來(lái)源：賽柏藍(lán)

作者：遙望

除了帶量采購(gòu)之外，在醫(yī)藥招采市場(chǎng)的另一個(gè)重要制度——醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度，也進(jìn)入發(fā)揮實(shí)效階段。

一

帶量采購(gòu)之外的另一基礎(chǔ)性制度安排

“在治理藥品價(jià)格虛高方面，醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度和集中帶量采購(gòu)是相輔相成的，它們也是醫(yī)藥價(jià)格集中招標(biāo)采購(gòu)市場(chǎng)，兩個(gè)非常重要的制度安排，只是集中帶量采購(gòu)是一個(gè)直接、精準(zhǔn)、具體的治理方式，而醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度是以一個(gè)基本的制度保障的面貌來(lái)出現(xiàn)的”，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司醫(yī)藥價(jià)格處負(fù)責(zé)人在近日的一次專訪中對(duì)賽柏藍(lán)表示。

醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度從形成到落地可謂雷霆之速。

最早在2020年7月24日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》就這一制度公開(kāi)征求意見(jiàn)。不到一年，4月12日，浙江藥械招采平臺(tái)就公布了全國(guó)范圍內(nèi)基于醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度的第一例暫停涉事品種在線交易的處理結(jié)果。

回看建立這一制度的初衷，國(guó)家醫(yī)保局在征求意見(jiàn)稿中表示，針對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域收受回扣、壟斷控銷(xiāo)等行為造成藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高等亂象，希望完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。

國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司醫(yī)藥價(jià)格處負(fù)責(zé)人對(duì)賽柏藍(lán)指出，藥品集中帶量采購(gòu)納入的品種數(shù)目有一個(gè)由少到多的過(guò)程，而醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度是醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)市場(chǎng)的基礎(chǔ)性制度，藥企只要在這個(gè)招采市場(chǎng)交易，就需要遵從這一基礎(chǔ)性的制度要求。

集中帶量采購(gòu)的品種之外，還有大量暫時(shí)不具備納入集采條件的品種，如果放任其延續(xù)不正當(dāng)?shù)拇黉N(xiāo)方式，這些品種的生產(chǎn)企業(yè)不會(huì)有參與集中帶量采購(gòu)的動(dòng)力，而且對(duì)集采品種也是不公平的。

二

省級(jí)藥品交易平臺(tái)的“門(mén)檻性”制度

2020年9月16日，國(guó)家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度的政策內(nèi)涵。

醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度具體由各省級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)組織實(shí)施，通過(guò)建立目錄清單，實(shí)行企業(yè)承諾，進(jìn)行信息記錄，開(kāi)展信用評(píng)級(jí)，通過(guò)分級(jí)處置，采取信用修復(fù)等舉措推行落地。

2020年11月20日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)的操作規(guī)范（2020版）》、《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)級(jí)的裁量基準(zhǔn)（2020版）》，明確了該項(xiàng)制度落地的具體細(xì)則。

2020年12月25日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于加快落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的通知》提出明確要求——各省級(jí)醫(yī)保局、集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)務(wù)必于2020年底前建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度。

在醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度之下，如果藥企拒絕做出信用承諾——自2021年4月1日起，各省級(jí)集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)不再接受其新的投標(biāo)或者掛網(wǎng)申請(qǐng)；自6月1日起，其已中標(biāo)或掛網(wǎng)的醫(yī)藥產(chǎn)品，如有其他企業(yè)保障供應(yīng)或有替代品滿足臨床需要的，應(yīng)予撤網(wǎng)。

顯然，對(duì)于參與各省藥品招采平臺(tái)掛網(wǎng)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，今年6月1日是國(guó)家醫(yī)保局給出的提交信用承諾的最后時(shí)限——國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司醫(yī)藥價(jià)格處負(fù)責(zé)人認(rèn)為，企業(yè)不簽信用承諾書(shū)，實(shí)際上是表明其不接受在省級(jí)招采平臺(tái)上進(jìn)行交易的新規(guī)則，采購(gòu)其產(chǎn)品會(huì)面臨潛在風(fēng)險(xiǎn)，在可替代、可選擇的情況下，需要中止交易避免采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。

就截至目前仍有不少藥企尚未提交信用承諾書(shū)這一現(xiàn)象，上述負(fù)責(zé)人對(duì)賽柏藍(lán)表示，據(jù)了解，在這些不提交承諾書(shū)的藥企中，有些企業(yè)本身就是“空掛”的，在招采平臺(tái)上并沒(méi)有產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的交易，后續(xù)會(huì)被全部清理。也不排除還有企業(yè)存在觀望情緒，各地集采機(jī)構(gòu)到期都會(huì)按制度要求處置。

三

醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度已經(jīng)走了多遠(yuǎn)

從制度籌建到第一例處罰結(jié)果全國(guó)公示，醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度已經(jīng)走了多遠(yuǎn)？

該負(fù)責(zé)人對(duì)賽柏藍(lán)表示，在不同的時(shí)間點(diǎn)，醫(yī)保局一直在開(kāi)展著不同的工作——總的來(lái)說(shuō)，首先是政策設(shè)計(jì)階段，涉及指導(dǎo)意見(jiàn)、操作規(guī)范、裁量基準(zhǔn)等文件的發(fā)布；之后是地方建立制度的階段，其中一項(xiàng)工作就是要求企業(yè)提交信用承諾，地方藥品招采平臺(tái)面對(duì)的企業(yè)眾多，涉及的品種更是繁多，預(yù)計(jì)耗時(shí)會(huì)較長(zhǎng)一些。

不過(guò)，一旦制度建立，企業(yè)提交信用承諾書(shū)是制度的一部分，相關(guān)方面匯總梳理案源也是制度的一部分，梳理案源以后，查證屬實(shí)并產(chǎn)生信用評(píng)級(jí)結(jié)果也是制度的一部分。

不提交信用承諾書(shū)的藥企必須認(rèn)識(shí)到，如果其有相應(yīng)的失信行為，是不會(huì)因?yàn)槠渫涎犹峤恍庞贸兄Z書(shū)而豁免信用評(píng)級(jí)的。

確實(shí)，據(jù)賽柏藍(lán)查證，根據(jù)《醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)的操作規(guī)范（2020版）》的規(guī)定，藥企相關(guān)失信行為時(shí)間超過(guò)3年的，失信信息保留但不再作為信用評(píng)級(jí)所依據(jù)的事實(shí)，而3年以內(nèi)的失信行為，都將被作為對(duì)其進(jìn)行信用評(píng)級(jí)的依據(jù)。

比如，在醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)中給予各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)及其工作人員回扣或其他不正當(dāng)利益，或取得虛開(kāi)的增值稅發(fā)票兩種失信行為，時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)的起始時(shí)間自法院判決或相關(guān)執(zhí)法部門(mén)行政處罰決定的生效之日起計(jì)算。

例如，某企業(yè)于2018年1月1日發(fā)生商業(yè)賄賂行為，2020年9月1日法院初審判決生效。自2023年9月2日起，才可認(rèn)定為該失信行為失去時(shí)效性，不再作為信用評(píng)級(jí)所依據(jù)的事實(shí)。

前述負(fù)責(zé)人指出，相信后續(xù)基于醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度，還會(huì)不斷有新的通報(bào)發(fā)布。

不過(guò)，其同時(shí)對(duì)賽柏藍(lán)表示，需要看到的是，醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度不是對(duì)企業(yè)既往的回扣、壟斷等違法違規(guī)行為從招采角度追加處罰，核心是看回扣、壟斷等判例暴露出的價(jià)格虛高空間，是看企業(yè)是否違背誠(chéng)實(shí)信用的定價(jià)原則。

對(duì)于具體失信事項(xiàng)的追溯，主要是看藥企當(dāng)下有沒(méi)有修正錯(cuò)誤行為產(chǎn)生的虛高價(jià)格，而過(guò)去的案件事實(shí)是為了證實(shí)企業(yè)藥品價(jià)格的虛高，并不是為了單純的溯及既往。

四

藥企失信的多米諾效應(yīng)最終導(dǎo)致了虛高的價(jià)格

無(wú)論是《醫(yī)藥價(jià)格和招采失信事項(xiàng)目錄清單（2020版）》中提到的醫(yī)藥回扣，還是虛開(kāi)增值稅發(fā)票，亦或是實(shí)施壟斷協(xié)議和哄抬價(jià)格等，藥企失信行為的多米諾骨牌都導(dǎo)向了虛高的藥價(jià)。

上述負(fù)責(zé)人對(duì)賽柏藍(lán)舉例道，比如藥品回扣之下的價(jià)格虛高，是因?yàn)樗幤筝斔徒o醫(yī)生的返點(diǎn)也包含在了藥品的價(jià)格之中，通過(guò)法院的判例，相應(yīng)品種的價(jià)格水分被暴露了出來(lái)，醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度希望企業(yè)通過(guò)恢復(fù)信用的修復(fù)性措施，最終使得藥價(jià)回復(fù)到一個(gè)平穩(wěn)的水平。

比如，浙江省就對(duì)其他存在回扣問(wèn)題的醫(yī)藥企業(yè)按程序開(kāi)展了信用評(píng)價(jià)，部分醫(yī)藥企業(yè)已經(jīng)采取了主動(dòng)降價(jià)等措施修復(fù)信用。

不言而喻，失信企業(yè)后續(xù)會(huì)面臨保一個(gè)省份的市場(chǎng)還是保全國(guó)價(jià)格的兩難選擇。需要注意的是，相信相關(guān)藥企如果在一省出現(xiàn)了失信的行為，雖然在其他省份暫時(shí)沒(méi)有法律判罰的依據(jù)，也會(huì)被其他省份的相關(guān)部門(mén)所警惕。

不過(guò)，前述負(fù)責(zé)人同時(shí)表示，藥品價(jià)格的高低并不帶有道德審判的色彩，藥價(jià)高也不等于回扣高，舉例來(lái)說(shuō)，“3萬(wàn)塊錢(qián)的藥，因?yàn)檠邪l(fā)費(fèi)用高、受眾少，不能算高，而30塊錢(qián)的藥有1塊錢(qián)的回扣，那就是虛高，是價(jià)格構(gòu)成的問(wèn)題不是定價(jià)的問(wèn)題”。

藥價(jià)只是一個(gè)預(yù)警的信號(hào)和指標(biāo)，醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度更關(guān)注的是高藥價(jià)的背后有沒(méi)有合理、公平、真實(shí)的內(nèi)涵做支撐。

該負(fù)責(zé)人進(jìn)一步對(duì)賽柏藍(lán)表示，總體上針對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的信用評(píng)價(jià)是以省為單位的，藥企涉及的情節(jié)和面臨的約束措施也是對(duì)等的，隨著情節(jié)和影響范圍的擴(kuò)大，處置措施會(huì)進(jìn)一步遞增，到了一定程度，藥企會(huì)進(jìn)入全國(guó)性的風(fēng)險(xiǎn)警示名單。

制度傳導(dǎo)的末端還是價(jià)格——雖然參與掛網(wǎng)的藥企都需要提交信用承諾書(shū)，追溯責(zé)任是溯及到生產(chǎn)企業(yè)身上，并最終落到價(jià)格上。醫(yī)藥價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)制度，本質(zhì)上是關(guān)于價(jià)格的信用，核心是看藥品價(jià)格的構(gòu)成有沒(méi)有失信的成分。

五

醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度：希望良幣真正驅(qū)逐劣幣

國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司醫(yī)藥價(jià)格處負(fù)責(zé)人坦言，醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度建立和實(shí)施會(huì)有一個(gè)過(guò)程。

以集中帶量采購(gòu)這一政策為例，在一開(kāi)始推行的時(shí)候，也面臨著很多不理解、不支持，除了對(duì)于政策本身不確定性的擔(dān)憂之外，部分藥企對(duì)于過(guò)去的帶金銷(xiāo)售等模式的依賴也是其抗拒政策的重要原因。

具體來(lái)說(shuō)，很多企業(yè)都擔(dān)心帶量采購(gòu)對(duì)于研發(fā)創(chuàng)新的消極影響，但是帶金銷(xiāo)售從90年代開(kāi)始，企業(yè)也并沒(méi)有因?yàn)閹Ы痄N(xiāo)售而取得什么科研成果，反而拉低了醫(yī)藥企業(yè)的品格，使得藥企都在銷(xiāo)售端的泥潭打轉(zhuǎn)，當(dāng)藥企發(fā)現(xiàn)把錢(qián)投到銷(xiāo)售端比研發(fā)端的回報(bào)高時(shí)，他們投入研發(fā)的積極性是不會(huì)大的。

“資本總是往回報(bào)高的方向流動(dòng)，所以即使是那么高的價(jià)格空間，事實(shí)上資金也沒(méi)有回流到醫(yī)藥企業(yè)的研發(fā)上去”。

深圳國(guó)際仲裁院仲裁員、北京市正平律師事務(wù)所律師洪炎也對(duì)賽柏藍(lán)表示，這一制度除了希望藥企承擔(dān)相應(yīng)的失信后果外，還有警示和預(yù)警的作用。相信后續(xù)這一醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度會(huì)進(jìn)一步的發(fā)揮作用。

“醫(yī)療回扣本身是犯罪，納入失信管理并不為過(guò)，在醫(yī)保局制定的交易規(guī)則（醫(yī)藥價(jià)格招采信用制度）之下，就不應(yīng)該有這種賣(mài)方，也不鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與這種賣(mài)方做生意”。

前述負(fù)責(zé)人向賽柏藍(lán)指出，這不是一種處罰機(jī)制，而是一種交易規(guī)則，交易規(guī)則是逐級(jí)遞進(jìn)，由輕到重的，無(wú)論是政府搭建的交易平臺(tái)還是市場(chǎng)上的交易平臺(tái)比如淘寶等，實(shí)際上都是由買(mǎi)方、賣(mài)方、平臺(tái)共同構(gòu)建了一個(gè)基于民商事關(guān)系的交易環(huán)境，需要通過(guò)交易規(guī)則的設(shè)計(jì)以保證交易環(huán)境的誠(chéng)實(shí)和守信，相關(guān)主體要是不遵守交易規(guī)則，就會(huì)出局。

醫(yī)藥招采信用評(píng)價(jià)制度，是為了打造對(duì)于賣(mài)方有更高信用要求的交易規(guī)則，還有就是對(duì)于這些有回扣的藥價(jià)高的企業(yè)，通過(guò)這個(gè)制度使得其價(jià)格回歸到一個(gè)正常的水平。

目前恰恰是因?yàn)榛乜鄣拇嬖诟蓴_了醫(yī)生正常的用藥行為和用藥選擇，也迫使更多藥企不得不妥協(xié)于這一競(jìng)爭(zhēng)生態(tài)，否則或面臨劣幣驅(qū)逐良幣的局面，這個(gè)機(jī)制是給良幣一個(gè)機(jī)會(huì)。

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