作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者湯先生，62歲，既往有肝硬化、腹水病史20余年，慢性支氣管炎病史30年。先后四次去區(qū)醫(yī)院住院治療。

第1次因 “解黑便6小時(shí)”，入院診斷：上消化道出血、肝硬化失代償期、慢性支氣管炎，治療6天后經(jīng)湯先生要求，辦理出院。

第2次（3個(gè)月后），因“黑便1天，嘔血2小時(shí)”住院，入院診斷為：上消化道出血、胃底靜脈曲張、肝硬化失代償期、慢性支氣管炎，治療8天后經(jīng)湯先生要求，辦理出院。

第3次（7個(gè)月后），因“黑便4小時(shí)”住院， B超檢查示：肝區(qū)光點(diǎn)增粗，膽囊炎，膽囊結(jié)石，脾大；胃鏡檢查診斷：食道靜脈曲張。診斷為：食道靜脈曲折伴出血、胃底靜脈曲張、肝硬化失代償期、慢性支氣管炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石。住院半月后行脾切除＋賁門周圍血管離斷＋膽囊切除術(shù)，術(shù)后治療20天出院。

第4次（10天后），因“右下肢腫脹1周伴輕度疼痛”住院，入院診斷：右下肢靜脈血栓形成、脾切除術(shù)后。急診行經(jīng)皮右下肢靜脈＋腔靜脈造影提示：下腔靜脈＋右下肢深靜脈栓塞，無置入濾器可能，遂拔管加壓包扎。

因患者要求轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)入市醫(yī)院治療，被診斷為：布-加綜合征；右下肢深靜脈血栓；下腔靜脈栓塞；肝硬化；脾、膽囊切除術(shù)后。先后2次行下腔靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后3天出院。后經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，患者的傷殘等級(jí)為六級(jí)。

患者認(rèn)為先后四次入住區(qū)醫(yī)院住院治療，因區(qū)醫(yī)院誤診造成永久性傷害，起訴要求賠償各項(xiàng)損失34萬余元。

法院審理

市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定書認(rèn)為，布加氏綜合征臨床較少，醫(yī)方作為二級(jí)醫(yī)院能及時(shí)、準(zhǔn)確作出診斷有一定的困難，以致發(fā)生漏診......醫(yī)方在術(shù)后未能及時(shí)、有效的進(jìn)行抗凝治療負(fù)有一定責(zé)任。醫(yī)方的過錯(cuò)醫(yī)療行為導(dǎo)致患者下肢及下腔靜脈血栓形成，經(jīng)治療后雖已恢復(fù)良好，但對(duì)患者造成一定性的損害，在損害后果中為同等因素。患者對(duì)該鑒定意見不服，要求重新鑒定。

省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定書認(rèn)為，醫(yī)方診療行為存在以下過錯(cuò)：1.患者無黃疸，無低蛋白血癥，無腹水，無凝血功能障礙，無肝性腦病，故診斷肝硬化失代償期依據(jù)不足。2.忽略患者有酒精性肝硬化、腹水20余年的重要病史，對(duì)上消化道出血未能尋找出根本原因，鑒別診斷上拓展思路不夠；B超檢查報(bào)告未描述肝靜脈和下腔靜脈通暢情況、血流方向和特征，致未能發(fā)現(xiàn)肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞；四次住院期間既無疑難病例討論，又未請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。以上過錯(cuò)致患者住院四次醫(yī)方仍未能正確診斷布-加綜合征，存在誤診。3.因醫(yī)方未能及時(shí)正確診斷患者為布-加綜合征，而錯(cuò)誤施行脾切除＋賁門血管離斷術(shù)，且脾切除術(shù)后患者血小板異常增高，醫(yī)方未能有效做抗凝治療措施。4.醫(yī)方病歷資料存在醫(yī)患雙方提供的出院記錄不一致以及手術(shù)同意書與手術(shù)記錄中的手術(shù)名稱描述不一致的情形。鑒定意見為，醫(yī)方行為中存在的過錯(cuò)與患者目前的損害后果有因果關(guān)系，其原因力為直接因素。

一審法院認(rèn)為，依據(jù)鑒定意見，考慮到布-加綜合征臨床較少見，區(qū)醫(yī)院診斷確有一定難度，故酌定減輕其10%的賠償責(zé)任，賠償原告損失的90%，判決區(qū)醫(yī)院賠償患者28萬余元。

醫(yī)、患雙方均不服判決提起上訴，醫(yī)方認(rèn)為其不存在過錯(cuò)行為，省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見不能作為定案依據(jù)。患者認(rèn)為其不存在任何過錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)10%責(zé)任。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

本案涉及的是醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)的過程中，未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

布加綜合征又稱小兒巴德-吉亞利綜合征（Budd-Chiari syndrome in children）等，是由肝靜脈及其后面的下腔靜脈阻塞，導(dǎo)致的以門靜脈高壓和下腔靜脈回流障礙為特征的一組疾病。患者既有門靜脈高壓的表現(xiàn)，比如肝大、脾大 、腹水以及食管胃底的靜脈曲張，又可出現(xiàn)下肢靜脈回流障礙的癥狀，比如雙下肢水腫、淤積性皮炎甚至色素沉著、下肢潰瘍。因布加綜合征主要累及肝臟，且可出現(xiàn)嘔血或黑便等癥狀，易造成誤診，需進(jìn)一步檢查與肝硬化、消化性潰瘍等做鑒別診斷。

布加綜合征臨床較少，本案的醫(yī)方作為二級(jí)醫(yī)院由于受知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，能及時(shí)、準(zhǔn)確作出診斷有一定的困難。但從省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定意見可以看出，患者四次住院期間醫(yī)方既無疑難病例討論，又未請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，而且其病歷資料還存在醫(yī)患雙方提供的出院記錄不一致以及手術(shù)同意書與手術(shù)記錄中的手術(shù)名稱描述不一致的情形，醫(yī)方的漏診行為與其未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度有必然的聯(lián)系。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過錯(cuò)責(zé)任原則，患方負(fù)有舉證證明醫(yī)方未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，即醫(yī)務(wù)人員未盡到其應(yīng)盡的高度注意義務(wù)。盡到診療義務(wù)的一個(gè)重要方面，就是醫(yī)方的診療行為符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的有關(guān)要求。

疑難病例討論制度指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者的診療過程中，如果出現(xiàn)沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等情形，作為醫(yī)方應(yīng)組織開展疑難病例討論，該討論應(yīng)當(dāng)由科主任進(jìn)行主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。同時(shí)，會(huì)診制度對(duì)于患者的診治更具有積極的意義。會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。會(huì)診制度與疑難病例討論制度互補(bǔ)，凡遇疑難病例，除了進(jìn)行疑難病例討論外，還應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診或者院外會(huì)診。

本案中，患者四次入住區(qū)醫(yī)院治療，醫(yī)方不但沒有進(jìn)行疑難病例討論，也沒有進(jìn)行會(huì)診，耽誤了患者病情的診斷，并切除了患者的脾臟和膽囊，因此被法院認(rèn)定存在過錯(cuò)，并承擔(dān)了醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主責(zé)不必然等于患者承擔(dān)次責(zé)，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的責(zé)任認(rèn)定不同于交通事故等侵權(quán)類糾紛的責(zé)任認(rèn)定。患者生病去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的目的是得到有效救治，其主觀上并不存在任何過錯(cuò)。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)的是疾病，病情本身的特點(diǎn)，不同患者自身健康狀況、體質(zhì)的特殊性或者限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平等因素，也是導(dǎo)致醫(yī)療不當(dāng)?shù)脑颉＠缬行┽t(yī)療過錯(cuò)行為僅在損害后果的發(fā)生或進(jìn)展過程中起到了促進(jìn)或加重作用，即使沒有發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)，損害后果仍然有較大的可能會(huì)發(fā)生。這種情況下，患者雖然無過錯(cuò)，卻仍然需要承擔(dān)因自身原發(fā)疾病發(fā)展所不可避免造成損害部分的責(zé)任比例。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主責(zé)與患者自身承擔(dān)次責(zé)是不同的概念，法院在判決時(shí)，也會(huì)依據(jù)具體案情綜合評(píng)定，本案即是法院依據(jù)患者的病情，酌定減輕了區(qū)醫(yī)院10%的損害賠償責(zé)任。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）