徐州醫科大學附屬醫院的走廊里，病床一張接一張地消失了。僅僅2個月，約2700張走廊和病房加床被騰空、搬離。

46位科主任依次簽下“軍令狀” —— 明確醫、教、研、科室運營等各類發展指標，調整病種結構，專注于疑難雜癥，不跟基層搶輕癥病人。

在公立醫院持續擴張、床位是醫院創收利器的背景下，砍掉相當于一家三甲醫院體量的床位數，不啻于主動砸掉自己的“金飯碗”。

做出此番艱難的決策的，是醫院2018年上任的黨委書記王人顥。他是資深的肝膽胰外科醫生，從醫30年來，親歷過中國公立醫院“大躍進”式的擴張浪潮：

十年間，中國公立醫院規模擴張成為一種主流，超3000張床位的醫院比比皆是。徐醫附院的床位數從900張激增至6800張，一路躍升為蘇北地區的龍頭老大，年門急診量達到280多萬人次，吸引了來自蘇魯豫皖四省的患者。

然而，這場繁榮背后卻危機四伏：醫保壞賬壓力連年增大；體量過大，內部管理粗放，醫患矛盾較為突出；周圍“追兵”林立，想學習北上廣的大醫院，又力不從心……

而這期間，國家衛健委“三令五申”嚴控城市公立醫院規模。

作為醫院的掌舵人，王人顥帶領院領導班子反復思考、討論、研究，如果不遏制規模擴張的態勢，醫院遲早會被拖垮。

當三甲醫院成為“大賣場”

雖然位于地級市，但徐醫附院是江蘇省衛健委的直屬三甲醫院。

作為國內人口最多的地級市之一，徐州有超過900萬常駐人口，醫療需求旺盛。因此，徐州醫院密集，僅城區內三級醫院數量就超過十家。

此外，徐州地處四省交界帶，周邊多地市的居民離本省省城較遠，到徐州更方便。多年前，周邊地市的醫保局就開通了異地就醫報銷。

得天獨厚的地理條件給予徐醫附院擴張的基礎。

和其他醫院一樣，徐醫附院也開始征地、拆遷、蓋樓。除了建設新住院樓和分院之外，醫院也在走廊、病房內加床，以容納更多患者。

一個快速擴張的時代就此開始。作為區域醫療中心，徐州周邊地區的7家二級醫院、70余家縣醫院和180多家鄉鎮衛生院紛紛掛牌，都成為了徐醫附院的技術協作醫院。

呼吸科主任陳碧回憶，之前在舊樓上班，走廊兩側擠滿了床位，夏天悶熱煩躁，就醫環境很差。醫生疲于奔命，加班成為常態。

2018年，徐醫附院開放床位數達到巔峰，近7000張。而江蘇省衛健委給醫院設置的核定床位是4150張，這也意味著，醫院在走廊、病房里的加床多達2700余張。

王人顥坦言，“醫院靠擴張維持運轉，但患者抱怨，醫生也抱怨。”

徐醫附院的擴張，其實是國內公立醫院發展的一個縮影。

一位資深醫院管理研究者告訴八點健聞，公立醫院做大是整體趨勢，存在深刻的補償機制背景：“現有的價格體系迫使一些頂尖醫院像大賣場一樣薄利多銷，如果不做大，就無法得到足夠的補償。”

圖片來自視覺中國

為什么要砍掉“金飯碗”？

在主流的加法世界里，王人顥決心做減法。

2018年之前，同多數公立醫院類似，徐醫附院不斷虹吸基層和周邊地區的患者， 迅速做大規模。

像神經內科這樣擁有8個病區的“大科室”，可以同時收治近700位患者，50米的走廊里塞進30多張病床，頭暈待查的患者比比皆是。

陳碧所在的呼吸科，床位曾達300張，收治的病人80%是普通肺炎等輕癥疾病。“這些病在二級醫院、社區醫院就能看好。每天簡單重復地勞動，讓醫護們疲憊不堪，也很難有精力提升自己的技術能力。”陳碧說。

醫務處處長楊煜告訴八點健聞，危重癥患者，反倒可能因床位緊張，而無法及時入院。

這曾經是一條快速發展的路。靠大賣場式的經營，徐醫附院年收入一度接近50億。

眾所周知，中國的公立醫院的收入大部分來自于醫保，而各地的醫保基金自2015年開始有穿底的危機，醫保的緊箍咒也越念越緊：

在醫保總額預付制的好幾年里，徐醫附院每年都會超過醫保規定的限額，收入越高，醫保虧空越大，有效收入大打折扣。醫保壞賬不斷累加，醫院不堪重負。

在醫保控費的背景下，超多床位雖然是醫院的負擔，但仍然是各個科室賴以生存的基礎，被視作“家產”和金飯碗。砍掉床位，就意味著砍掉收入。

2018年8月開始，在2個月里，徐醫附院撤走約2700張床，醫院里頓時清爽了不少。神經內科、普外科、心內科、腎臟內科等病區多的科室，減床幅度最大。

床位砍掉30%，各個科室短期內的收入勢必會下滑。但王人顥的要求是，維持臨床業務量穩定，調整病種結構，并在三年內完成臨床、教學、科研等多維度的轉型指標。

組織部部長宋言靜告訴八點健聞，醫院把考核目標瞄準科主任，壓力和緊迫感陡然上升，最初很多科主任覺得目標太高，完成不了。

經過三輪的反復商討，花費接近大半年的時間，醫院和科主任確認了目標責任書的最終方案。

績效指揮棒

砍掉床位還要維持業務量，幾乎是不可能完成的任務。

改革辦處長夏琳告訴八點健聞，既要滿足醫保總額的限制，又要保證醫院業務量和收入的平穩。

醫院床位規模縮減了，但要通過加快周轉，縮短平均住院日來提高床位利用效率；業務總收入減少了，但要降低藥品耗材收入占比，提升勞務性收入占比，通過收入結構調整來提高醫院可支配資金總量；住院病人量減少了，但危重癥患者比例要增加；手術量減少了，但三四級手術率占比要提高，成本的管控要加強，運營效率和效益要提升。

績效改革必須調整病種。最直接有效的方法，就是鼓勵醫生多做疑難雜癥，開展三四級手術，醫療技術難度越高，勞務價值收入也就越高，醫院的回報也就越高，這也符合徐醫附院作為區域醫療中心的定位。

怎樣讓科室和醫生更有動力，調整病種結構？

2020年1月，經過近一年的測試，徐醫附院上線了新的績效考核系統。醫院根據醫療項目的難度，設置了不同的獎勵標準。

陳碧告訴八點健聞，新系統有一套復雜的計算體系。簡單來講，呼吸科醫生治療普通肺炎和伴有呼吸衰竭的重癥肺炎，績效會相差1.5倍以上。

三年間，徐醫附院的三四級手術率總體從74%提升至81%，其中四級手術率從36%上升至41%。骨科、介入科、神經外科和耳鼻喉科增幅尤為顯著。

除了多做疑難雜癥外，想要彌補減床帶來的業務損失，床位必須周轉得更快。

于是，徐醫附院開始在日間手術上發力。

楊煜表示，醫院的日間手術包括消化系統、呼吸系統內鏡下的治療，耳鼻喉科的聲帶息肉手術，眼科的白內障手術，以及腹壁疝手術等，涉及60多個病種，占全院手術比例超過10%。

消化內科主任費素娟在接受《新華日報》采訪時提到，“消化內科開啟日間病房后，胃腸息肉等手術可做到24小時內出院，對患者來說，住院費用明顯降低。以腸道息肉手術為例，以前一般住院總費用1萬元左右，現在只要四五千元，患者自付比例大幅下降。”

此外，對病人更友好的微創手術也被鼓勵，“微創手術對患者創傷小，恢復快，平均住院日縮短，患者的平均費用增加不明顯，但提高了醫院運行的效率，不僅給醫院帶來了更好的經濟效益，也給患者帶來了實惠。”楊煜說。

徐醫附院平均住院日由9.6天下降至7天，住院患者次均費用下降近15%。

穩住業務量，調整病種結構，起到了“開源”的效果。壓低藥耗比等成本，則為醫院“節流”。

此前，徐醫附院業務規模很大，但藥品耗材占比較高，接近65%。

夏琳介紹，在舊的績效方案中，藥品耗材都是收入項，但在新的方案中，藥品和耗材變成完全的醫院成本。

新的績效方案中，醫生開藥、使用耗材會被嚴格控制。

雖然科室前后收入波動不大，但人們會發現，如果成本控制得好，獎金就會增加。員工逐漸形成節約的意識。科室有定額，省下來的錢能做自己的績效。

通過績效改革，在醫保總額支付體系下，徐醫附院的醫保壞賬消失了——雖醫院的總收入并沒有太大變化，但是醫院的整體運營壓力卻大大減輕了。

和基層醫院搶病人？還是跟頂級醫院比技術？

“作為一個省級醫療中心，徐醫附院明確了功能定位，不再干縣市醫院干的事。這些年，聚焦新技術新項目，逐步走上了高質量發展的正軌。”國家衛健委衛生發展研究中心副研究員黃二丹向八點健聞評價道。

想要和大醫院競爭，就需要“人無我有”的技術。砍掉床位，其實是在為提升技術鋪路。

早在2018年，廣州艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強就提出，只有規模而沒有質量，并不能成為醫院的競爭力。“僅把一些小舢板綁起來，是無法組成航空母艦的。”

莊一強認為，徐醫附院減床后，人床比顯著提高，有利于發展高精尖技術。

人床比，即醫院全體員工與床位數的比值，可以用來粗略分析醫院人力是否充裕。

莊一強曾統計過不同等級醫院人床比數值：縣級醫院1:1；地市級醫院1:1.2~1.5；省會城市醫院1:1.2~1.5；省部級醫院：1:1.8~2；華西醫院這樣的頂級三甲醫院，人床比約為1:3。

疾病越復雜、嚴重，需要的醫護人手越多。因此人床比越高，醫院提升技術越有優勢。

徐醫附院的人床比從0.64上升至1.08，盡管和一些省級醫院仍存在差距，但醫護的工作量明顯減輕了，能騰出更多的精力去鉆研技術。

呼吸科削減床位后，騰出空間設置了新的ICU病房，科室也更名為“呼吸與危重癥醫學科”。“其他二級醫院解決不了的重癥肺部感染、呼吸衰竭的患者，基本上轉診到我們重癥監護室，待患者病情穩定后再轉回去，”陳碧說。

今年8月，徐醫附院重新撿起闊別已久的腎移植手術。醫院本在上世紀九十年代就開展了肝腎移植、心臟移植手術，但因為資質原因，手術被暫停。以至于15年間，蘇北地區無一家醫院能做器官移植。

2個月來，徐醫附院已完成14例器官移植。淮海經濟圈的患者不再需要跑到北上廣做相關手術。

淘汰掉和基層醫院搶病人的常見病后，徐醫附院除了繼續在血液腫瘤、神經內外科、介入科等老牌優勢專科上發力，還從頂尖醫院請來助攻，北京安貞醫院心臟外科醫生李慶的加入，填補了徐州地區主動脈置換等手術的空白，建立起高水平的胸痛中心。

當徐州醫保局2021年開啟DRGs付費后，徐醫附院的日子更好過了——經歷3年的改革，減掉了一個三甲醫院的床位后，哪怕疫情期間，醫院的收入仍維持2%的增長。

不過，徐醫附院可算得上是中國醫院里的異數：

據八點健聞不完全統計，2020年以來，全國范圍內有近20個地區，102家三甲公立醫院開啟了分院建設潮，新增床位數12.8萬，投資金額高達1800億。

史晨瑾、李琳｜撰稿

徐卓君｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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