一家醫(yī)院，成立的初衷就是為了騙取醫(yī)保資金，只有院長和副院長具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，其余全是現(xiàn)招的“壯丁”，成立市場部專門負責找病人、“拉人頭”，職工每介紹一個病人提成300元；

通過“免費體檢”的噱頭把老人騙進醫(yī)院，不管有病沒病，都要辦理住院……

醫(yī)護分工明確，穿著白大褂的假醫(yī)生們，負責偽造病歷，虛開多開藥品、空掛住院；護理部配合醫(yī)生執(zhí)行虛假醫(yī)囑，及時處理藥品，把注射液倒進下水道；

假病情、假住院、假病歷、假檢查項目、假執(zhí)行醫(yī)囑、假開藥、假治療——一家醫(yī)院里，除了房子和病床，其余所有都是假的。院長像是帶著一群員工在玩“角色扮演”，其真實目的在于打造一套全鏈條式的騙保方案。

這是10月8日公安部的新聞發(fā)布會上，一起離奇的醫(yī)院騙保案件。最終，案件抓獲犯罪嫌疑人47名，涉案金額高達1100萬元。

這起明目張膽、又隱秘運作將近3年的騙保案，并非個例。

2020年國家醫(yī)保局共針對62萬家醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查，存在問題的醫(yī)藥機構(gòu)共40.07萬家，比例高達65%，解除醫(yī)保協(xié)議6008家，處罰5000多家，追回的基金數(shù)量達到223.11億元。

這也意味著，在受檢醫(yī)藥機構(gòu)中，半數(shù)以上都經(jīng)不起查。

如果把時間拉得更長，2018年~2020年，醫(yī)保局等相關(guān)部門追回的醫(yī)?；鹨殉^340億元。

藥店以外，中國的醫(yī)院是騙保發(fā)生的重災區(qū)。

多位接近國家醫(yī)保局的醫(yī)保監(jiān)管專家向八點健聞表示，因醫(yī)院是醫(yī)療服務發(fā)生的集中地，因此也是醫(yī)?；鹆鲃拥募械兀盁o論從涉案金額，還是案件數(shù)量，醫(yī)院騙保都是主要渠道。”

單個醫(yī)院騙保案的金額，往往從幾百萬~幾千萬不等，甚至超過很多醫(yī)院一年的營業(yè)額。

梳理頻發(fā)的騙保案中，我們試圖尋找一些共性的答案：在中國，從幾百萬到幾千萬，為什么總有醫(yī)院在騙保？在醫(yī)療機構(gòu)中，行為隱蔽、配合默契的騙保全鏈條是怎么形成的？遏制屢屢騙保的行為，需要的是延長監(jiān)查鏈條，還是提高懲罰？

“又想、又能、又敢”

“又想，又能，又敢?！币晃婚L期關(guān)注醫(yī)保問題的資深專家告訴八點健聞，這是現(xiàn)在中國醫(yī)院騙保頻發(fā)的原因。

“又想”的理由很直白——一部分是院長或醫(yī)務人員的借用醫(yī)保獲取利益，另外一部分也不乏一些基層醫(yī)院長期靠騙取醫(yī)保資金維持運營。

一位北方某三甲醫(yī)院的醫(yī)保負責人告訴八點健聞，在七八年前，當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)?；鹦袨椤八究找姂T”，“越是看不了病的醫(yī)院，就愿意去套取醫(yī)保。”一些社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院常年收不到病人，把一些工傷患者、或患慢性病的老人的醫(yī)保卡空掛床位、開藥，套取醫(yī)保資金，以此給醫(yī)生發(fā)工資，當做維持醫(yī)院運營的長久之計。

“用騙保養(yǎng)醫(yī)院”的畸形模式，在醫(yī)保局成立之前，成了一些醫(yī)療機構(gòu)的“家常便飯”。

2018年4月，國家醫(yī)保局成立之后，隨著醫(yī)保資金檢查收緊，在當?shù)乜諕齑参坏尼t(yī)院行為有所收斂，該負責人介紹，“今年7月聽聞抓了幾個騙保人員，但很多曾進行騙保的醫(yī)院停手后，也沒聽說再被查、被罰?！?/span>

前述專家告訴八點健聞：一些醫(yī)院騙保，某種程度可能跟醫(yī)院的經(jīng)營狀況有關(guān)系。有些醫(yī)院因為經(jīng)營狀態(tài)不太好，為了生存，很容易動“歪腦筋”去騙取醫(yī)?；稹?/span>

這也就回答了每次騙保案發(fā)生后，被經(jīng)常被問的問題：老百姓的救命錢，究竟進了誰的口袋？以此能大致推斷，一部分進了利益既得者的口袋，一部分進了醫(yī)院的口袋。

“又能”，主要源于醫(yī)療服務行為本身的特殊性。

“除了空掛床位、造假病例這類極其嚴重的騙保案例，剩下的是一些司空見慣的騙保手段，比如說過度醫(yī)療，小病大治，這些行為很難界定?！鼻笆鰧＜曳Q。

該專家認為，若客觀看待，醫(yī)療服務本身是一項比較有爭議的行為，其中所涉及的一些邊界與合理性問題尚不明確，存在爭議，也正是這部分尚且模糊的空間給了騙保者可乘之機。

以過度醫(yī)療為例，國務院基金監(jiān)管條例明確提到“禁止過度醫(yī)療行為”，但在實際臨床判斷過程中，什么算過度醫(yī)療卻難以判斷，由此所涉的騙保行為就具有一定的隱蔽性，“不像在路上打劫、殺人放火那么容易一下就能辨別出?！边@位專家如此解釋。

另一個原因是：道德的約束機制，在醫(yī)?；鹗褂梅矫鏇]有得到很好的發(fā)揮。

在2021醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設(shè)高峰論壇上，中國政法大學教授張卿指出：本來醫(yī)生是這個世界上最聰明的群體之一，用道德來制約約束是最好的手段。但是從歷史上來看，涉及到醫(yī)?；鹗褂脮r，存在利益取向的問題，醫(yī)生從道德的角度出發(fā)要幫助病人，那就很容易出現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂玫牟缓弦?guī)行為。

國家醫(yī)保局成立前，針對騙保行為的嚴懲措施相對缺失，同時相關(guān)法律法規(guī)也不夠詳細——這是“敢騙保”的原因。

對此，張卿也認為，“涉及醫(yī)保基金違法違規(guī)使用的醫(yī)療機構(gòu)占比如此巨大，和以前的法律有很大關(guān)系?！痹谙嚓P(guān)法規(guī)對具體某項操作解釋不夠詳細時，很多人便按照慣例進行管理和操作，但相關(guān)行為其實是法律所不允許的?！八?，相關(guān)法規(guī)的實操性有待提高。”

“不敢、不能、不想”，路還有多遠？

我國醫(yī)療保障基金制度建立以來，從1998年開始至今，已經(jīng)發(fā)展了20多年。

到2020年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達到 13.6 億人，參保率穩(wěn)定在 95%以上。中國建立起了世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。

但在國家醫(yī)保局成立之前，套用醫(yī)保資金更像一個“所有人都可以鉆的空子”，雖然知道違反規(guī)定，但上到醫(yī)院，下到普通個人，騙保沒有上升至違法犯罪的意識。

中國人民大學教授仇雨臨曾表示，從醫(yī)療保障制度發(fā)展階段性來看，第一階段要建設(shè)制度、框架體系，如今第一階段的任務業(yè)已完成?，F(xiàn)在，整個醫(yī)保制度進度到第二個發(fā)展階段——高質(zhì)量發(fā)展。這其中一個重要的任務，就是基金的安全可持續(xù)。

2021年5月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式施行，對構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制等作出具體安排。

此項條例的出臺很大程度上解決了“不能騙”的問題，從源頭上讓規(guī)定更為明晰，消滅了那些可以讓騙保者藏身的模糊地帶。

張卿指出，此項條例是我國在醫(yī)保領(lǐng)域的第一個行政法規(guī)，建立起了醫(yī)?；鹗褂玫募毣瘶藴?，簡單來說，條例中既明確了醫(yī)院與醫(yī)療機構(gòu)要遵守何種規(guī)則，也明確了如何進行檢查和處罰。

而騙保案究竟是如何被偵破與發(fā)現(xiàn)的？多位學者強調(diào)，這也值得深究。更多元、更主動、更持久的監(jiān)管手段勢必能對騙保者形成足夠的威懾，讓他們“不敢”對醫(yī)?；鹕焓?。

“現(xiàn)階段主要是兩種重要手段。一個是舉報制度建立，舉報現(xiàn)在是很重要的一個發(fā)現(xiàn)騙保的手段。另一個是職能監(jiān)控，這就是剛剛在全國結(jié)束的醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”的主要成果——大數(shù)據(jù)監(jiān)控?！鼻笆鲩L期關(guān)注醫(yī)保問題的資深專家表示。

與此同時，相關(guān)專家也向八點健聞提出，進一步加大騙保行為處罰力度，或是有效遏制騙保行為的關(guān)鍵。

從國家醫(yī)保局到地方，都有一個要求叫“不敢騙、不能騙、不想騙”。沒能做到不敢騙，是不是處罰力度不足夠？

根據(jù)目前國務院的條例，騙保后的罰款是2~5倍。有學者質(zhì)疑，這是否足夠？騙保的懲罰是否還不夠？“針對騙保行為應設(shè)有’懲罰性賠償’，提高懲罰性賠償?shù)谋稊?shù)，也是國外實踐過的有效方法。”

一位曾給國家醫(yī)保局提過建議的專家告訴八點健聞，應當通過威懾性的政策，嚴打騙保。在醫(yī)保監(jiān)管的過程中，應當避免兩種現(xiàn)象，一是全程無縫隙間斷，二是大數(shù)據(jù)監(jiān)管就過多?！安灰^度依靠這兩個東西，而更多的應當是建立完善這種法律制度承接體系，要讓這種制度有威懾力，讓騙保不敢發(fā)生?！?/span>

騙保案之所以被老百姓們屢屢詬病，受到輿論關(guān)注，也源于即便沒有騙保，公眾對醫(yī)保基金能否續(xù)存、醫(yī)?；鸪刂小熬让X”是否充足，有長久的擔憂。

社科院在《人口老齡化背景下醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的風險分析》一文中分析，未來醫(yī)?；鹗杖牒椭С龆荚诔掷m(xù)上升，但支出上升更快。到2026年，收入線和支出線產(chǎn)生交叉，累積結(jié)存額將持續(xù)減少，到2034年，累積結(jié)存額將降到0以下，同時缺口逐年增加。

換句話說，大量出現(xiàn)的欺騙醫(yī)?；鸬男袨槿舻貌坏接行Ф糁疲闶墙o本就壓力重重的醫(yī)?；鹌教砀嗟臒o效支出，累積結(jié)存額將以更快的速度見底。

如今，屢禁不止的騙保行為無疑讓公眾的這種擔憂，變得更加沉重。

最新的一起引起轟動的騙保事件，發(fā)生山東菏澤單縣，2000多名村民沒病卻在醫(yī)保記錄中患有“腦中風”，37000余條醫(yī)保結(jié)算記錄存在問題。

李琳｜撰稿

徐卓君｜責編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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