病歷填寫不規(guī)范，多家醫(yī)院被處罰。

作者｜徐毓才

來源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

點擊上方頭像關注“看醫(yī)界”，每天都有料！

最近，有幾家醫(yī)院因為病歷書寫、管理存在問題，被當?shù)匦l(wèi)生行政部門通報，并依法被實施行政處罰，值得醫(yī)務人員及醫(yī)院管理者關注。

據(jù)悉，唐山唐誠醫(yī)院于2020年12月9日開業(yè)，唐山市衛(wèi)健委通報，醫(yī)院開業(yè)以來，未按規(guī)定制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度（處方點評制度）和未實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度（藥事管理制度）；未按國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫病歷，違反了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十條第一款、第十五條第一款的規(guī)定。

依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第一款第一項、第四十七條第一款第四項等規(guī)定，醫(yī)院被予以警告并被行政處罰了人民幣3萬元整。

另一起被唐山市衛(wèi)健委通報的案例是遵化市人民醫(yī)院，醫(yī)院存在未按規(guī)定填寫保管病歷資料；未按規(guī)定實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度中手術安全核查制度，違反了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項、第一項等規(guī)定，決定予以警告并處罰款人民幣5萬元整的行政處罰。

據(jù)該院官網(wǎng)信息顯示，遵化市人民醫(yī)院始建于1949年6月，是一所集“醫(yī)療、教學、科研及預防、康復、保健、急救”于一體的三級醫(yī)院，華北理工大學直屬附屬醫(yī)院，華北理工大學遵化臨床醫(yī)學院。

除了唐山，青島近期也通報了一起病歷書寫與管理的違規(guī)案例。據(jù)信網(wǎng)報道，蓮池婦嬰醫(yī)院在對患者母女病歷中的產(chǎn)科每日評估護理記錄中，部分護理人員未手寫簽名，未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項的規(guī)定，被青島市城陽區(qū)衛(wèi)生健康局處以警告并處罰款1萬元。

病歷書寫與管理到底有多重要？

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)和醫(yī)療保險的支付憑證，還是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。在北京協(xié)和醫(yī)院，病歷被稱為協(xié)和“三寶”之一。

（協(xié)和病案庫，圖片來源：檔案春秋）

然而在臨床醫(yī)療過程中，總有一些醫(yī)務人員和醫(yī)療機構并不重視病歷的書寫與管理，以至于在醫(yī)療糾紛或訴訟案件中不得不承擔敗訴風險。據(jù)中國法院網(wǎng)，某區(qū)人民法院對2010年至2013年8月以來審結的61起醫(yī)療糾紛案件進行了調(diào)查分析，所結案件中當事人對病歷存在異議的46件，占75%；因病歷存在問題而推定院方有責任的7件，占11%。

不規(guī)范填寫病歷違反哪條法規(guī)？

上述3個案例的共同點都是不規(guī)范填寫病歷，都違反了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第一款第四項等相關條款。那么這一條款具體是怎么規(guī)定的？

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》是我國目前預防和妥善處理醫(yī)療糾紛的專門性行政法規(guī)，經(jīng)2018年6月20日國務院第13次常務會議通過，2018年7月31日總理李克強簽批并以國務院第701號令發(fā)布，自2018年10月1日起施行。

《條例》共五章56條，包括總則、醫(yī)療糾紛預防、醫(yī)療糾紛處理、法律責任和附則。條例第四十七條規(guī)定，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。其中羅列的9種情形是：

（一）未按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；

（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等；

（三）開展具有較高醫(yī)療風險的診療活動，未提前預備應對方案防范突發(fā)風險；

（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；

（六）未建立投訴接待制度、設置統(tǒng)一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；

（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；

（八）未按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報告重大醫(yī)療糾紛；

（九）其他未履行本條例規(guī)定義務的情形。

本條總共只有一款，那么第4項就是“未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷”。

至于“填寫、保管病歷資料和補記搶救病歷”的規(guī)定具體是什么，《條例》第十五條指出，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

而國務院衛(wèi)生主管部門對“填寫并妥善保管病歷資料”的規(guī)定具體就是2010年原衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和2013年原國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》。

多個法條都對病歷規(guī)范有要求

醫(yī)務人員需警惕！

不規(guī)范填寫病歷或保管病歷，不但要受衛(wèi)生行政法規(guī)的處罰，還要接受醫(yī)保基金監(jiān)管條例的處罰。一旦因此造成無法自證清白的醫(yī)療損害，還要依法承擔法律責任。

2021年5月1日起實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十六條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。

第十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

第二十條規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

綜合起來看這三條規(guī)定，可以得出：病歷等醫(yī)療文書，既是證明醫(yī)療服務真實性的“憑證”和“依據(jù)”，也是醫(yī)保支付的“憑證”和“依據(jù)”，同時也是醫(yī)保監(jiān)督檢查判定醫(yī)療服務有無“違規(guī)”的“憑證”和“依據(jù)”，如果病歷資料記錄存在問題，有可能被認為醫(yī)療服務作假，可能要承擔醫(yī)保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

而自2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》第一千二百一十八條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。這就是說醫(yī)療侵權損害適應過錯責任原則，即：患者有損害，醫(yī)療服務有過錯就有可能要擔責，反之，沒有過錯可以不擔責。但怎么證明自己沒有過錯？病歷等醫(yī)療文書就是非常重要的書證。

該法第一千二百二十二條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。該條明確告訴我們：在可以直接推定醫(yī)療機構有過錯的三項法條中，有兩條涉及病歷的填寫與管理。由此可見，病歷對于醫(yī)療機構和醫(yī)務人員多么重要！

基于此，筆者這里特別提醒各位醫(yī)生朋友及醫(yī)院管理者：病歷是證明你沒有做錯的重要證據(jù)，因此必須做到既要寫好也要管好。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉載須經(jīng)授權，并在文章開頭注明作者和來源。）