致漸行漸遠的醫藥分家—漫談藥品降價史

來源：藥智網/李天泉

前幾日，因部分醫藥企業存在使用虛假發票、虛構業務事項套取資金等問題，財政部近日對19家醫藥企業作出行政處罰,劍指藥價虛高、“帶金銷售”頑疾。藥費/藥價高、以藥養醫是我國醫藥衛生領域的頑疾，歷經數十年斗爭仍不得根除。

歐美的“醫”與“藥”好似一對情侶，雖然你中有我，我中有你，為了一個共同的目標而努力，但經濟上各自獨立，少有利益鏈相連，“醫”通過醫療技能賺錢，金錢收益與開藥多寡無關。

中國的“醫”與“藥”恰似一對因利益而聯姻的夫妻，感情基礎薄弱，卻形成了緊密的利益聯盟，雙方通過相互依存而賺取收益，導致藥費越來越高。

雖然醫藥分家是國際公認較好的降低藥費解決方案，但夫妻分家何其難，分家不易，降價更難，且看藥品降費/降價史(大話漫談，難免以偏蓋全，不必對號入座)：

第一階段 醫藥監管部門的分家

專家：為順應醫、藥分離的改革需求，需要有獨立的藥品監管部門。

領導：那就分嘛，獨立出來。

政策：1998年，國務院批準成立國家藥品監督管理局，將衛生部藥政、藥檢職能，國家中醫藥管理局中藥監管職能，原國家醫藥管理局藥品生產流通監管職能移交給國家藥監局

結果：醫藥監管部門分家與醫藥(利益)的分家是兩回事，此醫藥分家非彼醫藥分家,但總算走出了第一步。

第二階段 藥價常常降、藥費節節高

專家：現在藥品價格過高，醫藥分家不僅是監管部門的分開，歐美國家成功的關鍵在于醫生的醫療行為和藥物銷售完全分開，斬斷二者的利益鏈！

領導：既然如此，那就醫藥分家吧，醫院/醫生不再能靠藥吃飯。

政策：2000年，國務院公布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，將醫藥分家作為醫改的重要指導原則。意見中明確“實行醫藥分開核算、分別管理。解決當前的以藥養醫問題，必須切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯系。要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務價格的基礎上，把醫院的門診藥房改為藥品零售企業，獨立核算、照章納稅。”（說得多好，現在都不過時！！）

結果：醫藥分家太難，不就是藥價高嗎，直接限價就ok了：藥品價格由政府定，面對高價藥的質疑，國家發改委進行了24次藥品降價，大有“藥價不降死不休”之勢。直到有一天患者發現，真正降價的藥品在醫院已買不到了，新的天價藥卻屢屢從醫生筆下開出，大家才看清了這個障眼法！2015年，多部門聯合發出《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，取消絕大部分藥品政府定價。

第三階段 醫院藥品零加成不養醫院養醫生

專家：過去醫改不成功，要啟動新一輪醫改，要推動醫藥分家。

領導：加快推動醫藥分家！

政策：2009年1月中共中央，國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，新一輪醫改方案正式出臺。方案中再次重申要“推進醫藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫機制。要求藥品加成政策改革全覆蓋（醫院對藥品加價15%后銷售，意味著藥品賣得越貴越多，醫院效益越好），實行藥品零差率銷售。”

結果：沒有足夠的財政支出，醫生就還得靠檢查費、藥費等來增加收入，轉換概念，把“取消藥品加成”當作“醫藥分家”，2015年，全國開始試行并全面推廣藥品零加成制度，醫院名義上不能從藥品銷售上拿到一分錢，看似不再以藥養醫(院)。

第四階段 控制藥占比

專家：零加成與醫藥分家是兩碼事，由于醫院處方不能外流，藥房沒有獨立，二者利益沒斷，不是真正的醫藥分家，不再以藥養醫(院)，卻仍然以藥養醫(生)。經合組織平均藥占比16%，而我國的藥占比超過30%。

領導：單純降藥價不行，那就降藥占比！

政策：2000年城鎮醫藥衛生體制改革文件正式推廣總量控制結構調整政策。隨著醫療費用的快速增長，政府部門對藥占比指標的重視程度不斷增加。2015年《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，正式全面推出藥占比，要改變公立醫院收入結構，降低藥品收入的比重，要求醫院藥占比總體降到30%左右。

結果：“降藥占比也不難，只要我多用些耗材、多開些檢驗檢查單，其他收入也多了，藥占比也下來了，一舉多得。”于是，藥占比下來了，總費用卻高了。2019年1月，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，設立55個醫院考核指標，但不再考核藥占比。

第五階段 藥品兩票制

專家：衛生系統太強大，太難搞定了，藥價高的還有個原因就是中間環節多，層層加價。

領導：那就流通環節入手，減少中間環節，最多一個中間商！

政策：2017年1月，國務院醫改辦會同國家衛生計生委等8部門聯合下發通知，要求醫改試點區域的公立醫療機構要率先推行藥品采購“兩票制”，以期進一步降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。2018年“兩票制”在全國全面推開。

兩票制就是：藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，一級經銷商賣到醫院再開一次發票，沒有層層分包代理，減少流通環節的層層盤剝，只有一個中間商。

結果：只要醫藥不分家，醫生那份就少不了，以前藥廠底價開票，這部分費用由中間商消化支出，現在兩票制后只能由藥廠開高價票（底價+費用）了，中間的費用只能由藥廠想辦法消化，風險轉嫁給藥廠了。

第六階段 醫保局橫空出世，控費出大招

專家：兩票制杜絕不了回扣，控制藥占比降低不了藥費，醫保基金受不了了！！

領導：成立國家醫保局，由這個最大的“買家”來控制藥費！

政策一、醫保局吸取發改委價格司的教訓，發改委是只管價不管量，導致降價后的藥物沒有醫生使用，采用帶量集中采購模式，醫院必須得采購規定數量的降價后藥物，并且成功地將納入集采藥品價格打到“地板價”，但畢竟納入集采的品種還是少數。

政策二、醫生不是想開大處方、多檢查嗎，那就采用DRGs(按診斷相關分組付費)，就是根據患者病情將疾病分為若干個標準組，確定每組的費用標準，醫保機構根據這個標準向醫院打包支付相關費用，超出標準費用部分由醫院負擔，結余部分由醫院享受，利益捆綁。2018年底，國家醫保局正式發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，目前正在試點中，即將全面推開。

政策三、……

結果：只要醫生和藥品之間的利益鏈不斬斷，醫院/醫生總是優先會從自身利益，而非從患者利益來用藥，產生出各種對策。至于對策是什么，結果是什么，歡迎大家在下面留言補充！

責任編輯：聽白

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