作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者藍女士（33歲）因病于上午9時許到縣醫(yī)院就診，醫(yī)院根據(jù)患者高血糖、有感染誘因、尿酮體陽性、二氧化碳結合力下降及家族史等，診斷其為糖尿病酮癥酸中毒。因患者入院時病情危重，經(jīng)搶救無效于次日凌晨3時許死亡。經(jīng)尸檢，患者符合糖尿病酮癥酸中毒死亡。

患方認為，患者的死亡是縣醫(yī)院的診療過錯所造成，起訴要求縣醫(yī)院賠償各項費用共計101萬元。

法院審理

醫(yī)療事故鑒定認為，醫(yī)方診斷明確，胰島素應用及時正確，抗菌藥物青霉素類抗生素應用正確，但存在電解質檢查間隔時間長、喹諾酮類抗生素應用不當、長期醫(yī)囑時間有缺陷以及對患者病情認識不足，缺乏上級醫(yī)生查房及會診記錄等不足。糖尿病的酮癥酸中毒是急危重癥，目前的完全治愈率僅為85%，患者有死亡的可能，患者的死亡與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關系，本病例不屬于醫(yī)療事故。

司法鑒定意見認為，醫(yī)方診療過程存在以下過錯：降糖速度緩慢，醫(yī)方未根據(jù)血糖下降情況調整胰島素用量；糖尿病患者入院后一直未行血氣分析檢查，未及時完善臨床檢查；患者入院病情危重，未見病危通知書，病歷中未見請上級醫(yī)師查房和請內分泌科會診指導診治記錄，醫(yī)方違反三級醫(yī)生查房制度和會診制度；醫(yī)方長期醫(yī)囑執(zhí)行時間均在患者死亡之后，病歷書寫欠規(guī)范等，建議醫(yī)方過錯參與程度為輕微原因力。

一審法院認為，縣醫(yī)院對患者的診療行為存在過錯，依據(jù)司法鑒定意見書，酌定縣醫(yī)院承擔20%的賠償責任，判決縣醫(yī)院賠償患方各項損失共計23萬余元。

患方不服，提起上訴，二審法院認為，原審依據(jù)司法鑒定意見中認定的醫(yī)方過錯參與程度，認定縣醫(yī)院承擔20%的賠償責任并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑作為患者住院病歷的一部分，在病歷中以醫(yī)囑單的形式出現(xiàn)，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。其中長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

醫(yī)囑的內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只能包含一個內容，并要注明下達的時間，而且要具體到分鐘。這里特別應當注意的是醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師進行書寫，醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑執(zhí)行完畢后應當由執(zhí)行者立即簽字記錄，本案中，醫(yī)方長期醫(yī)囑執(zhí)行時間均在患者死亡之后，違背了病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的基本要求。

糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA) ，是糖尿病患者體內胰島素水平不足，無法有效攝取和利用血液中的葡萄糖，會導致脂肪分解產生大量酸性的酮體，在體內蓄積，最終引起糖尿病酮癥酸中毒，為最常見的糖尿病急癥，嚴重者可有不同程度的意識障礙，昏迷甚至死亡。可通過補液、胰島素注射等措施進行治療，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡。糖尿病患者如合并感染，往往需要加用抗生素類藥物，因喹諾酮類藥物與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性，應用方便，具有強大的抗菌活性和良好的生物利用度，被廣泛運用。不過這些藥物可能和降糖藥產生作用引起低血糖，存在安全隱患，因此對于糖尿病合并感染患者，喹諾酮類抗生素應用需謹慎。

另外，本案醫(yī)方還存在違反三級查房制度和會診制度的過錯。這兩項制度同屬醫(yī)療質量安全核心制度。依據(jù)規(guī)定，病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，若患者病情危重需要搶救，醫(yī)師必須及時搶救病人，診斷為非本科疾患，需及時轉至其他科室診療，或者按照會診制度的規(guī)定，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務。同時，對危重患者，住院醫(yī)師應當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任檢查患者，而主治醫(yī)師應對新入院、危重等患者進行重點檢查與討論。本案中，患者入院病情危重，縣醫(yī)院未請上級醫(yī)師查房，亦未申請內分泌科會診，不利于患者的救治，因此被法院認定存在過錯。

除了民事責任外，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員未按規(guī)定實施醫(yī)療質量安全管理制度，未按規(guī)定填寫病歷資料的，衛(wèi)生主管部門可對其予以警告、罰款，情節(jié)嚴重的，將面臨降低崗位等級或者撤職、暫停執(zhí)業(yè)活動等行政處罰。因此，遵守醫(yī)療質量安全核心制度對于醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員而言，不僅僅是為了保障患者的就醫(yī)安全，亦是對其自身權益的保護。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）