4月23日，海南省醫療保障局曝光臺發布了2021年第二期曝光典型案件。此次被通報的違規使用醫保資金案例中，大型三甲醫院海南省人民醫院嚴重違規使用的醫保資金高達5399.90萬元。

作者｜蕭秦

來源｜看醫界（ID：vistamed）

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大三甲醫院醫保違規近5400萬

4月23日，海南省醫療保障局曝光臺發布了2021年第二期曝光典型案件。此次被通報的違規使用醫保資金案例中，單家醫院涉及的醫保違規金額可能創出了歷史新高。

2019年12月，國家醫療保障局飛行檢查組對海南省人民醫院組織開展了“飛行檢查”，檢查結果移交海南省醫療保障局進行復核處理。

經復核，該院存在虛計多計醫用耗材費用，過度檢查、重復收取醫療服務項目費用、串換醫療服務項目收費、超醫保支付范圍用藥等嚴重違規使用醫保資金行為。

據悉，該院違規使用的醫保資金高達5399.90萬元，目前已全部追回。

對于這起違規行為，海南省醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》、《海南省定點醫療機構協議管理》等規定，對該院進行了處理，除了追回該院違規使用的醫保資金外，還對該醫院院長、分管醫保工作副院長及科室負責人進行約談，責成該院對違規問題進行全面整改。同時，還將該院違規問題情況通報給省醫保服務中心處理。

據醫院官網介紹，海南省人民醫院又名海南醫學院附屬海南醫院，為三甲醫院。該院始建于1885年，目前醫院有編制床位2500張，開放床位達到3000張以上，并有在職職工4509人，其中高級職稱829人。

多家三甲醫院醫保違規

實際上，本次海南省通報的5起違規使用醫保資金的案例，除了海南省人民醫院之外，還有兩家三甲醫院被通報，分別為海南省中醫院、三亞中心醫院，涉及的醫保違規金額分別為1000萬元、744.59萬元，均已被追回。

據《看醫界》了解，隨著國家醫保局成立后，醫保監管越來越強勢，在各地陸續公布的打擊欺詐騙取醫保行為專項檢查結果中，近兩年涉事的醫院公立、民營均有，而三甲醫院也頻繁成為被查處的對象。

此前，業界最熟知的醫保違規金額最高的涉事醫院，是中南大學湘雅二醫院。2019年6月，國家醫療保障飛行檢查組在對中南大學湘雅二醫院開展了飛行檢查中發現，該院存在虛記多記手術縫線等耗材費用、過度檢查、過度醫療等嚴重違規使用醫保基金行為。

當時的處理結果為追回全部違規醫保基金并處罰金共計3359.26萬元，同時中南大學湘雅二醫院已深入開展自查整改工作，并對4名院級領導及違規科室的15名中層干部給予了通報、黨內警告、行政警告、批評教育、扣罰績效獎金等處理。

2020年12月，四川省巴中市醫療保障局發布的《巴中市定點醫療機構醫保違規典型案例》通報的42家違規名單中，三甲醫院巴中市中心醫院違規金額高達330多萬元，違約金近67萬元。

醫保飛檢來了！醫院將迎督查風暴

據《看醫界》了解，自2018年9月起，國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，組織開展飛行檢查，加大對騙保的打擊力度。

可以說，與之前對公立醫院，尤其是大三甲醫院醫保違規處罰點到為止不同的是，近年來對于大醫院的監督力度明顯加大。

為何醫保嚴查將延伸至公立二三級醫院？據四川瀘州一位民營醫院院長透露，當地醫保局總結的一組數據顯示，民營醫院只占據醫保份額的20%多，公立醫院占了70%多，而這70%多中，當地幾家大型醫院就占了近50%，

而據《看醫界》了解，2020年7月，國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見（國辦發〔2020〕20號）印發。意見指出，要建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。

飛行檢查，簡稱飛檢，是跟蹤檢查的一種形式，指事先不通知被檢查部門實施的現場檢查。對于醫療機構來說，醫保飛行檢查這一途徑可謂是非常值得關注的。被通報的違規醫療機構，有不少都是在醫保飛行檢查中被查出來的。尤其是國家醫保局飛行檢查組直接空降醫院，打得違規醫院一個措手不及。

《看醫界》專欄作者、陜西省山陽縣衛健局副局長徐毓才表示，由于是在被檢查單位不知曉的情況下進行的，啟動慎重，行動快，因此可以及時掌握真實情況，做到心中有數。飛行檢查可以避免某些形式主義的東西，發現被檢查對象的實際情況。

徐毓才認為，當前，醫療保險信息化正在積極推進，醫保管理正在從管醫院到管醫生轉變，醫療管理必將越來越規范，醫療機構、醫生必須積極主動去適應去改變。醫院應該改變觀念，切實提高認識，樹立法治意識。

附：海南省醫保局2021年第二期曝光典型案例

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