案例回放：

患兒，女，4 歲。因飲食不當引起上腹部不適，非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物。在當?shù)匦l(wèi)生室肌注胃復安（甲氧氯普氨）10 mg，共 2 次；并給予胃復安 5 mg 口服，共 2 次。

2 h 后患兒出現(xiàn)全身抽搐，雙眼上翻，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)約 6 min，抽搐間隔時間不定，以后每次抽搐時間逐漸延長，間隔時間逐漸縮短，并出現(xiàn)昏迷。

考慮為甲氧氯普胺中毒所致。給予吸氧、肌注 654-2（山莨菪堿）2 mg，20% 甘露醇和 50% 葡萄糖交替靜脈注射，并給鎮(zhèn)靜劑等治療。最終搶救無效而死亡。

臨床中，遇到惡心、嘔吐、以及各種腹部不適等癥狀時，胃復安肯定是你首先想到的藥物之一。在實際使用時，查過了說明書，患者卻出現(xiàn)了嚴重不良反應，讓我們來仔細看看「坑」在哪里...

死因分析

1、甲氧氯普胺劑量過大

2010 年《中國藥典-臨床用藥須知》關于甲氧氯普胺的兒童用法與用量為：口服、肌內注射、靜脈注射，一日 0.2～0.3 mg/kg，分 2～3 次給予。

該案例報道中缺少患兒體重。根據 2～12 歲兒童體重估算公式（體重 = 年齡×2＋8 kg）計算，4 歲患兒的體重約 16 kg，每日總劑量不宜超過 4.8 mg。

該患兒應用甲氧氯普胺明顯過量，2 h 內連續(xù)給藥達 30 mg，是中國藥典規(guī)定劑量的 6.25 倍。

2、搶救藥品選擇不當

該患兒死亡的原因，既與甲氧氯普胺的用藥劑量過大有關，也與甲氧氯普胺中毒后搶救藥品的選擇不當有關。

甲氧氯普胺是一種多巴胺受體拮抗劑。大劑量或長期應用，因阻斷多巴胺受體，導致乙酰膽堿受體相對亢進，而導致錐體外系癥狀（尤其是兒童和年輕人），嚴重者可致死亡。

甲氧氯普胺用藥過量時，應使用抗膽堿藥（如鹽酸苯海索）或抗組胺藥（如苯海拉明）治療。654-2（山莨菪堿）不易通過血-腦脊液屏障，不宜用于甲氧氯普胺用藥過量的搶救。

說明書挖坑

藥品說明書中有關兒童的用法用量：

甲氧氯普胺口服：5～14 歲，每次用 2.5～5 mg，每日 3 次。即每日總劑量 7.5～15 mg，最小日劑量為 7.5 mg，最大日劑量為 15 mg。

按《中國藥典-臨床用藥須知》規(guī)定的兒童最大日劑量（0.3 mg/kg）計算，甲氧氯普胺藥品說明書所推薦的最小日劑量 7.5 mg，僅適用于體重超過 25 kg 以上的 5～14 歲的兒童。

細數(shù)臨床上令人后怕的藥物不良反應

丁香園站友 @belb李勇：

查房發(fā)現(xiàn)肺癌晚期病人昏迷不醒，但生命體征平穩(wěn)，叫來上級醫(yī)生，囑注射納洛酮，病人眼睛秒開，神奇的醒了。

原來是用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥積蓄過量，用納洛酮對抗后神志轉清。

丁香園站友 @知易社漫畫過醫(yī)考：

我遇到過，在呼吸科的一個患者，不停咳嗽，總是找不到原因，很多檢查都做了！主任和我們都都郁悶，為啥咳嗽呢？有一天（這個病人是我管的），我看書看到高血壓，藥物 ACEI 會引起干咳，他否認有高血壓病史，（他有商業(yè)保險隱瞞了高血壓病史），我看他抽屜有卡托普利，哈哈，找到原因了！后來給他換了高血壓藥物，咳嗽就好了。

丁香園站友 @chishia：

醫(yī)院一同事反復一側踝關節(jié)水腫，多方就診治療無效，后就診帝都某醫(yī)院，據說是某老教授詢問過病史后問了句吃的什么降壓藥，答曰：依那普利。教授斷定：依那普利導致的血管神經性水腫！果然，停用依那普利后，水腫消失。跟同事閑聊起這事，感慨曰：雖知道依那普利不良反應中有神經性水腫一說，但真是未能診斷出來，跟教授的差距果然不只在技術上……

丁香園站友 @ly879752577：

卡馬西平的復視、頭暈

卡馬西平的低鈉血癥

甲硝唑的腦病

丙戊酸鈉的胰腺炎

胃復安的錐體外系反應

氯硝西泮的猝倒發(fā)作

藥品可以救人，也可以「害」人。情況越緊急，安全用藥越重要。WHO 曾宣布：全球有 1/3 的人不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥。

相信在醫(yī)生身邊，因不合理用藥而惹上糾紛的案例也不在少數(shù)。

還有什么辦法可以保障「合理用藥」呢？

合理用藥 = 藥品說明書？NO!

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但是只有說明書，就夠嗎？

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超說明書用藥，有風險嗎？

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