小分子抗新型冠狀病毒藥物

老年患者使用指引

隨著當前疫情的不斷變化，防控政策逐漸由“群防群控”轉向“保健康、防重癥、降病死率”的新階段。奈瑪特韋片/利托那韋片和阿茲夫定片這兩個用于抗新冠病毒的藥物，也一度成為互聯網上的熱搜詞。那么對于感染新冠病毒的老年人，是否需要服用這兩種藥物，以及都有什么注意事項呢？北京醫院藥師將為您一一解答。

一、什么是治療新冠的小分子藥

《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中推薦的小分子抗病毒藥物包括奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝（即Paxlovid，帕拉維德）和阿茲夫定。這兩種抗病毒藥物早期使用都可能減少重癥的發生、縮短病程和排毒的時間。

奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝，于2022年2月11日被我國國家藥品監督管理局按照藥品特別審批程序，進行應急審評審批，附條件批準進口注冊上市，用于治療成人伴有進展為重癥高風險因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者。

阿茲夫定是我國自主研發的小分子抗病毒藥物，用于抗艾滋病病毒治療。2022年7月25日，國家藥監局應急附條件批準了阿茲夫定增加新冠肺炎治療適應癥的注冊申請，用于治療普通型新型冠狀病毒肺炎成年患者，是我國第一個擁有完全自主知識產權治療新冠肺炎小分子口服藥物。

二、老年新冠病毒感染者是否需要服用小分子抗病毒藥

根據我國《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，須有以下一種疾病或條件，才定義為重癥/危重型高危人群：

1. 大于65歲，尤其是未全程接種新冠病毒疫苗者；

2. 有心腦血管疾?。ê哐獕海⒙苑尾考膊　?a target="_blank">糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病以及維持性透析患者；

3. 免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態）；

4. 肥胖（體重指數≥30）；

5. 晚期妊娠和圍產期女性；

6. 重度吸煙者。

由此可見，老年人，尤其是患有基礎疾病的老年人是新冠重癥/危重癥的高風險人群，這類人群一旦感染新冠病毒應高度重視，密切觀察病情的發展，如若出現疾病加重的情況，建議及時就醫對癥治療，以免發展為重癥患者。

雖然這兩種藥物對新冠病毒感染具有一定療效，但并不是新冠的“特效藥”，更不是所謂的“神藥”?，F在一些患者因聽信傳言造成恐慌情緒，盲目購買甚至囤積這類藥物，給自己一種“神藥”在手，百毒不侵的錯覺，這是萬萬不可取的。老年人在感染新冠病毒后應首先選擇對癥治療，對于確實有可能發展為重癥的患者，應及時就醫，經專業醫師診斷，符合用藥標準的才能憑處方購買服用這類藥物。

三、老年人服用這兩種小分子抗病毒藥物有哪些注意事項

1. 需要具有明確的適應癥

目前這兩種藥物均為處方藥物，需要在醫療機構、在醫生的指導下使用。

2. 需要結合自己的身體狀況選用

當老年患者伴有嚴重的肝、腎功能不全時，應謹慎服用這兩種藥物。建議患者到醫療機構，由醫師或藥師對肝腎功能進行評估，調整劑量，個體化的用藥才能保證這類患者用藥安全。

3、需要警惕藥物相互作用

當老年患者正在服用其他藥物時，應當注意奈瑪特韋片/利托那韋片或阿茲夫定與這些藥物之間的相互作用。

奈瑪特韋/利托那韋中的奈瑪特韋是抑制病毒的主要成分，但該成分容易被肝臟中的肝藥酶CYP3A4快速代謝，導致失去藥效。而利托那韋是肝藥酶（CYP3A）的抑制劑，可以抑制奈瑪特韋的代謝。臨床中一部分藥物是高度依賴肝藥酶CYP3A進行代謝清除的、一部分藥物可誘導CYP3A的活性、還有一部分藥物可抑制CYP3A的活性。當奈瑪特韋/利托那韋與以上幾類藥物同時使用時，會導致本品或對方藥物在體內的濃度產生變化，從而導致不良事件的發生。

在此，臨床藥師對禁止聯合使用的藥物進行了總結，希望能幫助到更多計劃或正在服用奈瑪特韋/利托那韋的患者。

表3  *禁止與奈瑪特韋/利托那韋聯用的藥品

目前已知富馬酸替諾福韋酯和依非韋倫與阿茲夫定合用可能影響其藥代動力學，但對于其他藥物與阿茲夫定的相互作用因臨床資料較少尚不清楚。如果老年患者正在服用其他藥物，建議用藥前咨詢醫師。

四、老年人服用奈瑪特韋片/利托那韋片的常見問題

本著借鑒國外經驗、提高對病毒和抗病毒藥物了解的目的，近期我國學者邀請到了哈佛大學學者進行交流。會議中外國學者分享了“老年人服用奈瑪特韋片/利托那韋片的常見問題”。在此，藥師幫助您進行了總結，希望可以幫助到更多60歲以上的老年人。

問題1：老人高血脂在服用他汀類藥物，怎么使用奈瑪特韋片/利托那韋？

回答：奈瑪特韋片/利托那韋片可以影響肝功能和酶的代謝，有時增加酶代謝，有時減少酶代謝。比較常見的是增加藥物在身體內的時間，延長藥物的半衰期。比如我們在服用氨氯地平、硝苯地平或他汀類藥物的時候，如果繼續按照以前的劑量來吃，同時服用奈瑪特韋片/利托那韋片可能帶來副作用。所以如果患者正在用他汀類的藥物，建議先停止用藥，降血脂藥停用5天影響不大；如果是降血壓藥物，則可減少一半劑量。

問題2：老人在用控制血糖的藥和抗凝藥，怎么同時使用奈瑪特韋片/利托那韋片？

回答：稀釋血液的藥物、抗凝藥物都需要持續使用，不能讓患者停藥。這類患者同時使用奈瑪特韋片/利托那韋片沒有辦法完全規避風險，需要平衡風險和好處，同時密切關注。比如患者可能有更高的出血風險，需提前告知患者避免做一些可能導致出血的動作，包括刷牙。如果患者之前服用的是高劑量抗凝藥，則需要減少一半劑量。

問題3：老人陽了，假設沒有其他基礎病，什么時候服用奈瑪特韋片/利托那韋片更好？

回答：在美國，患者什么時候開始服用奈瑪特韋片/利托那韋片遵循三個要求：①新冠檢測陽性；②年齡超過12歲且出現癥狀5天內；③有一個或多個重癥風險因素。其中，年齡是主要的重癥風險因素，超過60歲就屬于有重癥風險，使用奈瑪特韋片/利托那韋片可以避免80%-90%患者住院或出現重癥，只要患者腎功能中度到正常，沒有肝臟問題就可以使用。

問題4：具體怎么評估老人的肝腎功能是否正常呢？患者服用了是否也要監測？具體監測哪幾個指標？

回答：腎功能的評估標準是全世界通用的：一個是肌酐，一個是腎小球濾過率。腎小球濾過率如果超過60毫升/分鐘，就給全劑量奈瑪特韋片/利托那韋片；如果在30-60毫升/分鐘，就給一半劑量；低于30毫升/分鐘通常不建議給藥。但針對15-30毫升/分鐘的患者，如果沒做透析，有的醫生也會給更小劑量治療。

肝功能的評估標準一般是轉氨酶、白蛋白、膽紅素。如果這些指標超過正常值1.5-2倍，就需要減少一半奈瑪特韋片/利托那韋片的劑量。因為奈瑪特韋片/利托那韋片在體內的代謝會延緩肝部代謝的功能，和其他藥物產生互相影響。

問題5：帕金森老人正在服用美多芭和雷沙吉蘭，能同時使用奈瑪特韋片/利托那韋嗎？要不要停藥？

回答：帕金森是運動障礙疾病，如果停藥，會導致患者震顫發作，吞咽有問題，從而增加肺部感染的風險。所以這類患者在使用奈瑪特韋片/利托那韋時，會繼續服用帕金森藥物來減少震顫發生，同時密切關注患者癥狀。

問題6：國內老人新冠后，容易并發肺炎。比如一位90歲老人新冠5天了，有肺部感染，國內醫生建議使用奈瑪特韋片/利托那韋片，您怎么看呢？

回答：我們一般會在患者陽性后的5天內給藥。因為5天內是病毒復制的高峰時段，5天后病毒復制明顯下降，開始進入免疫應答期，這個時候才使用奈瑪特韋片/利托那韋片，效果就會下降。但考慮到患者90歲老人有較高的重癥風險，5天后還是可以繼續給藥，但效果肯定不如5天內開始給藥。

問題7：用抗生素與Paxlovid治療新冠，需要有用藥間隔嗎？

回答：奈瑪特韋片/利托那韋片和很多抗生素（如阿奇霉素、阿莫西林、左氧類藥物）都沒有相互作，可以正常使用；和利福平有相互作用，需要避免使用?；颊邉偟眯鹿诘?-7天內，是病毒復制的高峰期，5-7天后病毒不再很快復制了，但免疫系統還有個應答期，容易發生肺炎等其他并發癥，這些并發癥會再持續7-10天。在免疫應答期可以應用免疫抑制類藥物，如激素類的強的松、可的松等幫助抑制免疫反應。

問題8：老人陽了5天、7天后才找到奈瑪特韋片/利托那韋片，這時用藥還有意義嗎？

回答：如果患者僅有一些很輕的癥狀，5-7天后病毒已經不再復制了，就不需要再用奈瑪特韋片/利托那韋；如果患者出現了比較重的癥狀，就需要到醫院用其他藥物來緩解癥狀。不管患者5-7天后體內還有沒有病毒，抗原檢測都可能是陽性的，更多的是臨床癥狀觀察，包括做血液檢測等，而不是做新冠檢測來指導治療。

問題9：老年人陽了，但一直沒有癥狀，需不需要服用奈瑪特韋片/利托那韋片？

回答：當患者新冠檢測陽性，超過65歲，或者沒打疫苗，或者有任何一種慢性病，都應該在5天內開始使用奈瑪特韋片/利托那韋片，不管有沒有癥狀。

問題10：糖尿病患者平時在用控糖的藥，感染新冠后使用奈瑪特韋片/利托那韋有沒有影響？

回答：糖尿病患者不需要停藥或減量。但需要注意，降糖類藥物可能導致患者出現腹瀉，從而引起脫水。在同時用藥時，患者需要大量飲水，防止脫水狀況的出現。

問題11：布洛芬、對乙酰氨基酚，這兩種退燒藥和奈瑪特韋片/利托那韋有沖突嗎？

回答：感染新冠后，給患者造成不舒服的主要原因就是脫水，而脫水是發燒和腹瀉產生的。這兩種退燒藥中，對乙酰氨基酚的半衰期更短一些，布洛芬的半衰期更長一些，作用是相似的，沒有那種藥物更好。此外，布洛芬是從腎臟代謝的，有腎臟基礎病的可以用對乙酰氨基酚替代；而對乙酰氨基酚是肝臟代謝的，有肝臟基礎病的可以用布洛芬替代。

問題12：發燒兩天了，第三天才陽性。是應該一有癥狀就用奈瑪特韋片/利托那韋，還是等陽性再用？

回答：主要看患者是否與新冠患者有密切接觸史，如果明確患者本人有比較高的感染風險，那么可以給患者奈瑪特韋片/利托那韋來預防。這個藥不會給患者帶來傷害，而是給他足夠的防護。新冠檢測也只有75%-80%的準確率，檢測也有可能是假的結果。

問題13：如果患者指標支持繼續用奈瑪特韋片/利托那韋，但是新冠癥狀已經沒有了，可以提前停藥嗎？

回答：建議繼續用藥。新冠反彈也是常見的情況，如果停藥早了，患者可能出現反彈，所以一定要把5天的藥吃完。

問題14：腫瘤患者化療期間，能不能使用奈瑪特韋片/利托那韋片？

回答：化療藥的種類非常多，代謝機制也不一樣。但確實有的化療藥是通過肝臟代謝的，所以需要和腫瘤醫生溝通，會不會和新冠藥物發生沖突。

問題15：有些患者由于身體原因，不能正?？诜幬铮懿荒鼙秋暿褂媚维斕仨f片/利托那韋片？

回答：對于無法吞咽的患者來說，可以鼻飼給藥。具體做法是把藥物搗碎之后，和蘋果醬或者酸奶一起來服用。

問題16：第一次感染新冠用了奈瑪特韋片/利托那韋片，第二次感染還能使用嗎？

回答：可以多次使用。這取決于患者感染的原因：一種可能是之前的感染還沒好，可以一直用；還有一種可能是患者感染后有了抗體，幾個月內都不會得新冠，除非患者的免疫系統是不健全的，二次感染后，還可以重復使用奈瑪特韋片/利托那韋片。

最后老年人在選擇抗新冠病毒藥品時，不但要考慮其治療屬性，還需要關注安全性。以上內容僅簡要介紹了應用這類藥物的注意事項，對于如何安全用藥、合理用藥，大多數普通民眾僅參考這些信息是難以把握的。此外，很多人在網上購買奈瑪特韋片/利托那韋片的仿制藥，由于仿制藥物未獲批在中國境內上市，其質量無法得到國家監管，不建議擅自購買使用。

因此，抗新冠病毒藥物作為處方藥，應經醫生或藥師的專業評估后，在正規醫療機構獲得，切勿擅自用藥，以免造成不良的后果。