最近，河北省醫(yī)療保障局通報(bào)了35例定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面排查整治典型案例。其中一例因部分醫(yī)師違規(guī)處方被醫(yī)保部門(mén)暫停門(mén)特醫(yī)保結(jié)算資格，醫(yī)院的“特病門(mén)診”醫(yī)保基金結(jié)算服務(wù)同時(shí)被停止，9名醫(yī)師的門(mén)特醫(yī)保結(jié)算資格被暫停。

作者｜徐毓才

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最近，河北省醫(yī)療保障局通報(bào)了35例定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面排查整治典型案例。其中一例因部分醫(yī)師違規(guī)處方被醫(yī)保部門(mén)暫停門(mén)特醫(yī)保結(jié)算資格，醫(yī)院的“特病門(mén)診”醫(yī)保基金結(jié)算服務(wù)同時(shí)被停止，9名醫(yī)師的門(mén)特醫(yī)保結(jié)算資格被暫停。

無(wú)獨(dú)有偶，就在幾天前，河北省醫(yī)保局待遇審核中心通報(bào)了楊某等醫(yī)師違規(guī)評(píng)審門(mén)診慢（特）病有關(guān)問(wèn)題，并給予6名醫(yī)師在醫(yī)保醫(yī)師年度考核中扣2分的處罰。

這接連兩起針對(duì)醫(yī)師醫(yī)保資格的監(jiān)管處罰案例，必須引起醫(yī)生們足夠注意。

通報(bào)案例情況

案例一：河北省醫(yī)療保障局通報(bào)廊坊市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)查，廊坊市中醫(yī)醫(yī)院存在部分醫(yī)師違規(guī)開(kāi)具“大處方”、多人多次同一時(shí)段開(kāi)具數(shù)量較多、金額基本相同的同類(lèi)藥品、門(mén)診處方中為女性患者開(kāi)具治療前列腺癌藥品等問(wèn)題。

廊坊市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，扣除廊坊市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)保基金2017176.16元；暫停廊坊市中醫(yī)醫(yī)院王某某、張某某等9名醫(yī)師的門(mén)特醫(yī)保結(jié)算資格；停止廊坊市中醫(yī)醫(yī)院“特病門(mén)診”醫(yī)保基金結(jié)算服務(wù)。其它相關(guān)問(wèn)題該市紀(jì)委、公安部門(mén)已介入調(diào)查。

案例二：河北省醫(yī)療保障局待遇審核中心關(guān)于楊某等醫(yī)師違規(guī)評(píng)審門(mén)診慢（特）病有關(guān)問(wèn)題的通報(bào)。

為進(jìn)一步規(guī)范承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審認(rèn)定行為，中心組織相關(guān)臨床專(zhuān)家通過(guò)省本級(jí)門(mén)診慢（特）病評(píng)審認(rèn)定系統(tǒng)，對(duì)8所承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審認(rèn)定通過(guò)的門(mén)診慢（特）病參保患者上傳至評(píng)審認(rèn)定系統(tǒng)的病歷資料進(jìn)行認(rèn)真復(fù)核。

經(jīng)復(fù)核：河北省某公立醫(yī)院醫(yī)師楊某為省本級(jí)高血壓病申報(bào)人編造門(mén)診病歷，某公立醫(yī)院醫(yī)師張某、陳某、盧某、楊某、崔某，在審核參保人申報(bào)門(mén)診慢（特）病時(shí)，申報(bào)人在評(píng)審認(rèn)定系統(tǒng)只上傳身份證、無(wú)任何病史資料上傳的情況下，給予了申報(bào)人評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，違反有關(guān)規(guī)定，給予楊某等6名在醫(yī)保醫(yī)師年度考核中扣2分的處罰。

醫(yī)保醫(yī)師管理越來(lái)越細(xì)

醫(yī)保醫(yī)師是在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的基礎(chǔ)上按“規(guī)定”注冊(cè)的、具有醫(yī)保病人看診資格的醫(yī)師。早在2014年，浙江省人社廳就制定了《浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理實(shí)施細(xì)則》，要求醫(yī)師要掌握并自覺(jué)執(zhí)行醫(yī)保政策，在簽訂醫(yī)保協(xié)議后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)醫(yī)師實(shí)行積分累計(jì)考核管理，全年分值12分。

2016年，全國(guó)矚目的福建醫(yī)改也下發(fā)了《關(guān)于做好全省統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)師代碼管理的通知》，決定在福建全省實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)一管理。將醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師個(gè)人。

2017年4月6日，廣西壯族自治區(qū)人社廳發(fā)布《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》，規(guī)定自2017年7月1日起，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行積分制管理，年度內(nèi)累計(jì)扣滿12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)2年，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。這也就意味著，醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)將像駕照一樣扣分，扣滿12分將被直接停職。該項(xiàng)辦法規(guī)定：

發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師有在診療時(shí)不核實(shí)患者身份，不合理用藥，拒絕為參保人員開(kāi)外配購(gòu)藥處方，門(mén)（急）診、出入院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范，就診配藥無(wú)病歷記錄或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、無(wú)法辨認(rèn)等情形之一的，每次扣2分。

查實(shí)存在不符合住院條件標(biāo)準(zhǔn)，掛床住院，分解住院，拒收、推諉參保病人住院等情形之一的，根據(jù)不同嚴(yán)重程度每次扣4分或6分。

有編造醫(yī)療文書(shū)、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，串通參保人員，將列開(kāi)藥品兌換成現(xiàn)金或物品，辦理冒名住院治療等情形之一的每次扣12分。據(jù)官方解釋?zhuān)@么做的目的在于防止醫(yī)保基金濫用。

2020年12月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)保知識(shí)醫(yī)師定期考核委員會(huì)在京成立。據(jù)“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)”官方消息，該委員會(huì)是“為更好的幫助醫(yī)師及時(shí)了解國(guó)家相關(guān)政策，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局要求，經(jīng)協(xié)會(huì)批準(zhǔn)”而成立的。

醫(yī)保知識(shí)醫(yī)師定期考核委員會(huì)成立后將作為國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)和衛(wèi)生健康行政部門(mén)與醫(yī)院、醫(yī)師之間的橋梁和紐帶，及時(shí)推進(jìn)國(guó)家最新醫(yī)保政策及衛(wèi)生健康相關(guān)政策的宣傳教育，更好地指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師臨床服務(wù)行為和醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，加強(qiáng)行業(yè)自律，提升醫(yī)保基金的使用效能，從而使醫(yī)保基金能夠惠及更多的人民群眾，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

這或?qū)⑨尫乓粋€(gè)信號(hào)：今后臨床醫(yī)師定期考核內(nèi)容中將要增加醫(yī)保知識(shí)了，也說(shuō)明遵守醫(yī)保規(guī)矩對(duì)于合格醫(yī)師是必備能力。

醫(yī)師筆頭裝上了“天眼”

2019年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)。指導(dǎo)意見(jiàn)提出的主要目標(biāo)是：到2020年，在全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。前期重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材4項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試使用。

10月，國(guó)家醫(yī)療保障局又印發(fā)了醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等10項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法和醫(yī)療保障基金結(jié)算清單進(jìn)行了“統(tǒng)一”。

11月27日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)關(guān)于貫徹執(zhí)行15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知，給出15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫徹執(zhí)行的最后期限是2021年3月底前。這15項(xiàng)信息編碼中其中就包括“醫(yī)保醫(yī)師”一項(xiàng)。

這就是說(shuō)，隨著此項(xiàng)工作落地實(shí)施，每一家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、每一個(gè)藥品、每一個(gè)器械、每一位醫(yī)生、每一個(gè)醫(yī)療行為都將打上“標(biāo)記”，都逃不過(guò)醫(yī)保監(jiān)管的“天眼”。在醫(yī)保系統(tǒng)里醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥器械，包括藥品、耗材使用等醫(yī)療服務(wù)行為將成為“裸奔”的人，這將比大家普遍異常恐懼的醫(yī)保飛檢更加透亮而嚴(yán)格，只要醫(yī)保的眼睛盯上你，你就沒(méi)有絲毫隱私可言。

而對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的大數(shù)據(jù)監(jiān)管，在2020年6月國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）也給予政策支持。

指導(dǎo)意見(jiàn)提出，醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）是人民群眾的“看病錢(qián)”、“救命錢(qián)”，針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，要不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

同時(shí)要求，完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效雙控制。

2021年5月1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》也指出：“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥”（第十五條）。

“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金”（第二十條）。

這也就是說(shuō)在醫(yī)保違規(guī)查處中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都是法律責(zé)任的主體，一旦違規(guī)，醫(yī)務(wù)人員也將必將受到法律的追責(zé)。

因此，今天談?wù)?名醫(yī)師醫(yī)保資格被暫停，就想提醒所有醫(yī)生朋友們，在醫(yī)保監(jiān)管大數(shù)據(jù)的“天眼”里，你只有按照診療規(guī)范和醫(yī)保政策老老實(shí)實(shí)做事，才是可以避免違法的唯一護(hù)身符。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開(kāi)頭注明作者和來(lái)源。）