1月6日，國家衛生健康委會同國家中醫藥管理局，發布了《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》，北京大學國際醫院重癥醫學科（ICU）根據新版診療方案及近期的一些救治經驗及遇到的一些臨床問題，再次修改了重型危重型新型冠狀病毒感染診療方案。

一、新型冠狀病毒感染的診斷及分級  

（一）新冠病毒感染的診斷：

流行病學史+臨床癥狀+核酸/抗原 

（二）新型冠狀病毒感染患者發展為重型患者概率預測：http://www.china-critcare.com/covid/calculate.html。

（三）新型冠狀病毒感染的臨床分型：參考圖1。

圖1  新冠病毒感染患者的疾病分級參考

二、新型冠狀病毒感染收住ICU患者常規化驗檢查項目

患者收住ICU后需完善如下化驗檢查及監測：生命體征、血氣分析、血常規+CRP、凝血七項、肝功、腎功、心損四項、鐵蛋白、NT-proBNP、TB淋巴細胞亞群、降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）、甲流/乙流抗原、呼吸道病毒九聯檢、血沉、痰涂片、痰培養、痰找抗酸桿菌、G試驗、GM試驗、胸 CT（有24小時之內影像資料者可不查）、心電圖、超聲心動圖、下肢靜脈彩超。

三、重型患者治療

（一）呼吸支持：

1、氧療：接受鼻導管或面罩吸氧，經短時間（1-2 小時）密切觀察，若存在呼吸窘迫和/或低氧血癥無改善，應使用經鼻高流量氧療或無創通氣。

2、經鼻高流量氧療或無創通氣：

經鼻高流量：經普通氧療效果不佳，PaO2/FiO2仍低于300 mmHg 時，應給予經鼻高流量氧療。當給予經鼻高流量氧療2小時、6小時及12小時，ROX指數分別小于2.85、3.47、3.85時，應考慮給予氣管插管行機械通氣。

無創通氣：因可能延誤氣管插管而慎重使用，需要行無創通氣時應有呼吸治療師及主管醫師在床旁密切觀察，如通氣1小時患者呼吸狀態不能改善或患者不能耐受及配合時，應立即更換為有創機械通氣治療。

如患者出現較明顯的意識障礙，也應立即給予有創機械通氣。

也可根據無創呼吸失敗預測網頁計算器（http://www.china-critcare.com/covid/risk_prediction.html）決定插管時機。

3、氣道管理：注意氣道濕化，可予布地奈德、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸霧化；如無禁忌，可予排痰儀輔助排痰6~8小時一次，必要時人工輔助吸痰或纖維氣管鏡吸痰。

4、清醒俯臥位：無禁忌應給予俯臥位通氣，與上述氧療方式相結合，俯臥位治療時間每天 12 ~16小時。

（二）藥物治療：

1、奈瑪特韋/利托那韋（Paxlovid）：患者明確診斷后仍根據患者發病時限、病毒載量情況考慮應用Paxlovid，劑量為300mg奈瑪特韋與100mg利托那韋同時服用，每12小時一次，連續服用5天。注意：

1）嚴重肝功能損傷患者禁用。

2）腎功能不全患者用藥：輕度腎損傷（60≤eGFR≤90ml/min），無需調整計量；中度腎損傷（30≤eGFR<60ml/min），應將劑量減少至奈瑪特韋/利托那韋150 mg/100 mg，每12小時一次，持續5天，以避免過度暴露；重度腎損傷（eGFR<30ml/min），不應使用，包括血液透析下的終末期腎病（ESRD）。

3）注意藥物間相互作用：參考圖2。

  圖2 Paxlovid與其他藥物間相互作用參考（圖片來源于網絡）

4）鼻飼給藥：在一20ml注射器中單獨制備奈瑪特韋液體混懸劑（不能壓碎，應在水中崩解）；在另一20ml注射器中制備單獨的利托那韋混懸劑（可壓碎后在水中崩解）；兩種混懸劑分別經鼻飼管給藥，先給予奈瑪特韋混懸劑，10ml水沖管后，在5分鐘內將利托那韋混懸劑注入飼管，然后10ml水沖管。

需注意：單獨制備兩種混懸劑；所有配藥步驟在 4 小時內完成（當在注射器中儲存時，制備的混懸劑在室溫下可穩定長達4小時）；兩種混懸劑應在 5 分鐘內相繼給藥。

5）僅當母親潛在獲益大于對胎兒的潛在風險時才在妊娠期使用，不建議在哺乳期使用。

2、阿茲夫定：根據我國第十版診療方案阿茲夫定可以用于治療普通型新型冠狀病毒感染的成年患者；用法為空腹整片吞服，每次 5mg，每日 1 次，療程至多不超過 14 天；不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用；建議在病程相對早、核酸陽性的患者中使用。

但對于重型患者，我科將其作為Paxlovid的替代用藥，當不能獲得Paxlovid或者有嚴重藥物相互作用不能應用的，可考慮應用此藥，劑量同第十版診療方案推薦。

3、地塞米松：如無禁忌，重癥及以上患者酌情給予地塞米松5mg/日，7~10天；或甲強龍40mg/日，療程同地塞米松。使用期間注意監測激素副作用，如合用Paxlovid，注意其可提高地塞米松血藥濃度，監測地塞米松副作用。

4、托珠單抗/巴瑞替尼：如無禁忌，重癥及以上患者在應用地塞米松基礎上給予托珠單抗或巴瑞替尼治療，二者選一，具體劑量為：①IL-6水平明顯升高者可試用托珠單抗，通常為單次使用，4~8mg/kg，必要時評價再次用藥，但不超過 2 次；對托珠單抗過敏、存在其他不受控制的嚴重感染、中性粒細胞計數<1000/微升、血小板計數 <50,000、谷丙轉氨酶 (ALT) > 10 倍正常上限者為相對禁忌，在免疫功能低下的個體中應謹慎使用托珠單抗；②巴瑞替尼4 mg 口服給藥，每天一次，最多 14 天。

5、抗生素應用：當患者合并白細胞增多、局灶性細菌感染影像表現、PCT升高等，可經驗性給予抗生素治療，門急診收住患者參考社區獲得性肺炎（CAP）抗生素應用原則，住院轉入患者或ICU期間出現上述情況參考醫院獲得性肺炎（HAP）抗生素應用原則。應用抗生素前需留取標本積極尋找病原學，一旦獲得結果根據藥敏調整為目標性應用。

值得注意的是：一些患者發病的最初1～3周，新冠感染及新冠肺炎，是病人的主要矛盾及主要矛盾方面，多數尚無細菌真菌感染的證據。但經過所謂的抗新冠標準治療之中或之后，在新冠病毒載量下降的情況下，又出現了體溫升高，這時一定要高度警惕細菌、真菌等繼發感染的發生。要在第一時間留取血、痰培養及或NGS的同時，經驗性應用針對HAP的廣普抗生素，如病人處于免疫缺陷的狀態，可能還應加用抗真菌藥，甚至針對 CMV、甲、乙流等的抗病毒藥物，極個別的還需要考慮覆蓋PCP。除了上述針對病人繼發感染的抗微生物治療之外，此時患者可能合并心功能、腎功能、肝功能等器官功能損傷，甚至發生了心衰及腎衰，需要給予對癥的器官功能支持，為控制感染的治療創造條件、提供機會、贏得時間。以上重型危重型新冠肺炎繼發的獲得性院內感染，已經和正在成為監護單元病人預后不良的重要原因，應得到我們的高度重視。

6、抗凝：對無抗凝禁忌者均應給予抗凝治療，預防血栓形成，首選低分子肝素0.5~1mg/kg；對妊娠、腫瘤、制動、VTE評分高風險患者應予以1mg/kg。

7、免疫調節：如患者淋巴細胞亞群提示細胞免疫缺陷或血常規淋巴細胞計數明顯降低者，可考慮應用日達仙（胸腺法新）調節病人免疫狀態。

（三）營養：同其他危重癥患者，根據NRS評分盡早開啟腸內營養防止腸道菌群易位失調及改善患者營養狀態。保證熱量25~30千卡/kg/日，蛋白質>1.2g/kg/日。

四、危重型患者治療

（一）呼吸支持：

1、機械通氣：如非緊急情況，在行有創機械通氣前需提前置入深靜脈導管（CVC）。應用保護性肺通氣，注意維持血氣PH 7.30以上。

2、俯臥位：如無禁忌，每日給予俯臥位12~16小時，注意防止并發癥。

3、肺復張：對呼吸

機相關肺損傷發生風險小、無顱內高壓的患者可考慮應用肺復張治療。

4、氣道管理：同重型患

者。

（二）血流動力學監測：

新型冠狀病毒感染可導致膿毒性休克（分布性休克），可參照膿毒性休克血流動力學監測、液體復蘇及血流動力學治療方案。在液體復蘇血流動力學有所穩定后給予零平衡或負平衡。如合并心肌損傷給予對癥處理。

（三）抗病毒：原則上不予抗病毒治療。

（四）地塞米松、妥珠單抗/巴瑞替尼：同重型患者。

（五）抗生素應用：同重型患者。

（六）AKI治療：患者發生AKI，且利尿效果不佳，腎功能惡化者，應及時行血液凈化治療。

（七）急性肝損傷：患者出現肝功能異常，經積極停用可能導致肝損傷藥物及保肝治療處理，肝功能分級持續惡化者，給予人工肝治療。

（八）DIC：一旦發生應及時糾正出凝血障礙。

（九）鎮痛、鎮靜、肌松：同其他危重癥患者，根據病情需要給予鎮痛鎮靜減少應激反應，并根據缺氧程度給予不同程度的鎮靜鎮痛強度，甚至給予肌松藥。

（十）營養：同重型患者。

（十一）糾正電解質紊亂：電解質紊亂在老年重型危重癥患者時有發生，注意監測電解質情況，及時糾正酸堿及電解質紊亂。

（十二）預防VTE、應激性潰瘍及便秘。

五、ECMO：

經過常規危重型患者呼吸支持后，效果不佳，有下列情況之一者考慮啟動ECMO支持：

①PaO2/FiO2<80mmHg持續6小時；

②PaO2/FiO2<50mmHg持續3小時；

③PH<7.25并且PCO2≥60mmHg持續6小時，且呼吸頻率>35次/分。

④呼吸頻率>35次/分時，動脈血PH<7.2且平臺呀>30cmH2O。

符合ECMO指征，且無禁忌癥者，應盡早啟動。

六、重癥/危重癥妊娠患者：

多學科評估妊娠風險，必要時終止妊娠。

七、合并腦炎、腦病的重型/危重型患者：

控制體溫、減輕腦細胞水腫、控制癲癇發作、鎮靜鎮痛等神經系統保護措施，嚴重腦病者考慮甲潑尼龍20~30mg/kg/日*3日、丙種球蛋白2g/kg分1~2日給入、血漿置換等。

八、預后：

根據現階段我科收治的有限的病例數，在重癥階段，積極收住ICU給予干預，可能免于發展為危重型，已發展為危重型者，可能預后不良。

2023年1月7日

參考文獻

1.Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines.https://www.who.int/public-ations/i/item/WHO%2024%20-%202019-nCoV-therapeutics-2022.5

2.新型冠狀病毒感染診療方案 （試行第十版）. http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202301/32de5b2ff9bf4eaa88e75bdf7223a65a/files/460b0e7b19bd42f3bba00c1efb9b6811.pdf.

3.奈瑪特韋片 利托那韋片組合包裝說明書. https://labeling.pfizer.com/ShowLabeling.aspx?id=16825.

4.Supady A, Combes A, Barbaro RP, Camporota L, Diaz R, Fan E, Giani M, Hodgson C, Hough CL, Karagiannidis C, Kochanek M, Rabie AA, Riera J, Slutsky AS, Brodie D. Res-piratory indications for ECMO: focus on COVID-19. Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1326-1337. doi: 10.1007/s00134-022-06815-w. Epub 2022 Aug 9. PMID: 35945343; PMCID: PMC9362963.