集采向著胰島素開刀，這不僅意味著這個價值270億的巨大市場要發生徹底性的格局變化，更意味著一群被中國醫藥圈奉為新貴的“生物藥”集采拉開了帷幕。

“甘李拼了！”

集采剛剛結束，就有行業專家向八點健聞總結說。

11月26日，八點健聞在胰島素集采開標現場了解到，號稱胰島素國產三巨頭之一的甘李藥業一口氣給出了多個品種的最低價——二代預混懸人胰島素17.89元，降價64.22%；第三代基礎胰島素甘精胰島素48.71元，降價幅度63%；門冬胰島素19.98元，降價幅度達到72%；門冬胰島素30注射液24.56元，降幅66%……

實際上，“拼了”的不止甘李。

跨國藥企禮來，在第三代預混懸胰島素類似物精蛋白重組賴脯胰島素混合注射液（25R）報價中也給出了18.89元的最低價，降價幅度超過了74%。

在甘精胰島素賽道上，賽諾菲給出了69元的低價，僅次于甘李、珠海聯邦，與后兩家一起排進了降價最低的組，拿到完整約定的采購量，從而免于被國產替代。

此外，武漢胰島素集采中殺出來的“黑馬”合肥天麥、剛進入胰島素領域的“光腳“企業浙江海正，也都給出了較低的價格。其中，浙江海正的門冬胰島素降價幅度為67%。

本輪集采中很多企業也靈活運用了“最高限價基礎上降價40%即可中標”的規則。比如：諾和諾德多款產品的報價雖然全組最高，但是都卡在40%的線上，按照規則仍然獲得了擬中選資格。

當然，無論如何，胰島素產品的國產替代已稱定局。

至此，2021年的最后一次集采塵埃落定。本次胰島素集采涉及11家藥企，3.2萬家醫療機構報量約2.14億支/瓶，總金額約170億元。

11月26日，胰島素國家集采在上海開標 （李珊珊攝）

在擁有1.2億糖尿病患者的中國，胰島素占據了糖尿病用藥45%以上的市場份額，總額達270億。

集采向著胰島素開刀，這不僅僅意味著這個價值270億的巨大市場要發生徹底性的格局變化，更意味著一群被中國醫藥圈奉為新貴的“生物藥”集采拉開了序幕。

有接近醫保局的專家分析，如果胰島素集采進展順利，以各種昂貴的“單抗”為代表的“生物藥”、“創新藥”，也將很快納入集采。

局勢會更有利于“國產替代和光腳廠”？

可以看到，本輪集采的降價幅度相對溫和，相比最高限價，平均降幅只有48.75%，最高降幅約為73.76%。

從市場格局上看，進口產品在市場上的霸主地位已經被打破，多款進口產品面臨國產替代。其中包括二代胰島素，如：諾和靈R（諾和諾德）、優泌林R（禮來）；基礎的諾和靈N、優泌林N、優泌林NPH；預混懸人胰島素中的諾和靈30R、優泌林70/30；以及三代胰島素中的諾和銳（諾和諾德的門冬胰島素）、艾倍得（賽諾菲的谷賴胰島素）等。

從中選規則上看，胰島素集采，比前5批藥品集采都要繁復得多。更加增添了“1.3倍可以中選“和在最高限價基礎上降價40%即可中標的規則。這樣的規則下，1.3倍已經不再是熔斷機制而是保護機制，后者也意味著，理論上在最高限價基礎上降價40%就可以中選了。

因此，保障臨床使用就是首要的。可以看到在報量環節，醫療機構也是按照商品名來報的。淘汰率也并不高——10家以上的產品，7家中選。

也就是說，最多淘汰3-4家企業，且降價幅度只要低于限價的40%就可以中標——而在以往這個降價的底線幾乎都在50%以上。

這意味著，企業只要有降價誠意，中選的機會更多了。有接近醫保局的專家指出，實際上以進入胰島素集采為開端，中國的藥械集采的作用已經從最初的強調“凈化市場環境”，轉向了“價格管理機制”。

“全民醫保給基金帶來了巨大的壓力，藥品降價是必然的。中國今天的情況，歐美、日本等國家之前都已經經歷過了。”上述專家表示。

作為降價的副產品，本輪集采后，中國胰島素市場格局也面臨巨大改變。

國家醫保局前不久公布的數據顯示，前5批集采中，大批產品已經實現了國產替代，比如第一批集采涉及的阿托伐他汀，原研藥使用占比已經從2015年的67.7%，降到了2021年1-3月份的20.2%，仿制藥占據了七成以上的市場。

從市場份額來看，集采無疑是快速改變市場格局的利器。四川匯宇，就是借力集采實現市場逆襲的典型案例。

根據其招股說明書，該公司培美曲塞二鈉此前一直做出口，后來以“身份視同通過一致性評價”，又在4+7試點和后來的全國擴圍中中選。2019年、2020年，該公司營業收入達到7.07億元、13.64億元，相比2018年5432.01萬元營收，增長了10多倍。

從本輪集采規則看，雖然有多重機制保障中標，但是需要注意的是，規則中也有按照價格排名來分配量的要求。

按照規定降價最低的前兩三位進入A組可以獲得100%的基礎約定采購量，還有機會獲得替代量，而降價幅度不夠多的產品就必須拿出一定的量作為替代量，最高可以達到30%。

這條規則對于已經占據市場主導地位的企業非常不利。一位行業專家告訴八點健聞，局勢會更有利于“國產替代和光腳廠”。

圍繞進口藥與國產藥，市場原霸主與新進入的“光腳”企業之間的競爭，也異常激烈。

胰島素分為第一代動物胰島素、第二代重組人胰島素和第三代胰島素類似物。本輪集采就是主要針對第二、三代展開。

其中第三代基礎胰島素——甘精胰島素、德谷胰島素和地特胰島素，2020年中國市場國模超過了90億元，預計今年將達到百億，占到了整個胰島素270億元市場三分之一，是主戰場。甘精胰島素已經有甘李、通化東寶、珠海聯邦的產品獲批，德谷胰島素、地特胰島素目前還是諾和諾德的獨家品種。

在本次集采，170億元總集采金額中，三代胰島素占比超過了70%。

從結果看，諾和諾德的獨家品種德谷胰島素、地特胰島素，以及門冬胰島素降價幅度處于中流，預計只能拿到首年約定采購量的80%。以其2500多萬支的首年約定采購量計算，將有500多萬支/瓶的市場面臨國產替代。

而在二代胰島素市場，原本諾和諾德占據了44%的市場，但是因為其擬中選價格最高，預計還得拿出至少30%的首年約定采購量，分配給低價中選的本土企業。

這一市場的第二霸主，占據約20%市場的通化東寶，報價處于中流，因此也不能拿到全部的約定采購量，預計市場占有率也將受損。

另一個值得關注的點是，在替代過程中，保障供應問題受到了最大限度的關注。

在分配未中選品種的約定量時，針對生物藥的產能難以快速提高等問題，還在分配調出量的規則中強調，如果基礎量和分配量總和超過其承諾供應國內市場最大產能的50%，醫療機構就不能再把調出量分配給這家企業了。

而且如果企業產能都已“封頂”，剩下的分配量可以不再分配了。有醫保專家指出，這既是從確保供應的角度考慮，也是為了實現企業的效能最大化。

據他介紹，如果一家企業銷售200盒，能夠發揮最大的產能，能夠讓機器充分運轉，實現最大的使用效率，那么它的成本就降低了，是規模經濟邊際成本遞減。但是如果分配的量是250盒，那么就要再招工人、買機器去生產多出的部分，那就變成了“規模不經濟”。

新的優化過的規則，就盡量讓企業在不用增加人手和設備的情況下，實現效能最大。

集采在確保多方獲益方面，又有新的努力。

生物藥集采或明年下半年就來

對于醫藥行業和政策推進來說，胰島素集采都將是一個非常重要的轉折點。

時至今日，集采無禁區已是共識。胰島素作為生物藥領域最成熟的品類，其集采也一直被行業視為生物藥集采的練兵。

有接近醫保局的專家透露，最快也得在明年下半年到來。胰島素集采結束后，相關人員會對集采結果進行至少兩到三輪評估——快評、中評、年度評估。等政策效果顯現——是否實現政策目標、問題暴露如何，才會考慮外推到生物藥的情況。

這也意味著，胰島素集采的結果與執行情況，會影響到生物藥集采規則的制定。

值得關注的點是，在分組上，胰島素分組與武漢類似，是從胰島素使用的角度出發，按照餐時、基礎和預混懸——也可以理解為短效、中長效和二者混合來劃分。

短效胰島素一般是在30分鐘后起效，超短效也可以在10到20分鐘內起效，使用更加靈活，可以飯注射，快速控制血糖；而長效胰島素則是起效時間更長，目前最長可以達到24-36小時，還有超長效胰島素，可以提供更加恒定的基礎保護。

這樣的分類方式，更有利于產品替代。但是并沒有區分質量。

事實上，自2020年底，國家醫保局宣布將對生物藥、中成藥進行帶量采購之初，就在行業里引起了很大爭論，焦點就是質量評價。

集采一個重要的條件就是質量評價標準，比如化藥有一致性評價。但是中成藥很多是獨家品種，生物藥生產工藝復雜，都沒有類似一致性評價的評價標準。

對此，前述接近醫保局專家表示，包括胰島素在內的生物藥，都是無菌制劑，質量要求本來就更加嚴格，因此質量評價體系已經不再是一個阻礙了。

如果胰島素集采進展順利，接下來，生物藥的集采也很可能不再區分質量層次。有專家向健聞提到，這種分類方式的弊端：“如果不區分質量是否會對me-better類藥物有失公平？”

不過，無論如何，胰島素集采背后正是那個由生物類似藥和me-too創新藥構成的價值數百億且成長性驚人的市場。

近年來，隨著藥品審評審批速度的加快，特別是化藥的錢越來越不好賺之后，生物藥已經成了中國醫藥圈的“新貴”。

很多身處改革旋渦的仿制藥、中成藥企業，曾經視其為“救命稻草”，積極投資布局。在藥品審評審批政策鼓勵下，生物類似藥、me-too創新藥，也越來越多了。

2019年曾被認為是生物類似藥元年，在那一年，“藥王”修美樂、美羅華、赫賽汀等的國產生物類似藥百奧泰生物的格樂立、復宏漢霖的漢利康、齊魯的安可達等紛紛獲批。

這些生物藥市場大，產品價格也相當昂貴。

藥王修美樂剛進中國，7800元/支，年治療費用20萬元以上；乳腺癌用藥赫賽汀剛進入中國市場單價24500元，全年費用40萬元；美羅華進醫保前500mg/50ml規格的單價16041元，2017年納入醫保降價后仍然高達8298元，地方招標價格中也要7000多元……

2019年，工業和信息部數據顯示，中國生物醫藥企業主營業務收入已經接近2500億元，同比上升了10.3%。Frost&Sullivan 預測，到2030年僅生物類似藥市場就可以達到589億元。

對于這些昂貴的生物藥的集采，有研究人員指出，市場競爭充分是一個關鍵的條件，這也是胰島素能夠納入集采的原因。單抗類藥物也具有這一特點，或將成為接下來生物藥集采的目標。

目前，僅就單抗生物類似藥，除已經上市的，據insight數據，貝伐珠單抗、曲妥珠單抗的生物類似藥，都超過10家企業在研；此外，地舒單抗、烏司奴單抗、英夫利昔單抗、帕妥珠單抗等都有類似藥在研。

根據行業預估，到2030年，僅已有多款生物類似藥研發集中的阿達木單抗、曲妥珠單抗、利妥昔單抗、貝伐珠單抗的市場總規模就可以達到424億元。

這些藥品中的很多品種已經形成了原研藥+競品三足鼎立、甚至四足鼎立的形勢，符合集采常見的競爭格局。如果胰島素集采進展順利，包括上述產品在內的生物藥，也將很快納入集采。

基層替代隱憂

不同品牌的胰島素，在種類、劑型、藥物含量和純度方面或多或少存在差異，對使用粘性極高的胰島素患者來說，如果替換現有的藥物，可能存在血糖波動、藥物副反應等風險，因此必須接受醫生指導，并經歷一段適應期。

在醫療資源豐富的大城市，胰島素替換的風險和難度并不高。

北京某三甲醫院內分泌科專家告訴八點健聞，自己所在科室80%的患者都使用了進口胰島素，極少使用國產產品。若非特殊需要，患者基本不會更換藥物品種。集采之后若存在國產替代，只需尋找目錄中與原研藥同類型的胰島素產品即可，兩者在安全性與有效性上沒有太大區別。

該專家透露，在京基層社區醫生對修改上級醫院的診療方案意愿不強，遇到處理困難時多選擇轉診，或者僅做劑量上的調整。基層的患者也大多使用進口藥品。

但對于經濟欠發達地區的基層患者來說，胰島素的使用現狀則令人堪憂。

根據分級診療的目標，基層將成為糖尿病等慢病管理的主戰場，胰島素銷售重心也隨之從城市公立醫院下沉至基層。

據米內網統計，2015年至2019年，我國公立醫療機構胰島素及其類似物的營銷渠道發生反轉，城市公立醫院銷售占比從56.8%下降至43.6%，而城市社區衛生服務中心、縣級醫院及鄉鎮衛生院三者銷售總占比則由43.3%上升至56.4%。

陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才告訴八點健聞，縣級醫院將成為胰島素使用量的增長極，市場廣闊，集采產品降價將加快這一增長。但目前基層仍存在糖尿病治療不規范、胰島素使用量遠遠不足、醫保報銷未完全落地等問題。總體上，基層胰島素用藥以國產為主。

一項由106家社區醫療機構225名醫生參與的問卷調查結果顯示，64.9%的社區醫生不能適時地為2型糖尿病患者起始胰島素治療，71.5%未推薦新診斷2型糖尿病患者接受胰島素強化治療。

“之所以啟用過晚，是因為基層醫生對胰島素有種恐懼。他們害怕使用胰島素引起低血糖，出事情要承擔風險。”紹興上虞市人民醫院內分泌主任屠偉平告訴八點健聞。

屠偉平認為，集采后藥品降價，進口藥企對基層的市場教育動力更小。國內藥企應該重視起患者教育，不然不利于基層提升治療能力。

“基層市場的潛力巨大，從長遠來講，企業應該布局，”徐毓才說，“基層醫生使用胰島素能力也一定會隨著慢病管理水平提高而增強。目前的千縣工程實施、縣級醫院專科建設普及、慢病管理中心組建等措施，都在朝這個方向努力。”

陳廣晶、史晨瑾｜撰稿

李珊珊｜責編

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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