胸外科副主任范軍強，是浙江大學醫學院附屬第二醫院（下簡稱“浙大二院”）公認的“大忙人”。

2022年初，范軍強再次刷新了自己此前創下的全院手術總量紀錄。

過去的一年里，范軍強共完成了近1700臺手術，三、四類手術量排名全院第一。

在2018年，范軍強一年的手術量只有748臺。2020年起，DRG在浙大二院開始執行，在按病種付費的大背景下，以病人為中心的“效率醫療改革”在全院掀起一股風。

在浙江省，甚至是全國，浙大二院稱得上是DRGs改革的先行者。浙大二院醫保辦主任林敏，也在全國DRGs執行方面，被全國公立醫院的醫保辦主任，視為具有發言權的經驗者。

直至今日，面對這場必須啟動的支付方式改革，及其背后的陣痛與不確定性，在大部分醫院，院長們仍在猶豫、旁觀。一位DRG研究者告訴八點健聞：即使DRG開始在全國推開，但很多醫院仍抱著觀望心態，想讓子彈飛一會兒。

2020年浙江省醫保DRG病組數為 998 組，其中浙大二院病組覆蓋率提高至 92.59%。DRGs實行兩周年，浙大二院的四級手術總量、疾病難度系數（CMI值）穩居全省第一，平均住院日下降至5天內，費用消耗指數降低22.76%，各項指標獲得省醫保局的嘉獎。

而一路加速的浙大二院，在控費提效過程中也收獲意外之喜：

住院人數從2020年的19.29萬到了2021年的26.01萬，增長了35%；

平均住院日從2009年的11.96天下降至2021年4.74天，10年前一張床一年只能為30位病人提供住院治療，現在能收治80人。服務效率得到極大提升，相當于把浙大二院的床位整體擴建了2.5倍。

靠DRG改革撬動四級手術率、同時實現提質和增效，當業界還在探討這是不是“無法實現的偽命題”時，浙大二院已經找到了微妙的平衡。一場DRG與效率醫療捆綁在一起的改革，徹底改變了浙大二院6000余員工的工作模式。醫院被當作現代化企業來管理，在注重患者安全、患者利益的前提下，手術、病床和醫生的資源用到了極致。

在DRG的驅動下，浙大二院正開足馬力，飛速運轉。

國家DRG與DIP專家組成員、對外經濟貿易大學保險保險學院教授于保榮說：“對省級醫院而言，DRG是要醫院‘增肌塑形’，收該收的病人，做該做的手術，醫院的規模不需要大，但要有‘力量’。

用3300張床贏過5000張床

浙大二院推行DRG的進展迅速。在華東醫療圈里，不少人知道，這跟浙大二院面臨的困境有關——低床位數的“硬傷”，曾限制醫院的發展，浙大二院急需從效率上另辟蹊徑。

在支付方式改革下浙大二院的床位資源限定在3300張在全國省級醫院里，都算得上是小規模，幾乎沒有競爭力。

“擴床位，增規模”的年代里，紅利也自然來自規模，省級醫院普遍度過了一段“虛胖發福”的“幸福時光”：虹吸地市級與周邊地區的患者，大病小病一概收治，一邊吸引人才，一邊吸納醫保基金。

身為“瘦子”的浙大二院，幾乎沒享受到這波紅利。為了不掉隊，醫院需要讓有限的床位資源得到充分利用，提高醫院運行效率，讓3300張床位能發揮出5000張床位的效應。

公立醫院也剛好進入到新階段。高歌猛進的時代退潮，DRGs控費改革的到來——做大的路不好走了。一些噸位重、效率低的省級醫院，三、四級手術率低，靠規模經營，這都不再是良性發展的訊號。

反之，浙大二院以外科為主的病種結構，加上相對小的規模，在控費的大環境下，容易靈活調轉。一時間，優勢盡顯。醫院管理者們隱隱預感，DRGs可以成為醫院彎道超車的契機。

在這樣的背景下，2020年初，醫院啟動DRG改革，正式提出“用3000張床打敗4000、5000張床”的效率醫療目標。

“瘦子”想變強，必須練得一身肌肉。對醫院而言，就是擠干醫院運營中不合理、不高效的“水分”。利用有限資源最大程度提高產出，這成為浙大二院推行DRGs的方法論。

在林敏看來，DRG按病種付費，提高效率，并不是一味讓臨床想著省錢，捆住手腳，核算成本也要有門道。

“管得太死，直接挫傷的是臨床的積極性。”

要擠干運營中的不合理，又要避免誤判帶給臨床困擾。關鍵在于：界定“不合理”之后，打出組合拳。

拿最直觀的耗材來說——一個病組內，耗材使用量應該是多少？林敏先評估使用耗材的病組，屬于正營收還是負營收。如果在正營收的病組內，一定程度上說明醫生能夠合理控制成本，耗材用量就不做強制減少的要求；如果一個病組是負營收、耗材用量又大，就需要研究哪里不合理，再進行管控。

但對耗材的管控，并不是完全不使用。“有些病種做一個虧一個，但這類手術也必須做。”

比如，在神經外科開展的腦動脈瘤術，每臺這類手術都需要使用支架。按DRG付費后，每臺手術的耗材虧損就高達5萬。在神經外科，這類支架耗材一年總用量最多50個，要虧250萬。

但是，這個手術并沒有在浙大二院被叫停。更重要的原因是，腦動脈瘤術屬于難度高的手術，RW值高的病組，在DRG的支付方式下，這類手術在省級醫院里會帶來超值的體現。

一個病組的RW值越高，疾病嚴重程度、診療難度和資源消耗程度就越高，占DRG的權重相對更重。在浙大二院，RW值高的病種集中在神經外科、胸外科、心內科、骨科、大腸外科等科室。

林敏做過一個統計，2020年，RW值在2-3和3以上區間的高難度病組，占全院病例總數的21.15%，這類病例貢獻了全院結余的84%。

“這正是DRG付費的引導方向。”林敏告訴八點健聞，在DRG支付制度下，患者數量的增加并不一定會增加結余，只有國家和社會所需要的高質量病例才會給醫院帶來超值體現。“尤其在省級醫院里，要挑選出具有潛力和競爭力的病組，著重發展。”

換句話說，把RW值低的患者送回到下級醫院，把治療難度大的患者收進來，代表技術難度和收疑難重癥能力的CMI值才能提高。“DRG也鼓勵高難度的手術，在醫院CMI值排前10的病種中，患者所花費的治療費用，普遍低于杭州地區的平均水平。”林敏說，例如在醫院做一次肺癌手術，比杭州地區的平均價便宜15000元。

在開頭提及的胸外科副主任范軍強團隊去年近1700臺手術里，接近一半都與早期肺癌相關。其不僅屬于三四級手術，可以拉高CMI值，而且每做一例就可以結余15000元。

反之，需要管控的是劣勢學科的超支病組，這些病種往往是更適合下級醫院做的簡單手術。

“現在同病同價，小手術要讓患者到普通醫院去做，在省級醫院開不僅占用床位，而且還會虧錢。”林敏說，“比如在省級醫院做闌尾手術，跟社區醫院相比，會虧得很多，很不劃算。”林敏說。

DRG作為一個杠桿，通過病組成本、RW值、CMI值等綜合因素，逐步讓省級醫院的三四級手術、高難度治療技術，在醫院里逐年增加；而普通治療、簡單手術在醫院里慢慢減少，不再虹吸下級醫院的工作量。

DRG付費改革后，浙大二院CMI值從1.29提升至1.49，四級手術占比從28.1%上升至31%，高技術難度病例數明顯增長——床位雖然是有限的，但每個床位上產生的醫療價值已在悄然發生改變，“肌肉型”的省級醫院正在養成。

“轉速爆表”的日間手術中心

提高了質量，還要提高效率。浙大二院提高床位的利用價值后，想繼續增肌，還要提高床位的周轉率。

浙大二院以外科為主，病種結構本就利于高周轉。早在2010年，醫院便打破科室利益壁壘，建立全院統一的床位協調中心，“借床”周轉。日間病房、日間放化療也逐步啟動。

DRG改革后，醫院則再次上緊發條，加速所有的環節。

在浙大二院，患者入院前就完成檢查檢驗，等待手術的時間從兩個星期，已經提速至4~5天。患者能入院當天手術，快速康復，提早出院。

越來越多的科室開始使用日間手術室。

范軍強告訴八點健聞，胸外科一共90張床位，醫院反對加床，只能利用日間手術室加快周轉，一天連續做十幾臺甚至二十臺手術已經是常態。

閑置的手術室幾乎找不到了，臺次被安排得更滿，前一臺手術剛結束，下一臺手術就接上。有時候一間手術室從早晨8點一直運轉到深夜12點、甚至凌晨1～2點。

日間手術不止包含了相對簡單輕巧的外科手術，例如經導管主動脈瓣置換術（TAVA）、肺癌根治術、髖關節置換術、甲狀腺手術和乳腺癌手術等高難度手術也擠進了日間手術的范疇，盡可能讓患者24/48小時內出院。

速度能提上來，很大程度上是微創的功勞。它操作快、創口小，愈合時間短，CMI值也更高。2020年，醫院的微創手術占比一口氣提高了63%。

范軍強所在的胸外科，年手術量4千例，微創手術占比高達90%。此前動輒4~5個小時的開胸手術，現在改用達芬奇機器人、3D胸腔鏡、熒光胸腔鏡等設備做微創手術，能夠盡可能把手術時間壓縮進一個半小時，甚至更短。

臨床醫生卡著時間點，走一套極簡的流程。林敏解釋，醫生先按照單位時間檔來做，例如0~6個小時，如果滿足不了再延長到6~12小時，甚至12~18小時。有些老年患者基礎疾病多，伴隨并發癥，時間拖久一些也沒關系。

倍受DRG控費沖擊的內科，也想提速來扭轉局面。

林敏介紹，腫瘤內科利用信息化手段，簡化流程，讓患者節約開銷、快速周轉，醫生的效率就要提高——提前做好術前準備和放化療計劃，通知患者入院，做治療，寫病史，結算結算，患者出院。

團隊之間的高度配合，逐漸跑出了一套“轉速爆表”的流程。

從早晨六點開始，腫瘤放療科的治療設備，就一刻不停地運轉，直到到凌晨三四點，醫務人員三班倒。患者也高興，免去了排隊等待的時間，住院時間大幅縮短，治療費用也節約了不少。

經過一年的改革，浙大二院收治患者例數增長21%，平均住院日下降至5天內，費用消耗指數降低22.76%。

這場“3000張床贏5000張”的院內實驗，也帶著全院的日間手術量穩居全省第一，連續兩年在公立醫院績效“國考”排名中，穩居全國前十。

27個人的醫保辦

一套信息化的DRG系統，在醫院中快速跑通，工作量不小。

不論是優勢病種的分析與選擇、藥品耗材的管控，還是DRG最基礎的病案首頁填寫與上傳，都涉及到復雜、海量的數據計算。

浙大二院DRG做得好，醫保辦人手多也是重要的原因之一，這讓不少醫院欣羨不已。

27人的團隊，9個人盯臨床數據，9個人盯醫保局反饋，其余9人負責基礎數據工作。

不少醫院剛開始做DRG時一頭霧水，不清楚臨床操作，醫保部門和臨床醫生之間的溝通不暢；醫保、病案、質控、財務數據也沒打通。

林敏的團隊用了近2年的時間，在院內編織出一張靈敏、密實的“網絡”。

2020年3月，林敏接下DRG改革牽頭任務之初，醫保局要求醫院在1個月內把歷史三年的35萬份病例進行分組編碼的整理和反饋，通過近三輪的病例數據反饋，醫院DRG病組數從940組提高至951組。

當時，消化內科大概有近2萬份病例，科里兩位醫生看不完，醫保辦派2位工作人員去支援；神經外科組織了20多人整理數據；泌尿科主任則在下班后帶著所有醫生來到醫保辦，從下午5點整理分析到晚上12點。所有的病案都要重新整理。

反復比對數據、臨床與醫保辦之間多方位溝通，醫保辦經常晚上十一二點都亮著燈。

DRGs執行的幾個月后，經過臨床和管理部門的共同努力，浙大二院全院出院病例的DRG入組率已達到99.9%以上，每月反饋率從3-4%下降到0.12%，同時反饋有效率從最初的30%提高到90%以上。到現在，浙二醫保辦27人的團隊，每個月可以處理2萬份病例，臨床的一舉一動，也能夠快速被中樞系統捕捉到。

醫生填了主診斷和手術，就能在系統中看到該病例落入哪個病組，地區的平均費用、病種點數、費用構成也一目了然。

按社會平均成本計算的規則，DRG會變成一道閥門，哪家醫院費用構成做得好，醫院的“增肌塑形”就做得好，過程中，也需要林敏這樣的教練。

在浙大二院，現在臨床科室也愿意跟林敏的團隊打交道，“醫保辦來修正一趟，科里能挽回不少損失。”醫院的一位醫生稱。

DRGs推行過程中，不少人稱DRG改革是醫院里的一把手工程，必須由院長親自帶跑；也有醫院為了管住臨床，讓醫務科主導控費。與臨床科室平行的醫保辦，人少、話語權弱。

但浙大二院對醫保辦給錢、給人、給支持，讓醫保辦成為一個具有協調能力的、四通八達的科室，成了“肌肉型醫院”的健身教練。

DRG所不能的

任何一項改革，都不可能解決所有的問題。DRG付費在全國醫院的推行中，自然也有所不能的。

即使是目前已涵蓋998組病種的浙大二院，但對一些科室而言，病種劃分太粗，也同樣帶來一定程度的虧損。

浙大二院燒傷科主任韓春茂，就正在為這事發愁。DRG剛在醫院實行一年，燒傷科虧損就達到400萬。

韓春茂解釋，燒傷科的病組劃分，除了年齡、并發癥、合并癥等情況，和其他學科的規則一致，即通過病人的嚴重程度——燒傷面積和深度來劃分病組。

但燒傷科的病種特殊性在于，隨著燒傷面積或深度增加，患者的費用并非呈比例增長，而是幾何級地增長，“往往一下子飆升到幾百萬”。比如，燒傷面積90%甚至100%的患者，需要做幾十次植皮手術，住院長達半年甚至更久，費用之高可想而知。

“因此，嚴重燒傷病人治一個，虧一個,但不管如何，總是病人的生命高于一切，還是得搶救。”韓春茂多次向醫保局反饋，他去年年底再次提議，希望把能增加燒傷面積達到50%、80%的病組，結合臨床的實際情況進行優化。

對眼科醫生而言，目前DRG的計算方法讓他們頭痛的是“暫時無法涵蓋復雜病種，也無法覆蓋幾種合并疾病的病組”。比如，眼科的白內障手術很簡單，但是如果患者并發青光眼、視網膜脫落等疾病，需同時進行聯合手術的，其風險和復雜程度會遠高于普通病種。

“盡管醫院也有一些措施，但依然無法彌補復雜疾病的勞動和醫療成本。”一名眼科醫生告訴八點健聞。

在八點健聞調研一些省份的實踐DRGs過程中，有部分臨床醫生曾向八點健聞表達了在臨床上遇到的困境。“過去，MDT（多學科合作）的手術，現在因為按病種付費，會分開兩次手術。”

過去，一個患者假如有兩處疾病，能夠一次手術中解決，主刀醫生往往會邀請其他科室的醫生，一起手術。“一次手術是順路的，不增加患者風險，患者也只需要麻醉一次。”該醫生稱，但目前DRG分組較粗，單一病種組合起來就虧錢了，如果是跨科室的手術，只能按單病種收費，應該分到哪個科室？“所以現在不同科室醫生之間的手術合作，比以前少了很多。”

對此，有醫保專家和醫院管理者認為，目前在臨床上，分解聯合手術的情況確實存在，這是DRG現階段的缺陷，可能會限制醫院的一站式手術。

史晨瑾｜撰稿

李琳｜編輯

本文首發于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）
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