病歷填寫不規范，多家醫院被處罰。

作者｜徐毓才

來源｜看醫界（ID：vistamed）

點擊上方頭像關注“看醫界”，每天都有料！

最近，有幾家醫院因為病歷書寫、管理存在問題，被當地衛生行政部門通報，并依法被實施行政處罰，值得醫務人員及醫院管理者關注。

據悉，唐山唐誠醫院于2020年12月9日開業，唐山市衛健委通報，醫院開業以來，未按規定制定醫療質量管理制度（處方點評制度）和未實施醫療質量管理制度（藥事管理制度）；未按國務院衛生行政部門規定填寫病歷，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第十條第一款、第十五條第一款的規定。

依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第一款第一項、第四十七條第一款第四項等規定，醫院被予以警告并被行政處罰了人民幣3萬元整。

另一起被唐山市衛健委通報的案例是遵化市人民醫院，醫院存在未按規定填寫保管病歷資料；未按規定實施醫療質量安全管理制度中手術安全核查制度，違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項、第一項等規定，決定予以警告并處罰款人民幣5萬元整的行政處罰。

據該院官網信息顯示，遵化市人民醫院始建于1949年6月，是一所集“醫療、教學、科研及預防、康復、保健、急救”于一體的三級醫院，華北理工大學直屬附屬醫院，華北理工大學遵化臨床醫學院。

除了唐山，青島近期也通報了一起病歷書寫與管理的違規案例。據信網報道，蓮池婦嬰醫院在對患者母女病歷中的產科每日評估護理記錄中，部分護理人員未手寫簽名，未按規定填寫、保管病歷資料，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項的規定，被青島市城陽區衛生健康局處以警告并處罰款1萬元。

病歷書寫與管理到底有多重要？

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據和醫療保險的支付憑證，還是國家的寶貴財富。病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。在北京協和醫院，病歷被稱為協和“三寶”之一。

（協和病案庫，圖片來源：檔案春秋）

然而在臨床醫療過程中，總有一些醫務人員和醫療機構并不重視病歷的書寫與管理，以至于在醫療糾紛或訴訟案件中不得不承擔敗訴風險。據中國法院網，某區人民法院對2010年至2013年8月以來審結的61起醫療糾紛案件進行了調查分析，所結案件中當事人對病歷存在異議的46件，占75%；因病歷存在問題而推定院方有責任的7件，占11%。

不規范填寫病歷違反哪條法規？

上述3個案例的共同點都是不規范填寫病歷，都違反了《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第一款第四項等相關條款。那么這一條款具體是怎么規定的？

《醫療糾紛預防和處理條例》是我國目前預防和妥善處理醫療糾紛的專門性行政法規，經2018年6月20日國務院第13次常務會議通過，2018年7月31日總理李克強簽批并以國務院第701號令發布，自2018年10月1日起施行。

《條例》共五章56條，包括總則、醫療糾紛預防、醫療糾紛處理、法律責任和附則。條例第四十七條規定，醫療機構及其醫務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。其中羅列的9種情形是：

（一）未按規定制定和實施醫療質量安全管理制度；

（二）未按規定告知患者病情、醫療措施、醫療風險、替代醫療方案等；

（三）開展具有較高醫療風險的診療活動，未提前預備應對方案防范突發風險；

（四）未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；

（六）未建立投訴接待制度、設置統一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；

（七）未按規定封存、保管、啟封病歷資料和現場實物；

（八）未按規定向衛生主管部門報告重大醫療糾紛；

（九）其他未履行本條例規定義務的情形。

本條總共只有一款，那么第4項就是“未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷”。

至于“填寫、保管病歷資料和補記搶救病歷”的規定具體是什么，《條例》第十五條指出，醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

而國務院衛生主管部門對“填寫并妥善保管病歷資料”的規定具體就是2010年原衛生部印發的《病歷書寫基本規范》和2013年原國家衛計委、國家中醫藥管理局印發的《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》。

多個法條都對病歷規范有要求

醫務人員需警惕！

不規范填寫病歷或保管病歷，不但要受衛生行政法規的處罰，還要接受醫保基金監管條例的處罰。一旦因此造成無法自證清白的醫療損害，還要依法承擔法律責任。

2021年5月1日起實施《醫療保障基金使用監督管理條例》第十六條規定，定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。

第十五條規定，定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

第二十條規定，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

綜合起來看這三條規定，可以得出：病歷等醫療文書，既是證明醫療服務真實性的“憑證”和“依據”，也是醫保支付的“憑證”和“依據”，同時也是醫保監督檢查判定醫療服務有無“違規”的“憑證”和“依據”，如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫療服務作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

而自2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。這就是說醫療侵權損害適應過錯責任原則，即：患者有損害，醫療服務有過錯就有可能要擔責，反之，沒有過錯可以不擔責。但怎么證明自己沒有過錯？病歷等醫療文書就是非常重要的書證。

該法第一千二百二十二條規定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。該條明確告訴我們：在可以直接推定醫療機構有過錯的三項法條中，有兩條涉及病歷的填寫與管理。由此可見，病歷對于醫療機構和醫務人員多么重要！

基于此，筆者這里特別提醒各位醫生朋友及醫院管理者：病歷是證明你沒有做錯的重要證據，因此必須做到既要寫好也要管好。（本文為《看醫界》發布，轉載須經授權，并在文章開頭注明作者和來源。）