取消藥品耗材加成、帶量采購、醫保支付方式改革和醫保目錄談判之后，本輪醫改最重要的改革措施之一——醫療服務價格的改革，開始進入深水區。

作為一個涉及14億公眾，787萬醫務人員，5萬多醫療機構的改革主體，醫療服務價格一直是中國醫療體系中最為重要的議題。

長久以來，無論是中國的醫療服務價格，還是醫療機構的收入結構，都算得上“扭曲”：

醫療服務價格常年偏低，在中國GDP和居民收入飛漲的20多年里，部分地區的醫療服務項目的價格仍然原地踏步。

與之對應的，藥價和耗材價格飛漲——作為某種補償機制，藥品和耗材廠商用回扣的形式，將部分藥品和藥材的收益，“返還”給醫生和醫院。

于是，整個醫療價格市場處于一個分裂的場域里：公眾抱怨看病貴，醫生抱怨收入低。

從2016年開始，在陸續取消藥品、耗材加成后，北京等地開始調整部分醫療服務項目的價格。

就在昨晚，國家醫保局聯合衛健委、發改委等8個部委，發布《深化醫療服務價格改革試點方案》，透露了關于本次深化改革的關鍵思路和重要信息。

醫療服務的整體價格會上漲嗎？醫生收入要上漲嗎？這意味普通人看病會更貴嗎？未來醫療服務價格到底是靠市場形成還是仍在政府調節之下？

帶著以上問題，八點健聞訪問了多位接近國家醫保局和衛健系統的學者，其中也包括參與本次文件內部討論的專家。

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1.為什么在這個時間點發布《深化醫療服務價格改革試點方案》？

一位參與了本次文件內部討論的專家告訴八點健聞：簡單來講，是因為醫療服務價格不能反映醫療服務項目的價值。

事實上，在《試點方案》發布的當晚，與相關文件同時發布的答記者問中，國家醫保局解釋了新文件出臺的原因：

目前的醫療服務價格管理存在一些問題：醫院和醫生等專業群體參與定、調價的程度不高，價格不能充分反映技術勞務價值；醫療服務價格項目拆分過細、區域間差異大，與臨床實踐和患者感受存在偏差；醫療服務價格機制與醫務人員薪酬、財政投入補償等機制缺乏有效銜接，綜合效應不足等。

近年來，集中帶量采購、取消藥品和醫用耗材加成等等，擠出了很多藥品和耗材價格中的水分，成效顯著，而各地的醫療服務價格，雖經多輪調整，卻仍不夠。

這就導致了，在公立醫院在從規模擴張到提質增效的發展方式轉型中，醫療服務價格并不能很好地起到激勵作用。

首都醫科大學國家醫療保障研究院醫藥價格和招標采購研究室主任蔣昌松提到，本次價改方案，也可以認為是歷史的延續和順應，2016年，國家發展改革委會同國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部同樣發布過《推進醫療服務價格改革的意見》。

蔣昌松認為：本次調整的思路與5年前有不同，總體方針變為“宏觀管理、分類定價、動態調整、規范項目、監測考核”的新機制、新思路。

2. 長期被低估的醫療服務價格會不會大幅上漲？

一位參與了方案討論的專家告訴八點健聞：醫療服務價格的總體水平肯定是一個上漲趨勢，但是上漲中有結構性差異，有些項目漲得多一些，另一些少一些，還有一些項目可能還會下降。

而在醫保局的答記者問中，則一再強調：“深化醫療服務價格改革不是單純的定價調價問題，不是用單邊漲價來代替改革”。

醫保局解釋：不搞大水漫灌，要讓價格有保有壓、有升有降；價格變化的節奏會受到啟動條件和約束條件的控制，不是想漲就漲、一漲再漲；還要讓價格經得起監測考核評估的檢驗，該降的價格要及時降下去。

前述參與過方案制定的專家則表示：以后的醫療服務價格，可能會根據一個經濟指標來確定。比如說是根據居民收入、職工工資累計漲多少，通用性項目的價格直接上調多少。

這樣做的主要收益在于：醫療服務價格的調整就有可預期性了，“在過去的10年里，我們不知道怎么漲，現在，可以看經濟指標累積到哪了，該漲就漲，它不會受過多的人為影響。”

3. 什么類別的醫療服務價格會上漲？哪一類的醫療服務價格會下跌？傾向于鼓勵開展什么樣的醫療項目？

國家醫保局在”答記者問"中提到，對兒科、護理等歷史價格偏低、醫療供給不足的薄弱學科項目，復雜手術等難度大、風險高的醫療服務，以及中醫醫療服務，需要政策激勵、“適當體現價格差異”。而對設備折舊占比高的檢查治療項目，“需要擠出水分”。

有研究者對八點健聞分析：“價格改革已經好幾年了，都是這種趨勢。要降低大型設備檢查類的項目價格，提高醫務人員的技術勞務價值。”

除了”答記者問"中列出的幾項，這位研究者還列舉：“還有康復、病理，這些都是體現醫務人員技術含量價值的項目，應該往上提。而‘照片子’等檢查，技術含量不高，就是設備在操作，要降價。”

“答記者問"中還提到，醫療服務項目可以分為兩種。

一種是診察、護理等通用型項目，“服務的均質化程度相對比較高”，“發生的頻率高、規模大，在整個醫療服務價格體系和公立醫院服務性收入中，地位都是舉足輕重的”。對這類項目，強調堅持公立醫療機構公益屬性，要把價格基準管住、管好、管到位。

另一種是復雜型項目，比如難度大、風險高的手術項目，對醫務人員個人能力、醫療機構技術支撐體系的要求比較高。對這類項目，文件強調引入公立醫院參與定價，“公立醫療機構在成本核算基礎上提出價格建議，各地在價格調整總量和規則范圍內形成價格，嚴格控制偏離合理價格區間的過高價格”。

4. 醫生收入呢？會相應上漲嗎？

多位專家向八點健聞表示，其中并無直接聯系。

上海市胸科醫院績效辦主任許巖直言，醫生的收入，跟醫療服務價格高低、醫療服務產生的收入，都不直接掛鉤。這就是說，在醫院的醫療服務收入上升時，醫生的收入并不會直接上升。“這是薪酬制度改革的內部導向，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查化驗等業務收入直接掛鉤。”

一位接近醫保局的人士也告訴八點健聞，“調整醫療服務價格后增加的收入，各地醫保局即使把錢給了醫院，醫院也不一定能發給醫生。”這是因為醫院薪酬制度，牽涉到除了醫保部門、衛健部門之外，還有人社部門、財政部門等多個部門，“現在國家醫保局正在研究這個問題。”

另據接近衛健系統的學者指出，從國家層面說，只是進行醫療服務價格的合理定價，從而有合理的服務和收費。醫院如何在醫生收入上進行激勵和體現，將由醫院決定。此次《方案》中并無說明，也調整不到醫院的內部分配。“醫院怎么給到科室，科室怎么給到醫生，每家醫院都不一樣。”

“但這并不意味著，醫生收入和服務價格調整，毫無關系。”許巖認為，這其中即使沒有必然聯系，但也暗藏著一些隱秘的關系。

醫療服務價格的改革，尤其是在“藥品耗材零加成”之后，對于醫院補償是非常重要，隨著醫療服務價格的上升，醫院財務壓力減小后，能夠補償高難度的病種和手術。“醫院的財務狀況有所改善之后，能有余力調整內部分配中的不合理部分。曾經價格被低估的醫療服務，也有了調整的空間。”

因此，醫療服務價格調整，間接上能夠減少醫生合理收入上漲的阻力，一定程度上促進醫生薪酬制度的改革。

5.從醫院運營管理層面看，藥品和耗材擠出的水分，是不是要通過醫療服務價格的調整補回來？

對這個問題，國家醫保局給出了一個經典的回答“橋歸橋，路歸路”。

具體來說，藥品耗材帶量采購是對“帶金銷售”開刀，目的是要凈化市場環境、擠干價格水分，減輕人民群眾的不合理負擔。

而醫療服務價格改革是針對自身存在的短板進行的，目的是要構建更加科學合理的價格機制。

集采降價降費減輕了老百姓的負擔，確實為醫療服務價格贏得了改革的窗口，但兩項改革各有各的內在邏輯，不是靠降價漲價進行醫藥費用平移、轉換和騰挪，不能成為簡單的“蹺蹺板”關系。

蔣昌松認為，帶量采購、醫保談判等政策，使藥品、耗材這些物耗有了自己的價格形成機制；未來醫療服務也將有符合自身特點的形成機制。

事實上，藥品耗材零加成，帶量采購大幅降價以來，很多行業人士，就在猜測擠干的藥品、耗材的價格水分，將用來補償醫療服務價格，進而提高公立醫院、醫生的收入。

此前地方醫療服務價格調整，也有將藥品、耗材降價讓利按比例轉給醫療機構和患者的提法。

但從國家醫保局上述表述看，這樣的“騰籠換鳥”并不存在。藥品、耗材降價或收入減少的部分，不會直接用來提高醫療服務價格。

不過，這也并不意味著，藥品耗材集采涉及的醫療服務不會上調價格。相反，在接下來的醫療服務價格調整中，相關學科還可能是普遍上調醫療服務價格的領域。

許巖提到，類似心內科這樣的科室，此前耗材價格過高，為了減少患者負擔，其醫療服務價格一直是偏低的。這也是在糾正長期存在的“高估物耗，低估勞動”的問題。

當然，這種調整也是在冠脈支架整體費用負擔下降之后，才具有了可操作性。

6. 醫療服務價格的形成機制具體是怎樣運行的？哪幾方參與價格的形成？

物價是個技術環節，一位接近醫保局的人士告訴八點健聞，醫療服務價格形成主要是醫保與財政之間的事情。

不過，因為要充分考慮醫療機構的補償、穩定調價預期、考慮群眾負擔、醫保基金承受能力、醫療機構的發展，有相應的監測評估，此次醫療服務價格改革的態度也是慎之又慎，單從文件發布單位看，參與本次醫療服務價格改革試點的單位就有八個部門。

在價格管理體系中，醫療服務價格項目實行國家和省兩級管理；醫療服務價格水平以設區的市屬地化管理為基礎，國家和省級醫療保障部門可根據功能定位、成本結構、醫療技術復雜程度等，對部分醫療服務的價格進行政策指導。

政策制定者希望各部門合力盡快形成科學確定、動態調整的價格形成機制。

特別值得注意的是，在形成合理價格的過程中，公立醫院和醫務人員也需要參與其中，充分發揮其專業優勢。蔣昌松告訴八點健聞，這也是這套改革方案，相比以往變化非常大的一點。

一直以來，中國醫療服務價格形成，主要是由政府主導。

據一位衛健系統的專家向八點健聞介紹，目前中國醫療服務價格主要由政府指導價和市場定價兩種。其中床位費等由政府出指導價，這是納入CPI的。一般是在省一級定價。這也就是中國價格管理的“中央管項目、地方管價格”。

醫療服務價格一般是由國家出一本醫療服務價格項目規范，下發全國。這份規范只有項目，地方需要在后面填上定價，然后再分別出版各省市的附有價格的醫療服務價格項目規范。有些省又將定價工作下放地市。具體價格需要都與當地物價，以及成本測算結果有關。

此外，近年來也有一些項目，是由醫療機構自行定價，主要是特需、個性化強的項目，比如：美容整形、口腔，特護病房等。

在這樣的管理方式下，地市調整醫療服務價格，通常是先讓轄區內所有醫院上報數據，比如：某一個項目三年的收費情況。地市再根據這些數據確定哪一部分項目漲多少錢，哪部分項目降多少錢，進而測算總的盤子會不會有太大變化。

這個過程人為因素很多，難免有不科學、不合理之處。

蔣昌松告訴八點健聞，按照新的醫療價格形成機制，未來通用項目有通用項目的價格形成方法，復雜項目可能就是醫保和醫院協商、談判或通過其他方式，在一定的規則上，促進形成合理的價格。具體的方式有可能是像醫保談判，也有可能是像帶量采購那樣的，也有可能是別的方式。

“醫院會充分的參與，而且價格更多的是供方說多少錢，最后按照規則產生價格，而不是我決定了這個項目是多少錢，你就只能接受多少錢。”

7. 醫療服務價格是不是仍處于管控之下？而不是由市場機制決定的？

醫療服務價格是政府管控的價格，而非由市場決定，這是不爭的事實。

“十多年，好多城市都沒有漲過醫療服務價格。其他的商品和服務的價格都可以順利漲價，一到醫療服務價格這里就非常謹慎。”對外經濟貿易大學健康保險與衛生經濟學研究中心教授于保榮直言，根本原因是因為其他價格的都是市場決定，而醫療服務價格由政府監管決定，這在國際上也是慣例，是由醫療服務的壟斷性、非競爭性、非營利性、公共投入性等特性決定的。

在國家醫療局相關負責人答記者問中，種種措辭表明，政府對醫療服務價格的管控，仍將持續。

醫療服務價格滯后而暴露出的問題，一目了然：過去，對醫療價格的管控，但沒有建立起靈敏有度的價格動態調整機制，更沒有明確調價的啟動條件和約束條件。

上述答記者問中，國家醫保局表明，醫療服務價格涉及多方面利益的深刻調整，不能不動，也不能亂動。要建立靈敏有度的指標條件和觸發機制，可以更好地解決預期管理和調價窗口問題，避免長期不動、突擊大動的情況。

在未來，《試點方案》提出的“動態調整機制的升級版”，能否讓醫療服務價格走勢平穩，也不落后于市場物價水平，靈活選擇調價窗口，值得拭目以待。

8. 醫療服務價格調整的時候，是不是會受制于居民消費價格指數（CPI）？

居民消費價格指數（CPI）是宏觀經濟學中的一個概念。在影響CPI的多項消費價格中，除了食品、衣著、交通、教育文化等，醫療保健也是消費價格之一。

CPI是反映某地區居民實際生活消費價格水平的指標，是反映現實生活中實際發生的、事后計算的一個指標；一個正常的經濟體，正常情況下，應該不存在調控物價或者CPI的說法，除非發生經濟危機或者其他重大社會動蕩時候（比如戰爭、重大災害等），為了保障物質供給和國民消費而采取的政府調控物價手段。

《試點方案》提出 “為落實藥品和醫用耗材集中帶量采購等重大改革任務、應對突發重大公共衛生事件、疏導醫療服務價格突出矛盾、緩解重點專科醫療供給失衡等，根據實際需要啟動醫療服務價格專項調整工作”，即是此意。

以北京市為例，在2017年之前，北京仍在執行1999年的醫療服務價格，其中75%的服務項目價格低于成本。近20年中，全國物價早已翻了幾番，但北京市醫療服務價格卻一直沒變。其主要的原因是政府管理醫療服務價格的職能沒有很好地發揮作用，而導致價格調整滯后于經濟和社會發展；但即便是十幾年沒有調整，一些新增醫療服務項目的立項和收費也每年都有。

在過去，各地醫療服務價格調整，一方面，宏觀上政府部門往往十幾年調一次，使得醫療服務價格嚴重滯后于社會經濟和物價的發展；另一方面，醫療機構通過自主申報新增醫療服務項目的方式，使得部分醫療服務項目的數量和費用不斷增加，扭曲了整個醫療服務的價格結構。

對此，于保榮說，“CPI消費價格指數，每天、每年都在變化。但在過去，醫療價格卻并沒有隨著CPI的節奏而變化，嚴重滯后。”

他指出，在過去，各地醫療服務價格調整，一方面，宏觀上政府部門往往十幾年調一次，使得醫療服務價格嚴重滯后于社會經濟和物價的發展；另一方面，醫療機構通過自主申報新增醫療服務項目的方式，使得部分醫療服務項目的數量和費用不斷增加，扭曲了整個醫療服務的價格結構。

此次《試點方案》相比既往的項目價格管理政策，往前邁了一步。多位專家表示，這是非常好的信號。

《試點方案》明確提出，對于通用型醫療服務項目的基準價格，參照城鎮單位就業人員平均工資、居民消費價格指數（CPI）變化進行定期評估、動態調整。城鎮單位就業人員平均工資累計增幅達到觸發標準、居民消費價格指數（CPI）低于一定水平的，按規則調整基準價格。

而對于復雜型醫療服務項目價格，經評估達標進行也要定期進行調整。《試點方案》明確，建立調價綜合評估指標體系，在多項評估范圍指標中，居民消費價格指數（CPI）被列入其中，明確動態調整的觸發標準和限制標準。

對比其他國家和地區，于保榮指出，在以項目收費為基礎的日本和中國臺灣地區，法律規定醫療服務和藥品價格每兩年調整一次，由于社會物價及藥品和耗材等市場變化迅速，在實踐中往往每年甚至一年兩次調整醫療服務和藥品耗材的價格。

但是，考慮到中國的藥品和耗材集采及醫保談判的頻率，以及社會物價和國民工資及收入的情況，每年調整醫療服務價格應該是可行。

“建立反映市場變化的中國醫療服務價格指數，應該是一項基礎的工作。”于保榮說。

9. 普通人去看病，會感受到更貴嗎？

不會。

第一，醫療支出由醫療服務價格、藥品價格、耗材價格共同構成。

自2016年開始取消藥品和耗材的加成，尤其是藥品和耗材帶量采購開始之后，藥品和耗材價格中的水分被大量擠出，藥品和耗材的絕對價格開始大幅下降：

比如去年開始的支架集采，原本均價一萬多的冠脈支架降到700余元；在過去3年中的5次國家藥品集采中，每一次藥價的平均降幅都超過了50%。

這部分原本在醫療支出中占大頭的費用降低之后，哪怕體現醫生技術水平的手術費上漲之后，整體的醫療支出并不會大幅上漲。

第二，醫療服務價格并不是所有類別無差別地漲價，價格是有升有降。

第三，正如《文件》所言， 要有“配套措施”保證公眾的醫療負擔總體穩定。事前做好調價可行性的評估，控制醫藥費用過快增長；事中分析調價影響，重點關注特殊困難群體；事后，也就是落地實施時，將調價部分按規定納入醫保支付范圍。

10.醫療服務價格改革方案會在全國鋪開嗎？價格調整預期要調整多久？

國家醫保局將確定5個試點城市，直接聯系指導，目前已經制定了詳細的工作方案。

關于試點城市的選擇，蔣昌松認為，首先，這個城市要想作為、想改革，有能力、有動力、有積極性；其次，最好是醫保基金結余情況比較好的城市，“醫保報銷能跟上，調完價之后老百姓的負擔不會明顯增加”。

于保榮表示，文件提到的試點城市已基本確定，包括東、中、西部的城市，還考慮到不同的經濟水平。

文件還提到，未參與國家試點的省份，“有條件的也可組織設區的市，按照《試點方案》要求，因地制宜開展試點”。于保榮指出，文件中提到的是國家級試點，每個省的醫保局也會在近期根據文件精神，選地級市去做省級試點。

試點時間約為5年。

蔣昌松還認為，醫療服務價格將作動態調整，“以后通用項目根據部分量化經濟指標掛鉤，比如根據者人均可支配收入、城鎮職工工資的漲幅，以及根據物價水平來調整，每年都會評估，但也不會每年都調整。

李琳、陳廣晶、方澍晨丨撰稿

李珊珊、徐卓君｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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