2020醫保談判在即，藥企如何做好戰略變革？

來源：藥智網|曜

據最新消息，11月27日，國家醫保局接收企業報送的談判資料截止，2020年醫保目錄調整談判一觸即發，醫保談判藥品目錄出爐時間或將有所推遲，預計12月中上旬才能出結果。醫保年年評，年年有何不同？

2017年：需求旺盛，積攢七年的能量，蓄勢待發

史上關注度最高，需求最旺的醫保目錄調整，莫過于2017年。距上一版醫保目錄調整整整等了七年，期間諸多創新藥在等待中錯過了黃金成長期，等醫保評估時已經成為昨日黃花。

例如輝瑞多達一（氨氯地平阿托伐他汀鈣片），早早上市卻無緣醫保，多個產品經理蹉跎了歲月，一直在自費推廣中掙扎，至始至終未能超越“父母”，立普妥與絡活喜已經年過百億，她卻一直在1-2億徘徊，在“父母”的陰影下討生活。

2019年：摸索中創新前行

在2017版基礎上，全國性調整具備一定經驗。除了常規流程外，地方不再增補；地方目錄與全國目錄并軌；全國醫保目錄動態調整；增加醫保談判準入路徑成為創新點。

2020年：先進制度下的醫保評審

《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》正式發布后，預示醫保評審制度化，促進醫保評審水平進一步提升，建立明確、科學、清晰的評審機制，同時也具有一定創新。

這也逐步體現中國醫保優勢，與歐美發達國家接軌，且更具有制度性優勢。

中外差異，藥企將面臨怎樣的醫保應對戰略挑戰？

世界衛生組織2010年公布的數據顯示，美國人均壽命為78.2歲，德國為79.4歲，英國則是80.5歲。與此同時，這三個國家公共醫療支出與私人醫療開支的總和占其國內生產總值的比例（根據OECD的2009年數據）則是美國17.4%，德國11.6%0，英國9.8%[1]。

由此可見，英國的全民免費醫療制度不僅總成本遠小于美國和德國，且效果也更為顯著。

英國主要依賴于國家醫療服務體系（NHS）的健全。其優勢鮮明：

一是高水平的全科醫生群體[2]

英國全科醫生培訓是基礎，需要通過8年學習并通過考評，最終只有50%醫生進入專科領域。

二是層次明晰、執行嚴格的分級診療服務體系[2]

英國分級診療分為普通門診、急診及住院兩類，患者必須在所屬社區首診，獲得轉診推薦后才能進入專科醫生診療，才能享受NHS提供的免費醫療服務。

三是良好的醫患關系[2]

社區醫生擔任首診，對患者的疾病信息了如指掌，除了就診之外，還能提供健康管理，因此，患者對醫生信賴度增加。這一點在中國很難達到。

四是強大的健康管理信息系統[2]

NHS信息全國一體化系統，患者就診信息接診醫生一目了然，由NHS統一撥付預算，同時對患者就診進行預算管理。

但不盡人意之處屢屢可見，全科醫生經常拒絕患者，理由是預約已滿，或者直接轉診至上級醫療機構。排隊候診是家常便飯，矛盾尤其在手術治療，平均4個半月，甚至更久。具有優越性的NHS系統患者滿意與就診矛盾突出。

11月19日下午，國家醫保局召開“十四五”全民醫療保障規劃編制專家座談會，專家從提升全民參保質量、建設多層次醫療保障體系、維護醫保基金安全可持續、促進醫保籌資待遇公平、發揮醫保基金戰略性購買作用、促進分級診療等方面積極獻言獻策，為編制“十四五”全民醫療保障規劃和推進醫療保障高質量發展貢獻智慧力量[3]。

從專家對“十四五”全民醫療保障規劃建議中可以看出，全民參保，醫保基金安全可持續運轉，戰略性購買以及分級診療可以從NHS體系中看到端倪。

既然“十四五”全民醫療保障規劃將繼續鞏固醫療保障改革成果，為此醫藥企業將面臨怎樣的醫保應對戰略挑戰？

保證政策紅利，做好三方面戰略規劃

應對國家醫療保障規劃改革將會成為企業戰略長期存在，企業該繼續強化政府事務部門的職責，促進政策部門參與企業戰略規劃，突出政策部門對企業戰略的保駕護航作用，在準入層面，做好兩個方面工作，一是政策前瞻性研究與預測，這是企業政府事務部門的基本工作；二是組織機構改革，從垂直的職能部門，向屬地化過渡，保證政策落地過程中企業可充分享受政策紅利。

藥企需要從以下三個方面進行戰略規劃：

1.醫保基金可持續安全運行

醫保基金可持續運行就是醫保基金夠不夠用，可用多久的問題。

從2019年醫保結余的數據看，雖然已經進行醫保支付改革，但是效果并不明顯，醫保基金并未呈現顯著上漲。

可能與疫情“黑天鵝”事件相關，但是從結果上看，更激進的醫保基金運維手段即將啟動，如2020年醫保目錄議價準入就是措施之一。

2020年醫保與以往不同，進入醫保目錄都存在降價風險，故品種進入國家醫保目錄將不能100%視為機會，亦可能成為一種威脅，醫保目錄執行將面臨銷量大幅下滑。背后玄機就是一個速度問題，是需要多久可以覆蓋足夠多醫院及患者，以彌補降價損失的銷售額。

2.醫保基金的戰略性購買

歐洲各國實施醫保基金的戰略性購買頗有經驗，增加生物仿制藥用以改善TOP10藥物使用量，尤其是實施全民醫療保障的國家英國表現突出，在2017-2018年度，NHS通過使用生物仿制藥取代原研藥獲得了超過2億英鎊的費用節省，到2021年設定每年節省3億英鎊的目標[4]。

國家組織集采集采從4+7試點25個品種，到2020年第三次集采公布55個品種，有咨詢公司預測未來三年內集采仿制藥將達到400個左右。

而三次集采目錄公布基本上降價都在64%以上，平均降價最高74%出現在第二批集中采購目錄，低價值的仿制藥按照30%-40%價格售賣將成為共識。

企業在首仿、次仿藥定價環節就需要考慮集采因素，同時依托戰略團隊對集采品種進行預估，以延緩仿制藥上市流入集采的命運。

3.醫保與分級診療對接

目前國內分級診療還在實施中，并未向集采“一刀切”，快速推進，而是采取相對溫和的路徑，從醫院層面考核機制入手。

《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》第六點提出，要完善保障政策。建立醫聯體績效考核制度，將三級醫院醫療資源下沉、對基層醫療衛生機構幫扶以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等納入考核指標，引導各級各類醫療機構落實功能定位。

時代在變，變得更好了，獲益者則一直在歌頌，而利益既得者卻哀嘆沒有未來。這個時代永遠歌頌與時俱進創造者，而非坐享其成者。

藥企政府事務部門已經不再是一個職能部門，而成為戰略部門、業務部門。而大外企均有專門團隊研究政策分析，預測政策走向，而參與到BD、研發新藥上市環節，在市場準入環節，將準入目標與績效掛鉤，這無疑不再順應改革。

為什么MNC能成為百年企業，不是因為其有創新藥，而是其創新、及快速應變的基因。國企高管們，動起來吧！

參考文獻：

[1]朱庭萱.古巴、英國醫療保險制度對中國的借鑒意義[J].現代交際,2020(01):235-236.

[2]龐世之,王懷之.英國NHS實現全民健康覆蓋之思[N].中國銀行保險報,2020-01-06(002).

[3]國家醫療保障局.國家醫保局召開“十四五”全民醫療保障規劃編制專家座談會.https://mp.weixin.qq.com/s/TzmQJNnN-oDqeHy6RNfrnw,2020-11-09

[4]樹熊.費用節省立竿見影英國NHS計劃解讀[N].醫藥經濟報,2019-11-25(002).

責任編輯：三七

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