圖片來自視覺中國(guó)

“震驚！！！1歲娃娃住院4天花費(fèi)55萬元”。近日，一張住院收據(jù)的照片被上傳社交媒體，并以奪人眼球的配詞迅速傳播。票據(jù)顯示了一位患者8月下旬在西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科康復(fù)病區(qū)產(chǎn)生的各項(xiàng)治療費(fèi)用，其中，西藥費(fèi)一欄印著550177.2。

但隨著醫(yī)院和患者家長(zhǎng)迅速澄清，事實(shí)逐漸清晰，外界最初指向的問題也不再站得住腳。

據(jù)西安交大二附院官方公眾號(hào)9月4日的發(fā)布內(nèi)容，這位不滿兩歲的患者在兩個(gè)月前通過基因診斷方法確診為脊髓性肌萎縮癥（簡(jiǎn)稱SMA）。在家長(zhǎng)簽署知情同意后，患者使用了全球首個(gè)精準(zhǔn)靶向治療藥諾西那生鈉。對(duì)于藥品收費(fèi)，醫(yī)院履行零加成規(guī)定。

同日，患兒家長(zhǎng)也在接受媒體采訪時(shí)確認(rèn)，治療是在知情同意的情況下展開的，不知道收據(jù)的照片是怎樣流出的。

然而，這場(chǎng)似是無端而起的輿論風(fēng)波，卻讓罕見病藥物價(jià)格普遍高昂的現(xiàn)實(shí)再度被聚焦。

據(jù)了解，諾西那生鈉目前在中國(guó)市場(chǎng)的定價(jià)約為55萬人民幣一劑，而這還是降價(jià)之后的價(jià)格，去年輿論四起時(shí)，諾西那生鈉的售價(jià)是70萬一劑。患者接受注射治療的第一年需要6-7劑，此后每年3劑。這是大多數(shù)患者家庭無法承受大的開銷。

但天價(jià)對(duì)應(yīng)的，是前所未有的生的希望。

SMA是一種由脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元退行性變導(dǎo)致的遺傳性神經(jīng)肌肉病。罹患這種嚴(yán)重退行性疾病，意味著骨骼肌和全身肌肉隨時(shí)間推進(jìn)而不斷萎縮。最常見也最嚴(yán)重的I型SMA患者，通常在半歲內(nèi)發(fā)病，如沒有及時(shí)醫(yī)學(xué)介入，大多在2年內(nèi)死亡，呼吸衰竭是最常見的死因。

在過去的大部分時(shí)間，醫(yī)生只能采取支持性治療和輔助通氣等方法維系SMA患者的生命。

2016年12月，渤健公司的諾西那生鈉通過美國(guó)食品藥品監(jiān)管局（FDA）批準(zhǔn)上市。這是世界上第一種SMA特效藥，這種鞘內(nèi)注射液直接作用于基因蛋白的合成過程，相當(dāng)于讓SMA患者體內(nèi)的致命倒計(jì)時(shí)停了下來。

2019年以后，又有兩款技術(shù)路線不同的SMA藥物問世。其中，諾華公司的靜脈輸注劑、基因藥Zolgensma一次即可完成治療，市場(chǎng)價(jià)定為212.5萬美元。這是目前全球單價(jià)最貴的藥物，尚未在中國(guó)上市。

羅氏制藥旗下基因泰克研發(fā)的SMA口服藥利司撲蘭（Risdiplam）于2020年8月在美國(guó)獲批。按照患者年齡和所需劑量不同，每年費(fèi)用約在10到34萬美元。國(guó)家藥監(jiān)局2020年4月已受理這款SMA新藥的上市申請(qǐng)，并在同期開展了國(guó)內(nèi)臨床研究。2021年6月17日，該藥物獲批在中國(guó)上市。

天價(jià)藥，是以患兒的生命對(duì)其父母和整個(gè)社會(huì)進(jìn)行綁架勒索嗎？

罕見病藥該不該這樣貴，并非只有中國(guó)在問這個(gè)問題。

2019年5月24日，諾華的那款可令兩歲以下SMA患者一針痊愈的基因藥Zolgensma（中文為諾健生）獲得美國(guó)食藥監(jiān)局（FDA）上市批準(zhǔn)。而公眾更為感興趣的是這款新藥再創(chuàng)新高的定價(jià)——210萬美元（約1300萬人民幣）一支，世界上單價(jià)最高的藥。

天價(jià)藥引來了大量討伐，Twitter上有人指出：“這是以患兒的生命對(duì)其父母和整個(gè)社會(huì)進(jìn)行綁架勒索”。波士頓臨床經(jīng)濟(jì)審查研究所甚至給出了評(píng)估，認(rèn)為諾健生更合理的定價(jià)應(yīng)在31到90萬美元之間。

此前兩年，渤健公司將諾西那生鈉的北美市場(chǎng)價(jià)格定為首年75萬美元時(shí)，同樣曾受到過基于道德的批判和質(zhì)疑。

SMA藥物遠(yuǎn)非特例，這樣的情況在罕見病領(lǐng)域并不罕見，根據(jù)不久前的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，全球最貴的5種藥物全部是治療罕見病的孤兒藥。

然而，與罕見病藥物降價(jià)呼聲并存的，是另一種巨大的隱憂：不夠充分的盈利空間會(huì)削弱藥企研發(fā)罕見病藥物的動(dòng)機(jī)和能力。罕見病藥物市場(chǎng)的目標(biāo)人數(shù)少，如果上市后沒有高回報(bào)的保障，藥企不投入研發(fā)，大多數(shù)患者連有藥可醫(yī)的希望都看不到。

首先，要有藥可醫(yī)。

為鼓勵(lì)制藥行業(yè)攻克罕見病，美國(guó)上世紀(jì)80年代出臺(tái)《孤兒藥法案》，制定了一系列針對(duì)罕見病藥企的優(yōu)惠政策，其中包括，企業(yè)在上市的前7年享有市場(chǎng)獨(dú)占權(quán)。

從這個(gè)角度來看，在剛進(jìn)入市場(chǎng)、同類藥稀少的專利周期，希求藥企對(duì)大幅降低罕見病藥物價(jià)格，可能性稱得上渺茫。

然而，在目前這種雖有藥可醫(yī)，卻藥價(jià)高不可攀的情況下，有多少患者能從藥物中獲益？

登記在患者組織中的SMA患者有1507人，但據(jù)蔻德罕見病中心（CORD）創(chuàng)始人黃如方介紹，“目前，全國(guó)已有60多位患者在接受治療。”

另一項(xiàng)地方調(diào)研同樣揭開了現(xiàn)實(shí)的嚴(yán)峻。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心2020年底發(fā)布的《上海高值藥物罕見病患者生存狀況調(diào)查》中，收入了與25名SMA患者訪談?wù){(diào)研。結(jié)果顯示，其中只有2名正在用特效藥，12人僅是對(duì)癥治療，11人從未治療或治療中斷。

即便是在國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最高的城市，通過自付和藥企援助贈(zèng)藥用上特效藥的，25人中也只有兩人。可以想見，大部分國(guó)內(nèi)的SMA患者依然在望藥興嘆、艱難維生。

2019年，世界孤兒藥大會(huì)公布的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在諾西那生鈉獲批上市的83個(gè)國(guó)家中，有30個(gè)（36.1%）設(shè)立了全國(guó)性報(bào)銷方式，8個(gè)（9.6%）設(shè)有地區(qū)性報(bào)銷或贈(zèng)藥方案，6個(gè)（7.2%）設(shè)有指定患者用藥計(jì)劃（NPP）。

在今天，如何撬動(dòng)支付端，提升創(chuàng)新藥的可及性無疑是各國(guó)都面臨的挑戰(zhàn)。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對(duì)八點(diǎn)健聞指出，藥物已經(jīng)研發(fā)出來了，不用就是最大的浪費(fèi)，應(yīng)該發(fā)揮政府采購(gòu)的力量，讓藥價(jià)降下來，讓患者盡快用起來。

而在中國(guó)，醫(yī)保決定一種藥物是否納入，是一項(xiàng)綜合的計(jì)算。而在罕見病藥物領(lǐng)域，這種考量的復(fù)雜性顯得尤為突出。一劑超高值罕見病用藥的價(jià)格高達(dá)百萬千萬，同樣的費(fèi)用，可能用于解決幾十名腫瘤患者，幾百名慢性病患者的難題。是尊重個(gè)體的生命質(zhì)量，還是考慮醫(yī)保基金的公平性，一直是橫亙?cè)诤币姴∮盟幈Ｕ想y題間的最大爭(zhēng)議。

2020年底，國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)全國(guó)人大代表劉慶峰等人“關(guān)于健全常見罕見病SMA患者權(quán)益保障體系的建議”中表示，“從基本醫(yī)保基金承受能力來看，2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅800元左右，而SMA等罕見病用藥費(fèi)用達(dá)到每人每年數(shù)百萬，遠(yuǎn)超基本醫(yī)保支付能力……”

價(jià)格，罕見病用藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的一道隱形門檻

每年醫(yī)保談判，無數(shù)雙眼睛緊盯著談判現(xiàn)場(chǎng)，總會(huì)傳來一些令罕見病患者興奮的好消息，但也有一些數(shù)字提示著現(xiàn)實(shí)的殘酷。

好消息是，每年都有“救命藥”納入。據(jù)病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)統(tǒng)計(jì)，2020年國(guó)家醫(yī)保目錄，共有針對(duì)24個(gè)罕見病的55種藥品，其中甲類15種，乙類40種。

殘酷在于，醫(yī)保目錄內(nèi)的罕見病藥品，年治療費(fèi)用幾乎全部低于70萬元。而在2020年醫(yī)保談判中，年治療費(fèi)用超過30萬元的罕見病藥品，最終與入圍名單無緣。價(jià)格，成為創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的一道隱形門檻。

納入基本醫(yī)保，只是罕見病保障落地的第一步。更大的難題在于，未來，越來越多的孤兒藥在中國(guó)有望上市，如何對(duì)藥物遴選，如何評(píng)估、支付并管理這些年花費(fèi)在百萬乃至千萬的罕見病藥物。

“??醫(yī)保目錄外，負(fù)擔(dān)重的就是超高值藥物，只要不在國(guó)家和地方醫(yī)保目錄里的，真正使用的患者人數(shù)是很少的。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心助理研究員康琦告訴八點(diǎn)健聞。

金春林同樣告訴八點(diǎn)健聞，一般價(jià)格的罕見病藥物問題已經(jīng)得到很大程度解決，沒有解決的恰恰是高值罕見病用藥，罕見病必須用罕見的辦法來解決，不能只占用基本醫(yī)保。

實(shí)際上，在國(guó)家推進(jìn)罕見病用藥保障新政策之前，各地的探索早已開始，總結(jié)起來，可以分為7種模式。其中時(shí)間最早、實(shí)踐最廣泛的，是通過地方談判將罕見病藥物納入省級(jí)或市級(jí)大病保險(xiǎn)用藥范圍。浙江、陜西、山西、青島，都是采用了這種方案。

但是，僅僅是大病談判，或是醫(yī)療救助，都存在著局限性——醫(yī)藥咨詢公司IQVIA艾昆緯中國(guó)曾統(tǒng)計(jì)，在地方罕見病保障模式中，大病報(bào)銷封頂線的中位值是45萬元/年，醫(yī)療救助最高限額是30萬元/年。

而對(duì)于年治療費(fèi)用百萬元以上、且需要終身服藥的罕見病患者來說，依舊是杯水車薪，自付部分以每年一套房的速度持續(xù)穩(wěn)定地支出，壓的人喘不過氣。

青島，幾乎是全國(guó)最早探索罕見病的城市，采用的是財(cái)政出資模式。青島從2012年實(shí)施大病救助制度至今，每年花在罕見病特效藥上的支出已經(jīng)穩(wěn)定在千萬級(jí)別，2017年度的數(shù)據(jù)為2301萬元，占年度醫(yī)保基金總支出的比例為0.14%，共保障了203名罕見病患者，覆蓋了4種罕見病。

與此同時(shí)，青島也是全國(guó)對(duì)罕見病特效藥實(shí)際報(bào)銷比例最高的城市之一，報(bào)銷比例最高達(dá)到約95%。從青島市8名戈謝病患者的用藥數(shù)據(jù)來看，年平均治療費(fèi)用為177.50萬元，通過慈善贈(zèng)藥和補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷分別支付59萬元和107.22萬元，兩項(xiàng)合計(jì)占到總費(fèi)用的93.5%。如果再加上醫(yī)療救助的部分，個(gè)人平均自付金額約8萬元。

“不管是哪種模式，只有回答了’患者掏多少錢’，才能決定一種模式能否運(yùn)轉(zhuǎn)。”黃如方告訴八點(diǎn)健聞，根據(jù)調(diào)研情況，合理數(shù)額是將罕見病患者治療花費(fèi)的年度自付上限應(yīng)控制在8萬元以下。

規(guī)定患者自付的封頂線，而不是報(bào)銷部分的封頂線，對(duì)于罕見病保障模式來說邁出了一大步。

浙江2019年底出臺(tái)的罕見病專項(xiàng)基金，資金來源按每年每人2元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保中扣繳，統(tǒng)一建立罕見病用藥保障專項(xiàng)基金。具體而言，0-30萬元，報(bào)銷比例為80%；30-70萬元，報(bào)銷比例為90%；70萬元以上費(fèi)用，全額予以報(bào)銷。也就是說，每年自費(fèi)的上限是10萬元。

浙江罕見病專享基金模式目前已經(jīng)覆蓋戈謝病、苯丙酮尿癥、龐貝病、法布雷病等4個(gè)病種，并且藥品的準(zhǔn)入將會(huì)依據(jù)規(guī)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。加上由大病保險(xiǎn)基金支付的6種罕見病藥物，共有10種罕見病藥物被納入政府保障范圍。

成都2021年3月發(fā)布的《罕見病用藥保障藥品范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中，規(guī)定了凡是國(guó)家罕見病目錄中明確的疾病適應(yīng)癥，在醫(yī)保支付40萬/年以內(nèi)、個(gè)人負(fù)擔(dān)6萬/年以內(nèi)的條件下，患者可獲得持續(xù)規(guī)范用藥。

從大病談判的1.0版本，到罕見病基金的2.0版本，浙江專項(xiàng)基金模式被視為地方探索罕見病保障標(biāo)桿。對(duì)于這類特殊人群，如果不過多占用基本醫(yī)保資源，另啟一個(gè)資金池，以專項(xiàng)基金的模式負(fù)擔(dān)，幾乎是最受業(yè)內(nèi)認(rèn)可和推崇的方式。

近年來迅速崛起的政策型商保，也成為構(gòu)建多層次罕見病保障，提供了一種可能。不過，康琦認(rèn)為，“無論商保產(chǎn)品如何設(shè)計(jì)，政府都應(yīng)該發(fā)揮重要的托底作用，可以讓商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)慈善等發(fā)揮補(bǔ)充作用。”

藥價(jià)貴，人數(shù)多，就注定無法報(bào)銷嗎？

過往的地方經(jīng)驗(yàn)中，最難之處在于，執(zhí)政者如何突破對(duì)于罕見病的認(rèn)知——“常見病都應(yīng)付不過來，怎么顧得上罕見病？”

另一方面，在高值藥物罕見病的保障中，與基本醫(yī)保保障”保基本”和“抓大放小”不同；罕見病，卻是越罕見越先保障。

這樣做的邏輯非常簡(jiǎn)單，患病者越少，總花費(fèi)便越少，即使納入醫(yī)保，給醫(yī)保造成的負(fù)擔(dān)也會(huì)小一些。

SMA的尷尬則恰在這里。

如果把罕見病藥物按照治療費(fèi)用和患病人數(shù)進(jìn)行橫縱坐標(biāo)劃分，SMA特效藥恰好屬于價(jià)格高，患者人數(shù)又多的尷尬位置。而且，患者在嬰兒期發(fā)病，需要終身服藥。

2017年，相關(guān)藥物上市之前，北京市美兒SMA關(guān)愛中心曾統(tǒng)計(jì)過中國(guó)SMA家長(zhǎng)的價(jià)格預(yù)期及支付能力，結(jié)果顯示，如果是長(zhǎng)期用藥，絕大多數(shù)家庭能承受的價(jià)格是每年10萬人民幣以內(nèi)；如果是一次性治愈，有家長(zhǎng)最多愿意支付150萬人民幣。

今年2月28日第14個(gè)罕見病日更新的《中國(guó)罕見病高值藥物醫(yī)療保障研究報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，未被納入國(guó)家醫(yī)保目錄的8種罕見病高值藥物中，SMA患者組織登記人數(shù)為1507人，年治療費(fèi)用55萬元（此前為第一年140萬，之后每年105萬元）。對(duì)比之下，戈謝病、法布雷病和三種黏多糖貯積癥等其他藥物的年治療費(fèi)用雖然均在百萬元以上，但最多的患者人數(shù)也不超過500人。

這也意味著，如果SMA納入醫(yī)保，將會(huì)是一筆相較于其他罕見病更大的經(jīng)濟(jì)支出。

“我們了解到國(guó)家醫(yī)保局、地方醫(yī)保局都有很大顧慮，就是這個(gè)病（患者）人數(shù)實(shí)在是太多了。”一位患者組織負(fù)責(zé)人告訴八點(diǎn)健聞，“雖然戈謝病等疾病的藥很貴，但是人少，有些省也就十幾個(gè)人，沒多少錢，SMA藥物雖然降價(jià)之后便宜一點(diǎn)，但是數(shù)百上千人，該怎么搞。”

上述患者組織負(fù)責(zé)人推測(cè)，從國(guó)家的層面來講，對(duì)于這種年治療費(fèi)用百萬元及以上的高值藥，現(xiàn)在還是非常猶豫的。但落在地方層面，因?yàn)獒t(yī)保待遇清單的限制，各地都在試圖打造地方特色，希望能夠解決一些患者實(shí)際用藥的問題。

在醫(yī)保基金吃緊的當(dāng)下，罕見病推動(dòng)者們也都知曉，讓基本醫(yī)保來全部買單的愿景十分渺茫，對(duì)于高值罕見病病藥物的報(bào)銷決策只會(huì)愈發(fā)謹(jǐn)慎，因此，業(yè)內(nèi)專家們的共識(shí)是“1+N”多方共付模式，“1”是醫(yī)保，“N”是其他途徑，一定是先有“1”，同時(shí)“1”也不能只搭臺(tái)、不出錢。

金春林對(duì)八點(diǎn)健聞表示，對(duì)基本醫(yī)保而言，罕見病保障不是簡(jiǎn)單的保與不保的是非題，不是一上來就說罕見病是無底洞，全盤否定。他認(rèn)為，在罕見病的保障方面，基本醫(yī)保必須走在前面，以SMA為例，如果覺得55萬元貴了，醫(yī)保是不是考慮報(bào)銷三四十萬，后面通過大病報(bào)銷、各種商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等形式共同分?jǐn)偂?/span>

在大部分罕見病藥物保障較為成熟的地區(qū)，罕見病藥品支出占整體藥品支出的比例通常在2%左右。同樣的比例換算到我國(guó)基本醫(yī)保支出，就會(huì)有近500億元用于罕見病保障。

與之相比，中國(guó)罕見病支出占總體醫(yī)保費(fèi)用的比例較低。據(jù)2018年“第七屆中國(guó)罕見病高峰論壇”大會(huì)上公布的數(shù)據(jù)，2017年北京市7種罕見病醫(yī)保患者共2124人，發(fā)生總費(fèi)用3923萬元，占全市醫(yī)保費(fèi)用的0.04%。

利用龐大的人口基數(shù)規(guī)模分擔(dān)，也是我國(guó)的優(yōu)勢(shì)所在。“罕見病有隨機(jī)性，發(fā)生在誰身上都有可能。現(xiàn)在很多病人僅僅是根據(jù)癥狀治療，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可能不比特效藥低。我們有14億人口，具備和藥企以量換價(jià)的談判優(yōu)勢(shì)。如果藥品價(jià)格太高，每個(gè)人出幾塊錢，也可以把風(fēng)險(xiǎn)給兜住。”金春林說。

那么，像SMA這樣高值中的高值藥，就只能等嗎？

好消息已經(jīng)傳來，去年諾西那生鈉上熱搜時(shí)，是一針70萬元，今年，同樣的“天價(jià)藥”已經(jīng)降至55萬元。

黃如方對(duì)此表示樂觀：“從渤健公司以及對(duì)于價(jià)格的降幅，實(shí)際上是比較有誠(chéng)意的，以目前價(jià)格跟政府去談判，還是有談判的機(jī)會(huì)和空間的。”

新藥研發(fā)也不甘落后。今年6月，羅氏治療SMA口服藥在中國(guó)獲批，潛在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的出現(xiàn)，藍(lán)海變紅海，勢(shì)必會(huì)重塑國(guó)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)格局。

SMA特效藥，以及更多的高值罕見病藥物，會(huì)逐漸脫離“天價(jià)藥”的標(biāo)簽嗎？

陳鑫、張宇琦丨撰稿

李珊珊｜責(zé)編

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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