Ｆ渲校瑖艺勁兴幐鶕?jù)藥品通用名成組，當(dāng)年新增國家談判藥則在次年起根據(jù)藥品通用名成組。

根據(jù)公開的信息，金華市早在2020年1月便開始了對門診支付的探索。早在2020年1月2日金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診付費(fèi)改革工作部署會上，金華市醫(yī)保局便計(jì)劃實(shí)施通過門診按人頭付費(fèi)結(jié)合家庭簽約醫(yī)生付費(fèi)（“APG點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)）改革。

2020年5月，金華市醫(yī)保門診按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革被列入浙江省級試點(diǎn)。這個(gè)當(dāng)時(shí)國內(nèi)首創(chuàng)，全國唯一的門診支付方式改革也是金華市醫(yī)保局組建以來獲得的第四項(xiàng)國家及省級試點(diǎn)。

到了2020年7月，金華市下屬東陽市已經(jīng)完成了歷史門診數(shù)據(jù)的第二輪分組結(jié)果反饋。通過對16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及各類門診醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)3.94億元的141萬條數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分組，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局將東陽市級醫(yī)院APG分組分為761組，基層醫(yī)院分組347組。這也可以說明金華市全域針對門診支付的準(zhǔn)備工作在有條不紊地進(jìn)行中。

最終，通過對全市分組的綜合，本次金華市門診支付試點(diǎn)確定APG分組1391組，并通過利用大數(shù)據(jù)手段分析歷史門診病例數(shù)，合理測算各個(gè)病組的平均歷史費(fèi)用，形成醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方認(rèn)同的支付標(biāo)準(zhǔn)。

金華特色，總額預(yù)算+人頭包干+APG點(diǎn)數(shù)復(fù)合支付

值得注意的是，盡管本次金華市門診支付改革被簡稱為“APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”，但APG點(diǎn)數(shù)法并不是其中的全部。金華市門診支付改革實(shí)際上是在總額預(yù)算下按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法的復(fù)合支付方式。

首先是對門診醫(yī)保基金實(shí)行總額預(yù)算管理。總額預(yù)算按照市、縣（市）分統(tǒng)籌區(qū)分別管理醫(yī)保基金，包括參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（含外配電子處方）及定點(diǎn)藥店購藥等的統(tǒng)籌基金支出。其中，門診類型包括普通門診、慢性病種門診和特殊病種門診。

金華門診支付系統(tǒng)示意圖，動脈網(wǎng)制圖

整個(gè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金的支付方式則分為人頭包干和APG點(diǎn)數(shù)支付兩大類，根據(jù)具體情況不同來采用不同的支付方式。

首先是人頭包干，金華市將推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保參保人員簽約，從而將參保人門診人頭基金包干給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)共體）統(tǒng)籌使用。若有結(jié)余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，若有虧損也由其自行承擔(dān)。

對于人頭包干而言，按人頭支付的額度是決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利或虧損的關(guān)鍵。據(jù)介紹，金華市根據(jù)前兩年全市參保人員的門診就診情況，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析來確定參保人的門診人頭基金額度。

值得一提的是，金華市人頭包干的門診類型包括普通門診和慢性病門診，暫不包括簽約參保人的特病門診。這是因?yàn)樘夭￠T診對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力有一定要求。《試行辦法》中也提到，“今后視簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提升情況，可逐步將簽約人員的特殊病種門診人頭額度包干給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)共體）。”

目前，按人頭包干的支付在國內(nèi)較為少見。在發(fā)布會的解讀中提到，“利用經(jīng)濟(jì)杠桿，（按人頭包干）將進(jìn)一步激發(fā)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)生動力，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加積極主動開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對轄區(qū)內(nèi)居民提供慢病管理和全程優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)，更好地發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用”。

這將推動相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重覆蓋范圍內(nèi)的基本公共衛(wèi)生工作和健康管理，將重點(diǎn)從疾病治療向疾病預(yù)防轉(zhuǎn)變。通過讓簽約參保人保持身心健康，盡早發(fā)現(xiàn)疾病征兆予以治療，減少對門診醫(yī)保基金不必要的浪費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可從固定的人頭包干支付中獲取結(jié)余。

在現(xiàn)行的門診支付機(jī)制下，門診服務(wù)項(xiàng)目皆為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入。醫(yī)療機(jī)構(gòu)巴不得有更多的門診量和檢查項(xiàng)目，自然不會有動力關(guān)注疾病預(yù)防及健康管理。

同時(shí)，這一方式也將推動醫(yī)保基金向簽約服務(wù)和基層傾斜。一方面，通過簽約綁定參保人及相應(yīng)人頭支付，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借此維系及發(fā)展，乃至進(jìn)一步提升醫(yī)技水平；另一方面，由于將占門診相當(dāng)比例的慢病管理轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院門診的就醫(yī)壓力也得以減小，可以騰出更多資源解決疑難雜癥。“分級診療”的良性循環(huán)可能逐步形成。金華市也制定了基層就診率的目標(biāo)，2020年基層就診率目標(biāo)為65%。

對于沒有簽約的參保人門診人頭基金則由符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同統(tǒng)籌使用，按照APG點(diǎn)數(shù)法支付。不同于費(fèi)率法，金華點(diǎn)數(shù)法將病組以點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)，并根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則實(shí)施點(diǎn)值浮動，年底根據(jù)此部分基金預(yù)算總額和全市醫(yī)院APG總點(diǎn)數(shù)確定每個(gè)點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值，再據(jù)此計(jì)算出每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)得的支付。

整個(gè)門診醫(yī)保基金則按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的機(jī)制運(yùn)行，簡單來說，統(tǒng)籌區(qū)門診基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余和超支的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用和分擔(dān)。2020年，醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)比例為5%∶95%——也就是說，如果當(dāng)年門診醫(yī)保基金有結(jié)余，則醫(yī)保基金留存結(jié)余部分的5%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存95%。但如果門診醫(yī)保基金出現(xiàn)虧損，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要對超出預(yù)算部分按95%比例承擔(dān)損失。

美國和德國的門診支付是怎樣的？有哪些特點(diǎn)？

金華APG點(diǎn)數(shù)法屬于門診打包支付的一種。放眼全球，這種支付系統(tǒng)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用。其中，美國和德國的門診支付系統(tǒng)具有代表性。

美國是最先開發(fā)出DRG支付系統(tǒng)的國家——1967年，美國耶魯大學(xué)Robert B·Fetter及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)出了第一代DRG，也就是俗稱的“Yale DRG”。Yale DRG是DRG系統(tǒng)的鼻祖，最初被用于質(zhì)量管理，目的是幫助臨床醫(yī)生和醫(yī)院監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)利用率。

由于美國醫(yī)療費(fèi)用開支飛漲，DRG也被應(yīng)用到保險(xiǎn)支付中以實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。美國新澤西州在支付制度試點(diǎn)改革中率先引入DRG，隨后，DRG進(jìn)行了改版，對編碼系統(tǒng)和分組規(guī)則上做了較大調(diào)整，尤其是加入了臨床醫(yī)生，使得改版后的DRG更適合臨床實(shí)際情況。

DRG的確有效地遏制了住院費(fèi)用的快速增長。但醫(yī)院發(fā)現(xiàn)可以通過讓病人提早出院，或是通過住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移的方式來規(guī)避DRG對住院費(fèi)用的控制，導(dǎo)致醫(yī)院門診及其他費(fèi)用的快速增長。在這種背景下，對門診費(fèi)用進(jìn)行有效控制迫在眉睫。

以主要設(shè)計(jì)為殘疾人、晚期腎病病人和65歲以上老人提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)、類似于我國醫(yī)保的Medicare便采用了新的門診支付系統(tǒng)來取代傳統(tǒng)的門診支付。

傳統(tǒng)上，Medicare的管理機(jī)構(gòu)CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）按照三種方式對門診費(fèi)用進(jìn)行支付。第一種是最常見的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（如檢驗(yàn)檢測項(xiàng)目、醫(yī)療器械及耗材使用、末期腎透析服務(wù)及救護(hù)車服務(wù)等），依照事先審批的價(jià)格表逐項(xiàng)支付費(fèi)用。第二種是按照門診服務(wù)成本或費(fèi)用中較低者，或?qū)㈨?xiàng)目付費(fèi)與成本費(fèi)用較低者相結(jié)合的復(fù)合支付方式。第三種則是按同地區(qū)其他門診醫(yī)療服務(wù)的合理成本或費(fèi)用中較低的一項(xiàng)進(jìn)行支付。

除第一種完全按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)外，剩余兩種方式對門診服務(wù)成本和費(fèi)用的認(rèn)定需要診所提供服務(wù)至少兩年后經(jīng)過審計(jì)和結(jié)算后追溯確定。

由于不同醫(yī)院的成本和費(fèi)用不同，導(dǎo)致Medicare需要向不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付不同費(fèi)用。比如，Medicare向大型醫(yī)院支付的同一服務(wù)的費(fèi)用通常都會高于私人診所。這種支付上的“剪刀差”使得大型醫(yī)院熱衷于建立分支門診機(jī)構(gòu)（甚至遠(yuǎn)離醫(yī)院數(shù)英里遠(yuǎn)）或收編獨(dú)立執(zhí)業(yè)的私人診所，從而獲得更高的醫(yī)保支付。

同時(shí)，與成本相關(guān)的支付方式使得醫(yī)院完全沒有任何動力抑制過度醫(yī)療——醫(yī)院提供的服務(wù)越多，獲取的支付就越多；減少疾病反而意味著醫(yī)院收入減少。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年之前的十年，Medicare所需支付的門診費(fèi)用以每年9%的速度飛漲。這些上漲的門診費(fèi)用大部分來自于過度醫(yī)療，而非正常的人口增長或通貨膨脹。

因此，美國從2000年8月開始對院外醫(yī)療服務(wù)支付實(shí)施OPPS支付系統(tǒng)（OPPS，Outpatient Prospective Payment System）。APC則是其中一部分，專門針對門診服務(wù)支付，基于（Ambulatory Patient Classification）分組，俗稱“APC支付”。

與DRG類似，Medicare將門診服務(wù)或項(xiàng)目按APC分組進(jìn)行分類，并為每個(gè)分組支付固定的費(fèi)用，不再考慮提供這些服務(wù)或項(xiàng)目的成本。這對醫(yī)院的成本控制提出了要求，同樣條件下，如果醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)或項(xiàng)目的成本越低，其從醫(yī)保支付中獲取的結(jié)余就越多。

APC支付的覆蓋范圍極廣，Medicare參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)均支持APC。此外，部分社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或其他類似機(jī)構(gòu)提供的部分精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)也被包含其中。

專門為保留地的印第安人及阿拉斯加人提供聯(lián)邦服務(wù)的IHS（Indian Health Service）、按合理費(fèi)用報(bào)銷的急救中心則不采用APC支付。此外，由于馬里蘭州是全美唯一獲得定價(jià)權(quán)，采取醫(yī)保和商保同價(jià)的地區(qū)，馬里蘭州所屬醫(yī)院及腫瘤醫(yī)院提供的多數(shù)門診服務(wù)也沒有采用APC支付。

除少數(shù)例外情況外，根據(jù)臨床相似性和資源消耗，美國APC將分組分為重要的外科及非外科手術(shù)、門診及急診服務(wù)以及輔助服務(wù)。APC支付涵蓋了Medicare過往按成本或費(fèi)用報(bào)銷的醫(yī)院門診服務(wù)，包括門診外科手術(shù)、影像檢查和其他檢查、門急診出診、耗材，以及結(jié)腸直腸癌篩查和各種其他疾病預(yù)防服務(wù)。

Medicare通過將APC分組的按比例計(jì)算的相對權(quán)重與轉(zhuǎn)換系數(shù)相乘來計(jì)算這些單獨(dú)的醫(yī)療服務(wù)或是手術(shù)服務(wù)的全國性調(diào)整前分組費(fèi)率。相對權(quán)重可以衡量APC分組所需資源的幾何平均成本。轉(zhuǎn)換系數(shù)則將按比例計(jì)算的相對權(quán)重轉(zhuǎn)換為按美元計(jì)算的費(fèi)率。

美國APC門診支付系統(tǒng)的支付計(jì)算方式，截圖來自CMS官網(wǎng)

隨后，再用全國性調(diào)整前分組費(fèi)率乘以地區(qū)補(bǔ)償因數(shù)得到實(shí)際的支付費(fèi)用。補(bǔ)償主要分為兩大塊。其中最為主要的是當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員薪資指數(shù)，在整個(gè)補(bǔ)償因數(shù)中占到了60%的比例。

除此以外，CMS針對特殊類型的醫(yī)院也會有一定的補(bǔ)償。首先是教學(xué)醫(yī)院，由于教學(xué)醫(yī)院提供的服務(wù)相對更全且較為復(fù)雜，通常費(fèi)用要比普通的社區(qū)醫(yī)院高很多。因此，教學(xué)醫(yī)院可以獲得額外的補(bǔ)償。

其次則是具有公益性質(zhì)，主要以收治低收入人群為主的醫(yī)院。由于美國沒有強(qiáng)制醫(yī)保，醫(yī)院也不能拒收無保險(xiǎn)病人。因此，為了維持基本的醫(yī)療服務(wù)覆蓋，此類公益性醫(yī)院也可以獲得額外補(bǔ)償。

除此之外，CMS還規(guī)定了一些額外的補(bǔ)償針對特殊情況：如特殊的超過上限的病例、位于郊區(qū)且周邊沒有其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院（Rural SCH）以及特定兒童醫(yī)院和癌癥醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。

美國APC門診支付系統(tǒng)部分特殊補(bǔ)償計(jì)算方式，截圖來自CMS官網(wǎng)

每年，CMS均會對APC分組及其相對權(quán)重進(jìn)行重新評估，主要基于醫(yī)院及醫(yī)療行為的改變、新技術(shù)的改變、加入新服務(wù)并淘汰過時(shí)的服務(wù)、反映新的成本數(shù)據(jù)以及其他一些相關(guān)的原因。

此外，CMS還設(shè)立了專門的新技術(shù)APC組。滿足新技術(shù)APC組條件的服務(wù)會被劃入這些保留的新技術(shù)分組。這些專門的新技術(shù)APC分組與普通APC分組的區(qū)別主要在于兩點(diǎn)：新技術(shù)分組僅反映成本，而不反映臨床特性；每個(gè)新技術(shù)APC分組的費(fèi)率取決于其成本中位線，而非相對權(quán)重。

除了美國，德國也是全球在醫(yī)療支付中應(yīng)用打包支付比較成熟的國家。針對門診支付部分，德國有相應(yīng)的門診支付系統(tǒng)。大致來說，德國提供門診服務(wù)的主要是遍布各社區(qū)的獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)師及其診所。

德國具有完備的分級診療制度。遍布各地的全科診所會首先接診門診患者。如果需要進(jìn)一步檢查，則將會患者轉(zhuǎn)診給相應(yīng)的專科診所。專科診所如果判斷無法處理，則會繼續(xù)轉(zhuǎn)診給醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步處理。

在這個(gè)過程中，全科診所和專科診所都屬于門診支付的范疇。由于轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的患者往往需要住院或手術(shù)操作，因此，醫(yī)院部分的門診檢查以及相關(guān)服務(wù)，依照德國醫(yī)院聯(lián)合會定期審核發(fā)布的門診收費(fèi)目錄進(jìn)行支付。

最終的支付則依據(jù)反映各自服務(wù)量的算法分配給整個(gè)診療流程上的全科診所、專科診所及醫(yī)院。比如，如果專科醫(yī)生參與合作醫(yī)院的后期手術(shù)，所產(chǎn)生的手術(shù)勞務(wù)費(fèi)用也將支付給專科醫(yī)生，而設(shè)備和團(tuán)隊(duì)等費(fèi)用則支付給醫(yī)院。因此，為了獲取更高的收入，專科醫(yī)生一般都會與醫(yī)院有一定的合作關(guān)系，以便借助合作醫(yī)院的設(shè)備及團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。

簡而言之，德國的門診基金和住院基金分別獨(dú)立，但基于共同的總額預(yù)算，也存在一定的博弈競爭關(guān)系。即，如果當(dāng)年門診基金結(jié)算低于預(yù)算，而住院基金結(jié)算高于預(yù)算。則第二年門診基金預(yù)算會出現(xiàn)下降，住院基金則會提升。

“因此，盡管全科診所和專科診所在整個(gè)流程中存在一定的競爭關(guān)系，需要按照點(diǎn)數(shù)分配，但基于把門診基金盤子做大的共同目標(biāo)，正常情況下全科診所都會轉(zhuǎn)診給專科診所，而不是直接轉(zhuǎn)診給醫(yī)院。分級診療在這種情況下自然而然就形成了。”德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫介紹道。

德國的門診支付部分也分為法定醫(yī)保和商保，均采用點(diǎn)數(shù)法計(jì)算門診支付。兩者不同之處在于點(diǎn)值不同——一般來說，商保的點(diǎn)值要高于法定醫(yī)保，并依據(jù)服務(wù)量以及服務(wù)難度有較高的加權(quán)系數(shù)。

德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫以一個(gè)形象的例子對此作了解讀：“打個(gè)比方，我們在抽血的時(shí)候有時(shí)候會遇到病人血管過細(xì)需要反復(fù)嘗試，耗時(shí)耗力的情況。如果是商保或是自費(fèi)病人，診所就可以合理地要求較高的加成。但是法定醫(yī)療保險(xiǎn)支付就沒有這個(gè)系數(shù)，抽血容易的病人和抽血難的病人支付的費(fèi)用是一樣的。”

同時(shí)，商保在費(fèi)用上限的管控上遠(yuǎn)比法定醫(yī)保寬松。因此，德國的一些診所選擇只接受商保或自費(fèi)病人以獲取更高的收益。但在資格認(rèn)定上，法定醫(yī)保的要求更高，需要診所必須獲得相應(yīng)的資格。

不同于商保向診所及醫(yī)師直接支付，相當(dāng)于我國醫(yī)保的德國法定醫(yī)保基金并不直接向簽約醫(yī)師或診所支付。每年，法定醫(yī)保基金首先會與法定醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)師協(xié)會（簡稱KBV和下轄的地區(qū)KV）協(xié)商確定整個(gè)聯(lián)邦以及各自地區(qū)每個(gè)投保人的人頭費(fèi)用，隨后按照投保人總數(shù)最終確定整個(gè)地區(qū)的門診支付預(yù)算總額。

KBV進(jìn)而根據(jù)醫(yī)師專業(yè)、服務(wù)人群年齡及服務(wù)總量等因素將預(yù)算在內(nèi)部進(jìn)行分配及相應(yīng)的補(bǔ)償，以使不同專科醫(yī)師的收入差距不至于過大。

KBV在每一季度根據(jù)醫(yī)師提交的門診檔案信息予以基金分配劃撥。之后，醫(yī)師協(xié)會會根據(jù)工作量對醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償支付。支付的項(xiàng)目及其點(diǎn)數(shù)在法定的“聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)”中有相應(yīng)規(guī)定。

德國門診支付系統(tǒng)，截圖來自Wilm Quentin演講稿

在點(diǎn)數(shù)價(jià)值的計(jì)算上，德國最初采用了浮點(diǎn)法。根據(jù)之前已經(jīng)確定的按人頭支付的預(yù)算總額，以及可以計(jì)算出的門診服務(wù)總點(diǎn)數(shù)，來計(jì)算出每個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值。點(diǎn)數(shù)價(jià)值乘以醫(yī)師可獲得補(bǔ)償?shù)狞c(diǎn)數(shù)即為其可以獲得的補(bǔ)償支付。

這種方法特點(diǎn)是“以收定支”，控費(fèi)效果卓著，一般不可能出現(xiàn)超支。門診執(zhí)業(yè)醫(yī)師事先并不知道每個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值，理論上可以在一定程度上達(dá)到控制醫(yī)師過度醫(yī)療的行為。

然而，實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，隨著總點(diǎn)數(shù)的增加，點(diǎn)數(shù)貶值愈發(fā)嚴(yán)重。為了補(bǔ)償點(diǎn)數(shù)價(jià)值的貶值，醫(yī)師往往選擇增加醫(yī)療服務(wù)，一定程度上又進(jìn)一步加劇了點(diǎn)數(shù)貶值。逐步陷入醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)量增加，收入?yún)s幾乎不會增加的情況。

為了解決這一問題，從2000年開始，德國法定醫(yī)保基金在門診支付中改為采用固定點(diǎn)數(shù)法，即點(diǎn)數(shù)價(jià)值基于醫(yī)師服務(wù)的總數(shù)量和服務(wù)人群的年齡結(jié)構(gòu)，由KBV與醫(yī)保基金事先談判確定。為了補(bǔ)償點(diǎn)數(shù)貶值，每年點(diǎn)數(shù)價(jià)值也會做適當(dāng)增加。

由于最初設(shè)定的點(diǎn)數(shù)價(jià)值較低，無法反映真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)成本。從2009年開始，經(jīng)過協(xié)商，法定醫(yī)保基金門診支付的點(diǎn)數(shù)價(jià)值通過精確核算后基本上逐年都得到提升。

對于超支的部分一般并不會完全不予支付，但總的來說超額支付并不能抵消實(shí)際成本。因此，這樣的負(fù)向激勵(lì)減少了過度醫(yī)療的可能性。與美國APC類似，德國門診支付對于新技術(shù)也有相應(yīng)的緩沖機(jī)制設(shè)計(jì)。新技術(shù)可以單獨(dú)支付，并在之后一年一度的更新中加入分組。

德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫認(rèn)為德國門診支付起到了應(yīng)有的效果，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。

首先，德國門診支付起到了良性分流的作用，把不該住院的服務(wù)控制在門診范圍，體現(xiàn)了極好的控費(fèi)效果。同時(shí)，門診支付體系和住院支付體系經(jīng)過專家團(tuán)長期的溝通和審核，產(chǎn)生了彼此都公認(rèn)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

其次，德國門診支付促進(jìn)了整個(gè)門診系統(tǒng)的內(nèi)部建設(shè)和溝通。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生會定期進(jìn)行溝通。除了正常的技術(shù)分享，門診體系也會在點(diǎn)數(shù)價(jià)值和服務(wù)量之間進(jìn)行平衡，降低因?yàn)槊つ吭黾臃?wù)量導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)貶值的可能性。

最后，則是醫(yī)療效率的提高。在以往的按照項(xiàng)目付費(fèi)體制，門診可以通過拆分項(xiàng)目拉長周期的方式獲取服務(wù)支付的提高。德國門診支付體系通過改革和優(yōu)化對門診醫(yī)療服務(wù)提供者的診療行為進(jìn)行了規(guī)范，從根本上杜絕了這方面不良行為的產(chǎn)生。

金華門診支付相比其他國家的門診打包支付有哪些特點(diǎn)？

不難看出，金華門診支付在設(shè)計(jì)上基本借鑒了美德兩國的門診支付系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和結(jié)構(gòu)。但在具體設(shè)計(jì)上又有一些自己的特色，總體來說，更類似于德國門診支付系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。

與美國APC相比，無論是德國門診支付還是金華APG點(diǎn)數(shù)法都加入了總額預(yù)算，防止出現(xiàn)基金超支。事實(shí)上，沒有總額預(yù)算也是美國APC最為人詬病所在，直接導(dǎo)致其控費(fèi)效果不佳——由于沒有預(yù)算限制，符合規(guī)定的費(fèi)用都可以被支付，醫(yī)院和醫(yī)生可以簡單地通過增加服務(wù)數(shù)量獲取更多支付。

與德國門診支付相比，金華APG在總額上也采用了按人頭計(jì)算的區(qū)域預(yù)算總額。但不同于德國完全采用服務(wù)點(diǎn)數(shù)法支付，結(jié)合實(shí)際情況，金華門診支付在支付時(shí)又分為簽約人員和未簽約人員，分別按人頭包干和APG點(diǎn)數(shù)法的方式進(jìn)行支付。力求將分級診療、健康管理和門診控費(fèi)等目標(biāo)相結(jié)合。

國外的健康管理往往直接與受益人的保費(fèi)支出掛鉤，或是有相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。在這種情況下，受益人往往有動力對生活習(xí)慣做出改進(jìn)以保持身心健康。同時(shí)，國外的健康管理基金通常是獨(dú)立的，與門診分開計(jì)算。采取人頭包干的美國則通過測算，將所有醫(yī)療費(fèi)用（包括門診、住院及康復(fù)等）都計(jì)算入人頭費(fèi)用。即便醫(yī)院在某些服務(wù)上產(chǎn)生虧損，也可以通過管理其他部分費(fèi)用沖抵。

由于國情不同，國內(nèi)醫(yī)保目前尚未提供單獨(dú)的健康管理統(tǒng)籌基金。因此，金華門診支付試點(diǎn)選擇賦予門診基金相應(yīng)的健康管理功能。設(shè)計(jì)初衷不可謂不好，但醫(yī)院事實(shí)上無法對患者實(shí)施強(qiáng)制措施，本應(yīng)由受益人承擔(dān)的壓力被轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上。簽約人群中出現(xiàn)一定比例的不健康患者，或是出現(xiàn)一些意外情況均可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭包干部分虧損的可能性大幅提高。

這將會導(dǎo)致醫(yī)院克扣醫(yī)療服務(wù)，甚至推諉患者，進(jìn)而減少簽約量，變相選擇以APG點(diǎn)數(shù)法支付來減少虧損的可能性。如此一來，原本設(shè)計(jì)的分級診療和健康管理功能就要大打折扣。

“醫(yī)療服務(wù)方對患者只能產(chǎn)生間接影響，無法強(qiáng)制參保人的健康行為和飲食習(xí)慣。因此，如果把責(zé)任后果強(qiáng)加給服務(wù)提供方就不太合理。比如，家庭醫(yī)生簽約的1000個(gè)參保人都有肥胖狀況。且存在喝酒、抽煙及不愛運(yùn)動的生活習(xí)慣。按照人頭包干，家庭醫(yī)生有極大的概率虧損。那他們會選擇說我不要人頭包干，轉(zhuǎn)而選擇點(diǎn)數(shù)支付。因?yàn)檫@樣我至少不會虧損。系統(tǒng)原本設(shè)計(jì)的目的就難以達(dá)到。”對此，德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫解釋道。

“基于健康管理的目標(biāo)，由于本身責(zé)任轉(zhuǎn)換的流向，由支付方直接和參保人簽訂協(xié)議更為合理。比如，參保人不接受附加的優(yōu)惠健康項(xiàng)目，導(dǎo)致最后醫(yī)療服務(wù)增加的話，參保人需要承擔(dān)相應(yīng)的后果。但在完成了相應(yīng)的健康目標(biāo)后，又可以獲取一定的獎勵(lì)。”王騫進(jìn)一步補(bǔ)充道。

按APG點(diǎn)數(shù)法計(jì)算部分的基礎(chǔ)費(fèi)率是否確定也是金華APG的特點(diǎn)之一。金華APG在點(diǎn)數(shù)費(fèi)率的計(jì)算屬于浮點(diǎn)法，即每個(gè)點(diǎn)值的費(fèi)率并不固定，視當(dāng)期預(yù)算和地區(qū)總點(diǎn)數(shù)而定，點(diǎn)值可能高也可能低。由于基于預(yù)算計(jì)算，一般不會出現(xiàn)超支問題，有很好的控費(fèi)效果。這在德國門診支付以及金華DRG點(diǎn)數(shù)法實(shí)踐中都得到了很好的體現(xiàn)。

但在德國的實(shí)踐中不難發(fā)現(xiàn)，浮點(diǎn)法由于點(diǎn)值不固定，診所在結(jié)算之前無法計(jì)算應(yīng)得的費(fèi)率。在這種情況下，診所往往會加大服務(wù)量獲取更多的點(diǎn)數(shù)來對沖可能存在的點(diǎn)數(shù)價(jià)值貶值的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果往往使得點(diǎn)數(shù)貶值成為既成事實(shí)，診所雖然提供了更多的服務(wù)，但卻不能獲取更多的支付，甚至收入可能還會降低。長此以往會對醫(yī)院的積極性造成打擊，不利于支付改革的進(jìn)一步推進(jìn)。

“舉例來說，當(dāng)年門診基金有10億預(yù)算，由200家診所共享，整體點(diǎn)數(shù)在10萬點(diǎn)左右。在浮點(diǎn)法下，點(diǎn)值為10億除以10萬。大家心里都覺得我多做一點(diǎn)，可以在盤子里多分一杯羹。結(jié)果，第二年服務(wù)量可能會直接翻番，變成20萬點(diǎn)。預(yù)算總額則不大可能有大變化，點(diǎn)值就變成了10億除以20萬。”德國DRG專家，Aceso Health執(zhí)行董事王騫表示浮點(diǎn)法有其局限性所在。

除了德國門診支付，美國在醫(yī)師支付系統(tǒng)中也曾經(jīng)采用浮點(diǎn)點(diǎn)數(shù)法，同樣出現(xiàn)了醫(yī)師為對沖風(fēng)險(xiǎn)沖點(diǎn)導(dǎo)致點(diǎn)數(shù)貶值的現(xiàn)象。最終，美國也取消了浮點(diǎn)法。因此，從正向激勵(lì)而言，基準(zhǔn)費(fèi)率是否應(yīng)該設(shè)定、如何設(shè)定應(yīng)成為未來不得不考慮的因素。

當(dāng)然，固定點(diǎn)數(shù)法雖然固定點(diǎn)值，但也容易出現(xiàn)總額預(yù)算與固定點(diǎn)值之間的不平衡。德國門診支付系統(tǒng)的點(diǎn)值由代表醫(yī)師的KBV與醫(yī)保基金談判確定，考慮總額預(yù)算及醫(yī)院服務(wù)量的平衡，值得借鑒。此外，有專家也認(rèn)為，或許可以嘗試總額預(yù)算與按人群支付的結(jié)合。

在差異系數(shù)設(shè)定上也有不同。美國APC最為主要的差異系數(shù)主要基于當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員薪資水平確定，除此以外不同醫(yī)院的差異考慮所占比例相對較少。德國則采取住院體系與門診體系博弈的方式，并根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)師專業(yè)、服務(wù)人群年齡及服務(wù)總量等因素將預(yù)算在內(nèi)部進(jìn)行分配及相應(yīng)的補(bǔ)償，以使不同專科醫(yī)師的收入差距不至于過大。總的來說都是為了達(dá)到分級診療和相對公平的目標(biāo)。

金華APG的差異系數(shù)基于不同級別醫(yī)院APG例均費(fèi)用計(jì)算而來，其初衷是為了承認(rèn)不同等級醫(yī)院在資源消耗上差異的現(xiàn)實(shí)狀況。然而，在分級診療未成為現(xiàn)實(shí)的前提下，差異系數(shù)意味著三級大型醫(yī)院的高成本也不會引起虧損。在這種條件下，三級醫(yī)院很難有動力將常見病向基層轉(zhuǎn)診。同時(shí)，基層醫(yī)院要用更低的價(jià)格進(jìn)行競爭，不利于分級診療，長期可能引起醫(yī)療服務(wù)不足或轉(zhuǎn)嫁患者費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，由于非簽約基金的分配是按照點(diǎn)數(shù)比例分配，加上差異系數(shù)的存在，可能會導(dǎo)致資源進(jìn)一步向大型醫(yī)院集中，這也不利于分級診療。因此，有專家認(rèn)為，在現(xiàn)有機(jī)制試行一段時(shí)間并在數(shù)據(jù)進(jìn)一步完善后，或許可以考慮對差異系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，針對常見病組向基層醫(yī)院傾斜以推進(jìn)分級診療。

對此，在去年底國家醫(yī)保局CHS-DRG試點(diǎn)評估中也曾提到，國家標(biāo)準(zhǔn)需要逐步向“同級醫(yī)院同病（組）同價(jià)”乃至“同城同病（組）同價(jià)”推進(jìn)。毫無疑問，這將需要一定的時(shí)間——德國DRG從醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主費(fèi)率統(tǒng)一逐步向各州費(fèi)率統(tǒng)一花費(fèi)了5年時(shí)間，門診支付費(fèi)率統(tǒng)一所花費(fèi)的時(shí)間則更為漫長。

寫在最后

相比DRG，APG的實(shí)施難度更大。這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較高的診療效率、技術(shù)規(guī)范，較強(qiáng)的醫(yī)療水平以及完善的基礎(chǔ)設(shè)施。同時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的支持也必不可少。基于全國多數(shù)地區(qū)尚在摸索DRG的現(xiàn)狀，短期內(nèi)開展APG難度較大。金華率先實(shí)施門診APG試點(diǎn)也說明了當(dāng)?shù)剌^強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的大膽探索。

在系統(tǒng)的設(shè)計(jì)上，金華APG參照了國外門診支付系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，并結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行了一些創(chuàng)新。比如，它還結(jié)合了簽約人員人頭定額管理，以試圖加入健康管理的管理體系。當(dāng)然，這些設(shè)計(jì)的最終效果如何，還需要時(shí)間來判斷。

任何改革都不可能是一蹴而就，都需要在反復(fù)的實(shí)踐中進(jìn)行優(yōu)化修正。可以肯定的是，在DRG之后，門診支付改革將會很快來到。動脈網(wǎng)也將會對此保持持續(xù)關(guān)注。

編者按：本文在撰寫過程中得到動脈網(wǎng)讀者小伙伴們的大力幫助，特此致謝。

參考資料

朱明君：《德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度》

金華發(fā)布：《這項(xiàng)醫(yī)保改革，金華全域推行！權(quán)威解讀來了》

CMS：Hospital Outpatient Prospective System

PD.Dr.med Wilm Quentin, MSc HPPF：Health care purchasing and payment systems in Germany

Paul·L·Grimaldi：Untraveling Medicare’s Prospective Payment System for Hospital Outpatient Care